黃樂(lè)生，劉金豐，劉海龍，黃培楷，羅妮苑，劉天柱

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科，廣東 珠海　519015）

640層螺旋CT結(jié)合心臟超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈迂曲的初步分析

黃樂(lè)生，劉金豐，劉海龍，黃培楷，羅妮苑，劉天柱

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科，廣東 珠海519015）

目的：分析冠狀動(dòng)脈迂曲患者的臨床特點(diǎn)和迂曲血管分布以及左心舒張功能受損之間的關(guān)系。方法：運(yùn)用640層螺旋CT檢查出47例冠狀動(dòng)脈血管成像無(wú)明顯狹窄而有冠狀動(dòng)脈迂曲患者，并進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果：47例冠狀動(dòng)脈迂曲患者，男22例，女25例，合并高血壓有35例，共發(fā)現(xiàn)141段迂曲血管段，25例輕度，19例中度，3例重度，以前降支遠(yuǎn)段、回旋支遠(yuǎn)段、左室后支多見(jiàn)。左心室舒張功能減退者38例，E/A＜1的38例，E/A=1的7例，E/A＞1的2例。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈迂曲與高血壓有一定關(guān)系，迂曲血管主要分布于左心室心肌供血?jiǎng)用}，冠狀動(dòng)脈迂曲患者多有左室舒張功能減退，兩者共同作用導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力下降，是患者出現(xiàn)類似冠心病癥狀的重要原因。

冠狀動(dòng)脈疾?。桓哐獕?；心室功能，左；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；超聲心動(dòng)描記術(shù)

由于多排螺旋CT的不斷發(fā)展，尤其是64排螺旋CT的出現(xiàn)及應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈CT血管成像已廣泛應(yīng)用于臨床，在顯示冠狀動(dòng)脈解剖及病變與有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影有相似的功能，使冠狀動(dòng)脈CT血管成像成為冠心病早期篩查的一項(xiàng)重要的手段［1-3］。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)不少疑似冠心病心絞痛患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管成像并未檢查出明顯冠狀動(dòng)脈狹窄，反而發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在不同程度的迂曲現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟功能，尤其是左心室收縮和舒張功能的一個(gè)不可缺少的診斷工具，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文通過(guò)640層螺旋CT冠狀動(dòng)脈CT血管成像結(jié)合心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)47例冠狀動(dòng)脈走行迂曲患者進(jìn)行分析，旨在了解冠狀動(dòng)脈迂曲患者的臨床特點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1對(duì)象

選取我院2014年1—10月因有胸痛癥狀疑似冠心病而行冠狀動(dòng)脈CT血管成像中血管未見(jiàn)明顯狹窄及未見(jiàn)明顯軟硬斑塊，僅發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈走行迂曲的47例患者。其中男22例，女25例，年齡39～80歲，心率50～65次/min（圖1）。按照4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，入選血管圖像質(zhì)量均為優(yōu)良，對(duì)比劑充盈良好，血管邊界清楚。

47例患者的心臟超聲檢查在冠狀動(dòng)脈CT血管成像前后1周進(jìn)行，以此作為參照。

1.2CT檢查方法

采用東芝640層Aquilion one CT進(jìn)行檢查，檢查前測(cè)量血壓及心率，對(duì)靜息狀態(tài)下心率高于65次/min的患者，無(wú)倍他樂(lè)克禁忌癥的，檢查前1 h給予倍他樂(lè)克25～50 mg，最大劑量不超過(guò)100 mg?；颊呷⊙雠P位，無(wú)青光眼及低血壓的，舌下含服1 mg硝酸甘油，正確連接心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)心率，掃描前對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的屏氣訓(xùn)練，對(duì)不能配合良好患者使用腹壓帶。用MEDRA雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇 （350 mgI/mL）40～60 mL，流速為4.0～5.5 mL/s，繼以相同流速注射生理鹽水30 mL。掃描范圍為氣管隆突下1 cm至心臟膈面1 cm。采用Sure Start軟件智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于掃描野中央層面胸主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值280 HU或個(gè)體化手動(dòng)觸發(fā)，注入藥物14 s后開(kāi)始掃描。管電壓為120 kV，管電流為60～370 mA，機(jī)架掃描一周為0.35 s，掃描范圍12～16 cm。所有患者采用前瞻性心電門(mén)控。

1.3心臟超聲檢查

應(yīng)用西門(mén)子S2000超聲心動(dòng)設(shè)備，探頭頻率5.0 MHz，對(duì)心臟的進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，采用單平面測(cè)量法，探頭置于心尖部，獲取左心室收縮末期和舒張末期的標(biāo)準(zhǔn)圖像，測(cè)定左心室面積和長(zhǎng)軸內(nèi)徑，按照公式計(jì)算出左心射血分?jǐn)?shù)值（EF），以多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋‥）和舒張晚期血流峰值流速（A），計(jì)算E/A比值。

1.4圖像處理及分析

掃描結(jié)束后，機(jī)器自動(dòng)重建75%期相及默認(rèn)最佳期相圖像。連續(xù)觀察各個(gè)層面，如不能滿足需要，則進(jìn)入個(gè)性化重建冠狀動(dòng)脈顯示最清晰層面的重組圖像。將數(shù)據(jù)傳至Vitrea FX3.0后處理工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）重建冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)，對(duì)走行迂曲的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多角度的分析，用軟件測(cè)量各迂曲血管角度。

1.5迂曲的標(biāo)準(zhǔn)

按照文獻(xiàn)［5］上判斷迂曲的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈主支有3個(gè)及3個(gè)以上≥45°的彎曲定義為冠狀動(dòng)脈迂曲。迂曲程度分為3級(jí)［6］：輕度：冠狀動(dòng)脈有2個(gè)＞75°的彎曲，至少1個(gè)彎曲＞90°；中度：冠狀動(dòng)脈有3個(gè)＞75°的彎曲，至少1個(gè)彎曲＞90°；重度：冠狀動(dòng)脈有3個(gè)以上＞75°的彎曲，至少1個(gè)彎曲＞90°。

2　結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈迂曲患者的臨床特點(diǎn)

47例冠狀動(dòng)脈迂曲患者中男22例，女25例，性別比例無(wú)明顯差異。冠狀動(dòng)脈迂曲合并高血壓的有35例，占74.4%。

2.2冠狀動(dòng)脈迂曲的血管段

根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) （AHA）［7］冠狀動(dòng)脈的15段分段標(biāo)準(zhǔn)分段。47例冠狀動(dòng)脈迂曲患者共發(fā)現(xiàn)141段迂曲血管段（圖2，3），其中前降支遠(yuǎn)段41段，回旋支遠(yuǎn)段26段，第一鈍緣支25段，左室后支18段，后降支3段，第一對(duì)角支6段，回旋支近段3段，第2對(duì)角支5段，第3對(duì)角支3段，第2鈍緣支1段，第3鈍緣支3段，右冠中段4段，右冠遠(yuǎn)段4段。按迂曲輕中重度分級(jí)，其中25個(gè)輕度，19個(gè)中度，3個(gè)重度。

圖1　胸悶1年余，患者心率57～60次/min?！D2　VR圖像。右前斜位30°，頭側(cè)傾斜25°?！D3　右前斜位10°，頭側(cè)傾斜位30°。顯示冠狀動(dòng)脈樹(shù)前降支遠(yuǎn)段、回旋支遠(yuǎn)段及第一鈍緣支血管迂曲。　圖4　二尖瓣E峰值小于A峰值。Figure 1.　Patients with chest tightness for more than one year，heart rate 57～60 times/min.　Figure 2.　VR image（right anterior oblique 30°，head tilted 25°）.　Figure 3.　Right anterior oblique 10°，head tilted 30°display the coronary artery tree distal LAD，LCX distal segment and the first obtuse marginal branch vessels.　Figure 4.　Peak E of mitral values is less than peak A.

2.3冠狀動(dòng)脈迂曲患者的超聲心動(dòng)圖

左心室舒張功能減退者38例，冠狀動(dòng)脈迂曲患者二尖瓣E峰值、二尖瓣A峰值E/A＜1的38例（圖4），E/A=1的7例，E/A＞1的2例。左室射血分?jǐn)?shù)在60%～82%之間，無(wú)一例減低。

3　討論

冠狀動(dòng)脈CT血管成像已成為冠心病早期篩查的一項(xiàng)重要方法。冠狀動(dòng)脈血管圖像質(zhì)量的優(yōu)劣影響對(duì)血管狹窄程度的分析，本組全部采用東芝640層Aquilion one CT，具有160 mm寬度Z軸，能覆蓋整個(gè)心臟，球管旋轉(zhuǎn)1周，在單一心動(dòng)周期內(nèi)即可對(duì)整個(gè)心臟完成數(shù)據(jù)采集，由此降低因?yàn)樾呐K跳動(dòng)而引起的冠脈血管CT成像的圖像質(zhì)量的影響。本組47例患者心率在50～65次/min之間（圖1），減少因心率問(wèn)題影響血管圖像質(zhì)量。所選取重建后的冠脈CTCA圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，減少因?yàn)閳D像質(zhì)量問(wèn)題而引起觀測(cè)誤差。由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的人員對(duì)血管進(jìn)行重建、分析，避免因?yàn)椴僮魅藛T在血管圖像重建質(zhì)量及診斷經(jīng)驗(yàn)方面帶來(lái)的差別。唯一不足之處在于未能對(duì)本組患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影確診，但640層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄檢出的準(zhǔn)確率為96.2%［10］，與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果有較高的一致性。

冠狀動(dòng)脈迂曲患者的臨床表現(xiàn)與冠心病患者類似，有胸悶、胸痛的癥狀，心電圖表現(xiàn)為ST段提高或T波改變，提示可能有心肌缺血，但冠狀動(dòng)脈CT血管成像并未顯示有明顯血管狹窄，鑒于兩者的治療方案截然不同，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。本研究顯示冠狀動(dòng)脈迂曲的男女性別比例無(wú)明顯差異，與李慶嘯等［9］及羅偉等［6］研究不相符，可能與本研究的例數(shù)偏少有一定關(guān)系。

冠狀動(dòng)脈血流約占心排量的5%（250 mL/min），即每100 g心肌組織血流灌注約60～100 mL/min。平均冠狀動(dòng)脈循環(huán)時(shí)間約4 s。由于右心室的工作負(fù)荷較左心室低，因此其心肌血流僅為左心室心肌血流的1/3。左心室心肌供血主要是前降支、回旋支及左室后支，其中前降支供應(yīng)部分左心室前壁，回旋支供應(yīng)左心室外側(cè)壁及部分左心室前后壁，后降支供應(yīng)部分左心室后壁，左室后支供應(yīng)部分左心室后壁。在本次研究中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈迂曲血管主要在于前降支遠(yuǎn)段、回旋支遠(yuǎn)段，兩者占的比例分別為29.1%、18.4%，迂曲血管主要分布于左心室心肌供血?jiǎng)用}區(qū)域。本組研究數(shù)據(jù)中高血壓占74.4%，提示迂曲血管的形成可能與高血壓關(guān)系密切，高血壓使左心室射血壓力增高，左心室心肌結(jié)構(gòu)重建，心肌纖維化，為了減輕高血壓引起的過(guò)高壓力，左心室心肌供血?jiǎng)用}通過(guò)延長(zhǎng)血管長(zhǎng)度來(lái)更好適應(yīng)管壁的張力，從而形成迂曲的冠狀動(dòng)脈［10］。

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備 （Coronary flow reserve，CFR）指最大充血狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)冠狀動(dòng)脈血流量的比值。CFR越大，冠脈血流增加潛力越強(qiáng)，心臟作功能力越強(qiáng)；反之，則表示心肌相對(duì)缺血（缺氧），可出現(xiàn)胸痛癥狀及心功能的降低。本組數(shù)據(jù)當(dāng)中在超聲心動(dòng)圖上發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈迂曲患者的左室舒張功能減退（E/A峰＜1）比例占80.8%。冠狀動(dòng)脈血流呈時(shí)相性，75%左冠狀動(dòng)脈血流和50%右冠狀動(dòng)脈血流發(fā)生于心臟舒張期，舒張功能減退使等容舒張期時(shí)間縮短，冠狀動(dòng)脈血流灌注減少，迂曲血管使血流助力增加，排空緩慢，迂曲地方容易產(chǎn)生微血栓及渦流，容易產(chǎn)生剪切力引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及組織的疲勞，形成血栓和膽固醇的沉積，引起CFR的下降，使心肌出現(xiàn)缺血改變，患者出現(xiàn)類似冠心病癥狀。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈迂曲與高血壓關(guān)系密切，高血壓導(dǎo)致左室心肌結(jié)構(gòu)的重建，迂曲血管主要分布于左心室心肌供血?jiǎng)用}。冠狀動(dòng)脈迂曲患者的左室舒張功能的減退導(dǎo)致CFR的下降，是心肌出現(xiàn)缺血改變的重要原因。當(dāng)冠狀動(dòng)脈CTCA未顯示明確血管狹窄而出現(xiàn)不同程度血管迂曲時(shí)，應(yīng)當(dāng)提示臨床，以便臨床選擇與冠心病迥然不同的治療方案。

［1］Baumuller S，Leschka S，Desbiolles L，et al.Dual-source versus 64-section CT coronary angiography at lower heart rate：comparison of accuracy and tadiation dose［J］.Radiology，2009，253（1）：56-64.

［2］Weustionk AC，Mollet NR，Neefjes LA，et al.Preserved diagnostic performance of dual-source CT coronary angiography with reduced radition exposure and cancer risk［J］.Radiology，2009，253（1）：53-60.

［3］Frank J，Rybicki HJ，Michael L，et al.Initial evaluation of coronary images from 320-detector row computed tomography［J］.Int J Cardiovase Imaging，2008，24（3）：535-546.

［4］Rist C，Johnson TR，Müller-Starck J，et al.Noninvasive coronary angiography using dual-source computed tomography in patients with atrial fibrillation［J］.Invest Radiol，2009，44（3）：159-167.

［5］Turgut O，Yilmaz A，Yalta K，et al.Tortuosity of coronary arteries：an indicator for impaired left ventricular relaxation？［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2007，23（6）：671-677.

［6］羅偉，袁斌，何忠海，等.冠狀動(dòng)脈迂曲患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（9）：1263-1265.

［7］Herzog C，Nguyen SA，Savino G，et al.Does two-segment image reconstruction at 64-section CT coronary angiography improve image quality and diagnostic accuracy？［J］.Radiology，2007，244（1）：121-129.

［8］王治中，楊進(jìn)華，萬(wàn)琪琳，等.應(yīng)用320排CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2012，18（3）：205-208.

［9］李慶嘯，李彩英，李敬民，等.256層螺旋CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈迂曲與冠心病相關(guān)性定量分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，31（10）：1407-1410.

［10］Zegers ES，Meursing BT，Zegers EB，et al.Coronary tortuosity：a long and winding road［J］.Neth Heart，2007，15（5）：191.

To analyse the coronary artery circuity by using 640 multi-detector spiral CT and cardiac ultrasound

HUANG Le-sheng，LIU Jin-feng，LIU Hai-long，HUANG Pei-kai，LUO Ni-yuan，LIU Tian-zhu
（Department of Radiology，Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital and Zhuhai Hospital，Zhuhai Guangdong 519015，China）

Objective：To analyse the clinical characteristics of patients with coronary artery tortuosity and the relationship between tortuous vascular distribution and impaired left ventricular diastolic function.Methods：Forty-seven cases of coronary artery angiography patients with undefined stenosis and coronary artery tortuosity were detected by 640 multi-detector spiral CT and echocardiography.Results：Forty-seven cases of coronary artery tortuosity patients，including 22 cases of males and 25 cases of females，accompanied with hypertension of 35 cases，141 cases of tortuous vascular segments were found，including 25 mild，19 moderate and 3 severe，and often occurred in distal segment of left interior descending，distal segment of circumflex artery，left ventricular posterior branch.The left ventricular diastolic function were impaired in 38 patients，including 38 cases of E/A＜1，7 cases of E/A=1，and 2 cases of E/A＞1.Conclusion：There is a certain relationship between coronary artery circuity and hypertension.Circuitous blood vessels are mainly occurred in feeding arteries of the left ventricular myocardial，and many patients with coronary artery circuity combined with decreased left ventricular diastolic function.The two reasons result in a poor capacity of coronary blood flow reserve，which is an important reason for the patients with similar symptoms of coronary heart disease.

Coronary disease；Hypertension；Ventricular function，left；Tomography，spiral computed；Echocardiography

R543.3；R814.42；R540.45

A

1008-1062（2015）07-0473-03

2014-12-05

黃樂(lè)生（1979-），男，廣東珠海人，主治醫(yī)師。

劉金豐，廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科，519015。