胡悅林，劉鴻圣，高　秋，黃　莉，鹿連偉，肖偉強(qiáng)，周　寧

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州　510623）

兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理分析

胡悅林，劉鴻圣，高秋，黃莉，鹿連偉，肖偉強(qiáng)，周寧

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州510623）

目的：探討兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤（PPB）的影像學(xué)及臨床病理表現(xiàn)，提高對本病的認(rèn)識。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實的12例PPB的影像學(xué)資料，根據(jù)病理切片、免疫組織化學(xué)按Dehner分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型；根據(jù)不同分型的X線和CT特點，將影像表現(xiàn)與病理進(jìn)行對照分析。結(jié)果：PPB X線表現(xiàn)為胸腔內(nèi)巨大占位病變，肺及縱隔結(jié)構(gòu)受壓。CT表現(xiàn)：胸膜下肺外圍非均勻性巨大軟組織腫塊，常伴有胸腔積液、肺不張。增強(qiáng)掃描腫瘤實性成分呈不均勻明顯強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化。鏡檢：腫瘤主要由原始胚胎性的圓形或卵圓形細(xì)胞組成。免疫組化：Vimentin（+），Desmin（+）。結(jié)論：PPB影像學(xué)表現(xiàn)不典型，確診需依靠病理及免疫組織化學(xué)檢驗相結(jié)合。

肺腫瘤；兒童；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)

胸膜肺母細(xì)胞瘤 （Pleuropulmonary blastoma，PPB）被認(rèn)為是一種兒童早期胚胎發(fā)育不良或發(fā)育障礙的高侵襲性惡性腫瘤，多與肺和/或胸膜有關(guān)，好發(fā)于嬰幼兒，多見于6歲以下兒童，性別上無明顯差異。發(fā)病率占全部肺母細(xì)胞瘤的19%～30%［1］。有家族發(fā)病傾向［2］。兒童PPB出現(xiàn)癥狀較晚，極易發(fā)生周圍浸潤和轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)肺外癥狀，不易早期明確診斷。以往報道最小患者為出生后1 d，男女性別沒有明顯差異，近10年來有增加的趨勢［1］，國內(nèi)也不斷有個案報道。本文分析了我院12例經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)檢驗證實的小兒PPB，對其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理特征進(jìn)行分析，提高對本病的認(rèn)識。

1　材料與方法

1.1臨床資料

患兒男5例，女7例，年齡最小3月，最大10歲，平均年齡2歲10月。因發(fā)熱、咳嗽或氣促、氣喘、胸痛等呼吸道感染癥狀就診，胸片發(fā)現(xiàn)胸腔占位后行CT平掃及增強(qiáng)檢查，均有完整的臨床資料及影像資料。根據(jù)病理切片、免疫組織化學(xué)按Dehner分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。

1.2檢查方法

患兒均為X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔占位后行CT進(jìn)一步檢查。CT機(jī)型號為Philips Brilliance 64層螺旋CT。掃描前患兒均口服水合氯醛0.5 mL/kg鎮(zhèn)靜。掃描范圍由胸廓入口至T12下緣。掃描參數(shù)：120 kV，20～25 mAs，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm，層厚0.5 mm連續(xù)掃描；所有病例均行增強(qiáng)掃描，對比劑為優(yōu)維顯，用量3 mL/kg。

2　結(jié)果

2.1X線檢查

2例Ⅰ型PPB均表現(xiàn)為巨大含氣空腔，內(nèi)見纖細(xì)分隔。10例Ⅱ型和Ⅲ型PPB表現(xiàn)為一側(cè)胸腔內(nèi)占位病變，3例伴有肺縱隔疝，3例病灶巨大者表現(xiàn)為一側(cè)“白肺”，心緣消失，7例伴有胸腔積液，4例伴有氣胸。

2.2CT表現(xiàn)

腫瘤位于右側(cè)胸腔2例，左側(cè)胸腔10例；Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。腫物多見于胸膜下的肺實質(zhì)，其中8例直徑＞8 cm，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，均出現(xiàn)患側(cè)肺不張及不同程度縱隔受壓移位表現(xiàn)，其中3例病灶內(nèi)可見斑點狀鈣化。Ⅰ型2例表現(xiàn)為單側(cè)充滿空氣的局限性薄壁囊腫，內(nèi)可見纖細(xì)分隔，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化。Ⅱ型2例為囊實性混雜密度占位，1例病灶內(nèi)可見多個長短不一氣液平面，增強(qiáng)后實性成分強(qiáng)化顯著，內(nèi)可見多條迂曲粗大血管及斑片狀強(qiáng)化，2例病灶均與縱隔分界清晰，縱隔受壓移位，右肺受壓1例為節(jié)段性不張，另1例全肺不張，1例伴有患側(cè)胸腔積液。Ⅲ型8例平掃表現(xiàn)為密度不均實性腫塊，增強(qiáng)可見腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，其中6例腫塊內(nèi)見多發(fā)條索狀、絮片狀不均勻強(qiáng)化，腫塊邊緣強(qiáng)化顯著。腫塊均壓迫支氣管或周圍肺組織導(dǎo)致肺不張，5例與縱隔分界不清，4例與肺動脈、主動脈粘連或侵入血管間隙。2例壓迫肝臟上部使其左移，下腔靜脈受壓前移。腫塊跨越中線7例，6例伴有胸腔積液，2例侵犯胸膜導(dǎo)致胸膜增厚。伴有縱隔淋巴結(jié)腫大5例，伴有肺門淋巴結(jié)腫大2例。

2.3病理表現(xiàn)

腫瘤大體標(biāo)本Ⅰ型2例顯示為囊性，表現(xiàn)為薄壁的含氣囊腫，內(nèi)可見細(xì)分隔。Ⅱ型2例為囊實性，囊壁較厚，切面大部分呈囊性變，見多個大囊，囊腔內(nèi)見多灶性息肉樣物。Ⅲ型8例均為實性，魚肉狀或息肉樣，部分表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟，有灶狀出血壞死。Ⅱ型與Ⅲ型腫物中4例可見乳白色半透明的軟骨組織，腫物周圍多可見纖維組織包繞，外周為受壓萎縮的肺組織，3例有完整包膜，與鄰近組織界限明顯，無周圍浸潤，其余均侵襲鄰近組織（術(shù)中與肺臟、壁層胸膜及其它組織難以分辨）。顯微鏡下觀察Ⅰ型囊壁含有發(fā)育較幼稚的原始小細(xì)胞及軟骨小島樣結(jié)構(gòu)，囊腫被覆上皮下可見胚芽細(xì)胞或有橫紋肌肉瘤細(xì)胞分化現(xiàn)象。Ⅱ型腫瘤實性區(qū)主要由胚芽細(xì)胞或肉瘤樣細(xì)胞組成，其中1例可見軟骨小島。Ⅲ型全部為胚胎性間葉成分，含橫紋肌區(qū)和軟骨樣分化區(qū)。Ⅱ型及Ⅲ型部分胸膜、肺組織、肺門淋巴結(jié)活檢鏡下可見腫瘤浸潤。

3　討論

3.1PPB的分類

PPB是一種兒童時期罕見的胚胎性惡性腫瘤，與胚胎發(fā)育不良有關(guān)，由不同分化程度的腫瘤性上皮管腔和胚胎性間葉成分構(gòu)成，其囊性成分可能被覆有纖毛的、良性化生性上皮，與經(jīng)典的肺母細(xì)胞瘤（即成人肺母細(xì)胞瘤）有很大的不同，因此將其單獨分類稱為PPB，WHO新分類將其歸入肺軟組織腫瘤［3］，將PPB按Dehner等［4］分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。Ⅰ型為囊性，無實性成分；Ⅱ型為囊實性，既有囊性成分又有實性成分；Ⅲ型為實性腫瘤，無上皮被覆的囊腔。Ⅰ型多見于嬰兒（平均年齡10月），預(yù)后最好；Ⅱ、Ⅲ型多見于年長兒（平均2歲），預(yù)后差［5］。

圖1?、裥蚉PB。女，3月，咳嗽就診。圖1a：X線胸片：右胸腔巨大空腔樣占位，右上肺縱隔疝。圖1b：CT肺窗冠狀竇組：空腔內(nèi)可見條狀分隔。圖1c：光鏡所見：HE，囊壁被覆肺泡上皮，可見發(fā)育幼稚的原始小細(xì)胞，灶性見軟骨小島樣結(jié)構(gòu)。Figure 1.　Three-month female with cough.Figure 1a：Chest X-ray：the right pleural occupying huge cavity sample.The right upper lung hernia into mediastinal.Figure 1b：CT scan（lung window）：strip separated was shown in the cavity.Figure 1c：Microscope examination（HE）：the alveolar epithelial was covered on the cyst wall，and primitive small cells and cartilage island structure were visible in the lesion.

3.2PPB的診斷與鑒別診斷

兒童PPB的診斷主要依靠病理形態(tài)表現(xiàn)和免疫組化。因其臨床表現(xiàn)無特異性，惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，所以腫瘤早期診斷、完整切除、綜合治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。PPB胸部X線片和CT表現(xiàn)為在肺周邊部胸膜下肺實質(zhì)的巨大團(tuán)塊，本組病例左側(cè)胸腔多見，與李航等［6］所報道的PPB左側(cè)較多相符。CT平掃3例瘤體內(nèi)可見少量斑點狀鈣化，與CT平掃腫瘤未見鈣化灶不符合［7］，考慮因本組病例部分病灶內(nèi)含軟骨成分所致。本組病例均顯示胸部肋骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，與文獻(xiàn)報道病變?nèi)菀浊址咐吖遣环稀Ｄ[塊可以是囊性、實性或囊實性，常累及胸膜，侵犯縱隔，伴有胸腔積液、氣胸、縱隔移位等胸腔占位病變表現(xiàn)，但并無特異性，Ⅰ型胸膜肺母細(xì)胞瘤形態(tài)學(xué)上貌似良性，預(yù)后較好，與先天性肺氣道畸形術(shù)前在影像學(xué)上幾乎無法鑒別，也難與其他先天性良性肺囊腫區(qū)分。故應(yīng)對病理多取材，仔細(xì)觀察，鏡下尋找囊壁內(nèi)原始間葉成分，以防遺漏Ⅰ型PPB。否則，切除囊腫后未能病理診斷Ⅰ型PPB，經(jīng)過2～4年將進(jìn)展為Ⅱ型或Ⅲ型PPB，預(yù)后更差。Ⅱ、Ⅲ型PPB病灶通常廣泛累及胸膜，可伸入縱隔內(nèi)血管間隙，導(dǎo)致大血管和心臟移位，也可累及鄰近肺組織，侵犯胸膜出現(xiàn)胸腔積液，與肺膿腫合并膿胸，縱隔畸胎瘤、卵黃囊瘤、淋巴瘤等在影像表現(xiàn)上難以鑒別，肺膿腫合并膿胸，病史較長，呼吸道癥狀明顯，抗炎治療后可好轉(zhuǎn)吸收，而PPB抗炎治療無效?；チ隽鲶w內(nèi)常出現(xiàn)脂肪和鈣化或骨化。卵黃囊瘤因腫瘤能合成甲胎蛋白，因此，往往伴有AFP升高，可與本病鑒別。淋巴瘤為實性腫塊，大部分密度均勻，增強(qiáng)掃描有助于鑒別，呈明顯均勻強(qiáng)化，囊變及壞死少見，合并縱隔淋巴結(jié)腫大更為多見。最后診斷依靠病理檢查，其組織學(xué)特征是腫瘤的間質(zhì)成分中含胚胎性橫紋肌肉瘤細(xì)胞和成熟或不成熟軟骨小島，并見到未分化的小圓形細(xì)胞、梭形細(xì)胞。免疫組化腫瘤細(xì)胞Vimentin陽性，肌源性標(biāo)記物Desmin陽性。

圖2?、蛐蚉PB。男，2歲3月，氣促就診。圖2a：X線平片：右側(cè)液氣胸，胸腔占位待排除。圖2b：CT平掃軸位：腫塊中見多個液氣平面。圖2c：CT增強(qiáng)軸位：腫塊不均勻明顯強(qiáng)化，縱隔明顯左移。圖2d：CT增強(qiáng)冠狀位：腫塊內(nèi)見多發(fā)索條狀、斑片狀強(qiáng)化，右肺受壓不張。圖2e：光鏡所見：HE，見不成熟原始間葉細(xì)胞、橫紋肌肉瘤成分，局部可見幼稚軟骨成分。Figure 2.　Two and three-month years old male with polypnea.Figure 2a：Chest X-ray：hydropneumothorax in the right，except for chest occupied.Figure 2b：Pre-contrasted enhancement scan：a mass with multiple gas-fluid levels.Figure 2c：Post-contrasted enhancement axial CT scan：a mass with heterogeneous enhancement，making mediastinal shift to the left.Figure 2d：Post-contrasted enhancement coronal CT scan：a mass within multiple strips and patchy enhancement，making the right lung electasis.Figure 2e：Microscope examination（HE）：immature primitive mesenchymal，rhabdomyosarcoma components and partly immature cartilage components were seen within lesion.

3.3PPB發(fā)展的病理進(jìn)程及免疫組化特點

根據(jù)病理、免疫組織化學(xué)，PPBⅠ型為含氣的具有細(xì)間隔的單純囊腫，良性上皮下可見原始間葉細(xì)胞，隨后間葉細(xì)胞在細(xì)間隔過度生長，形成兼具囊性和實性成分的腫瘤即為PPBⅡ型，增殖的間葉細(xì)胞形成的實性結(jié)節(jié)完全取代囊性區(qū)，最終形成Ⅲ型PPB［8］，隨著時間的推移或由于手術(shù)切除不完全等因素，Ⅰ型PPB可向Ⅱ型或Ⅲ型PPB轉(zhuǎn)變，由囊性逐漸演變?yōu)閷嵭裕?-10］。

PPB是一種高侵襲性的惡性腫瘤，橫紋肌肉瘤樣成分是Ⅱ、Ⅲ型PPB的顯著特點，本組12例中均未發(fā)現(xiàn)惡性上皮成分，腫瘤成分中多為未分化的間葉細(xì)胞，核梭形，具有豐富的染色質(zhì)，胞漿少或有少量粉染核胞漿，部分區(qū)域顯示軟骨、纖維或橫紋肌肉瘤樣分化。免疫組化示代表間葉組織或細(xì)胞分化的特異性標(biāo)記物Vimentin陽性，Desmin和Myogenin陽性表達(dá)。代表上皮樣結(jié)構(gòu)的CK陰性，EMA陰性。

3.4PPB的治療及預(yù)后

PPB的治療是以手術(shù)為主的多學(xué)科治療，未累及胸膜、橫膈膜或縱隔的Ⅰ型PPB行手術(shù)切除，慎用化療。Ⅱ型PPB需行手術(shù)和化療。Ⅲ型PPB應(yīng)在完整手術(shù)切除的基礎(chǔ)上加術(shù)前術(shù)后化療。必要時行術(shù)前活檢確診［9］?；純旱念A(yù)后與其腫瘤的病理分型、腫瘤的大小、是否累及縱隔或胸膜、手術(shù)能否完整切除等有關(guān)［11-12］。國外報道5年生存率為42%，國內(nèi)報道2年生存率為27.3%，5年生存率為9.1%［13］。其中有廣泛囊性變者預(yù)后較好，Ⅰ型預(yù)后明顯好于Ⅱ、Ⅲ型［14］。對于該病應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床資料、影像學(xué)特點和病理學(xué)、免疫組化檢查，盡早明確診斷，腫瘤完整切除后，聯(lián)合放化療，使患兒得以長期存活。

圖3?、笮蚉PB。女，2歲3月，突發(fā)呼吸困難就診。圖3a：X線平片：右胸腔占位，右膈面消失。圖3b：CT平掃軸位，右胸腔實性不均勻腫塊。圖3c：CT增強(qiáng)軸位，腫塊實性成分明顯強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯，縱隔輕度左移。圖3d：CT增強(qiáng)冠狀位，腫塊內(nèi)見多發(fā)條狀血管，右支氣管開口閉塞，腫瘤侵犯縱隔。圖3e：光鏡所見：HE，見原始未分化間葉細(xì)胞、短梭形腫瘤呈片狀排列，腫瘤細(xì)胞核深染，異型性明顯，核分裂易見，部分區(qū)域可見幼稚軟骨小島。圖3f：HE，幼稚③*軟骨小島，S-100（+）。Figure 3.　Two and three-month years old female with sudden breathing difficulty.Figure 3a：Chest X-ray：the right thorax was occupied and the right diaphragmatic surface was disappeared.Figure 3b：Pre-contrasted enhancement axial CT scan：a heterogeneous solid mass was occupied in the right thorax.Figure 3c：Post-contrasted enhancement axial CT scan：the solid component with obvious enhancement，the cystic component with no enhancement and obvious enhancement margin，making mediastinal shift to the left slightly.Figure 3d：Post-enhancement coronal CT scan：multiple blood vessels inside the mass，making the right bronchus occlusion and mediastinum invaded.Figure 3e：Microscope examination（HE）：immature primitive mesenchymal cells and short spindle shaped cell were covered in the tumor which was shown with nuclear hyperchromatic，obvious atypia，nuclear fission and some immature cartilage islands. Figure 3f：Immature cartilage island，S-100（+）（HE）.

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Imaging features and clinical pathological analysis of pleuropulmonary blastoma in children

HU Yue-lin，LIU Hong-sheng，GAO Qiu，HUANG Li，LU Lian-wei，XIAO Wei-qiang，ZHOU Ning
（Guangzhou Women and Children's Medical Centre，Guangzhou 510623，China）

Objective：To explore the images and clinical pathologic features of pleuropulmonary blastoma（PPB）and to improve the understanding of this disease.Methods：The imaging findings of 12 cases of PPB confirmed by pathology were analyzed retrospectively.They were divided into theⅠ，Ⅱ，Ⅲ types according to Dehuer calssfication.According to X-ray and CT examination in PPB of different types，the images and pathological features were analyzed.Results：A large mass of PPB was shown on X-ray image in thoracic cavity，which could oppress lung and mediastinal.A huge heterogeneous density mass beneath the pleura lung periphery was shown on CT image，often associated with pleural effusion，atelectasis.In post-contrasted enhancement image，the solid component showed obvious enhancement，while the cystic component showed no enhancement.Primitive embryonal round or oval cells were mainly composed of the tumor by microscopic examination.Vimentin and Desmin were shown positive in the immunohistochemical study.Conclusion：The diagnosis of PPB should be based on both the pathological and immunohistochemical evidences duing to lacking of photography features.

Lung neoplasms；Child；Tomography，spiral computed

R743.2；R743.3；R814.42

A

1008-1062（2015）07-0469-04

2014-12-22；

2015-01-14

胡悅林（1977-），女，河南人，主治醫(yī)師。