陳秀蘭，劉　桃，袁志燕，汪　玲，馬　莉

（深圳遠(yuǎn)東婦兒科醫(yī)院，廣東 深圳　518000）

產(chǎn)前超聲四腔心切面顯示胎兒食管價(jià)值的研究

陳秀蘭，劉桃，袁志燕，汪玲，馬莉

（深圳遠(yuǎn)東婦兒科醫(yī)院，廣東 深圳518000）

目的：評(píng)估四腔心切面顯示胎兒食管的可行性。方法：對(duì)423例行系統(tǒng)胎兒超聲檢查的胎兒通過獲取四腔心切面（心尖四腔心切面和/或胸骨旁四腔心切面和/或心底四腔心切面）觀察食管回聲，并記錄胎位，測(cè)量胎兒心臟距探頭最前點(diǎn)至探頭的垂直距離。結(jié)果：423例行系統(tǒng)篩查的胎兒，95.0%（402/423）的胎兒能通過四腔心切面顯示胎兒食管回聲。四腔心切面中以胸骨旁四腔心切面顯示食管最佳，P＜0.05。產(chǎn)前超聲檢查通過四腔心切面顯示胎兒食管，胎位及胎兒心臟與探頭間的距離是影響因素。結(jié)論：產(chǎn)前超聲通過四腔心切面顯示胎兒食管是可行的，各種四腔心切面中以胸骨旁四腔心切面顯示食管為優(yōu)。

胎兒疾?。怀暀z查，產(chǎn)前

食管是人體的重要解剖結(jié)構(gòu)，位于咽和胃間的中空性管道。食管先天性畸形以食管閉鎖（EsoPhagus atresia，EA）多見，據(jù)報(bào)道，EA活產(chǎn)兒中發(fā)生率約1/2 500～1/3 000，是危及生命的嚴(yán)重先天畸形［1］。雖可通過手術(shù)治愈，但存活率僅22%～97%，且術(shù)后5年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較高，吞咽困難（45%）、胃食管返流性疾病（48%）、其它還有呼吸道感染、嗆咳、食管牽扯、癥狀性氣管軟化、復(fù)發(fā)性的食管氣管瘺、哮鳴、胸廓畸形等［2］。超聲檢查是目前產(chǎn)前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形最常用、有效的方法，但研究報(bào)道的產(chǎn)前超聲診斷EA靈敏度較低，波動(dòng)在9.2%～57.1%［3-7］。一個(gè)重要原因是目前產(chǎn)前超聲系統(tǒng)篩查中食管并不是常規(guī)要求檢查的結(jié)構(gòu)，《產(chǎn)前超聲檢查指南》（2012）也沒有將胎兒食管列入最詳細(xì)級(jí)別的胎兒超聲檢查中（Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）。本文旨在研究以已有的產(chǎn)前篩查要求顯示的四腔心切面顯示胎兒食管的可行性，為進(jìn)一步研究產(chǎn)前超聲篩查EA的方法提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1對(duì)象

2014年8月1日—12月1日在深圳遠(yuǎn)東婦兒科醫(yī)院行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查的423例胎兒 （均無明顯結(jié)構(gòu)畸形、羊水量正常范圍）均為單胎，孕婦年齡21～42歲（平均（27.1±3.4）歲）。產(chǎn)前超聲檢查孕周21～26周（平均（23.1±1.1）周）。

1.2儀器與方法

采用ACCUVIX A30四維彩色多普勒超聲診斷儀 （V4-8容積探頭頻率4～8 MHz或腹部探頭C2-6IC頻率2～6 MHz）及Voluson E8四維彩色多普勒超聲診斷儀（RAB4-8-D容積探頭頻率4～8 MHz或腹部探頭4C-D頻率2～5 MHz）。

超聲檢查方法：按系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查方法對(duì)胎兒各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行篩查［8-9］，在胎兒心臟模式下顯示四腔心切面 （心尖四腔心和/或胸骨旁四腔心和/或心底四腔心切面），探頭在孕婦腹壁滑動(dòng)并適當(dāng)側(cè)動(dòng)探頭，以顯示胎兒清楚四腔心結(jié)構(gòu)。按照Avni和Malinger［10-11］研究的胎兒食管聲像表現(xiàn)，在顯示四腔心切面時(shí)于左房后方、胸主動(dòng)脈前方尋找食管回聲，并以該平面顯示的 “食管”回聲為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)旋轉(zhuǎn)探頭90°，以旋轉(zhuǎn)過程中顯示不斷延長(zhǎng)的條狀食管回聲為依據(jù)證實(shí)四腔心切面顯示的為食管橫斷面。

表1　423例胎兒的胎位及各四腔心切面顯示情況

產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，根據(jù)聲束入射胎兒方向不同將四腔心切面分成心尖四腔心切面、胸骨旁四腔心切面和心底四腔心切面。心尖四腔心切面：聲束自胎兒心尖部入射，獲取胎兒四腔心切面。胸骨旁四腔心切面：聲束自胎兒左側(cè)或右側(cè)側(cè)胸部入射，聲束剛好與室間隔垂直。心底四腔心切面：聲束自胎兒背部偏左或右側(cè)入射，此時(shí)心底與探頭的距離比心尖與探頭的距離近。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

423例行系統(tǒng)篩查的胎兒，胎位及各四腔心切面顯示情況見表1。不同胎位食管顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。頭位（LOA/LOT、ROA/ROT）及臀位（LSA/RST、RSA/RST）胸骨旁四腔心顯示率較高，相應(yīng)食管顯示率也較高。423例胎兒，95.0%（402/ 423）的胎兒能通過四腔心切面顯示胎兒食管回聲。

不同四腔心切面食管顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，其中胸骨旁四腔心切面較其他四腔心切面顯示食管情況佳。顯示胸骨旁四腔心切面的403例，98.32%（396例）能顯示胎兒食管；顯示心尖四腔心的128例，僅7.0%（9例）能顯示胎兒食管；顯示心底四腔心的117例，56.4%（66例）能顯示胎兒食管。

四腔心切面上食管位于胸主動(dòng)脈的右前方、左房的后方，并緊貼左房，表現(xiàn)為多層短線狀高回聲或圓形高回聲區(qū)（圖1～4），并隨心臟搏動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，當(dāng)吞咽羊水時(shí)，高回聲區(qū)內(nèi)可見無回聲區(qū)。

獲取四腔心切面觀察胎兒食管時(shí)，測(cè)量心臟距探頭最前點(diǎn)至探頭的垂直距離，平均為（4.4±0.9）cm（3～6.4 cm），其中95%位于5.9 cm及以下。胎兒心臟與探頭距離為5.9 cm及以下組與大于5.9 cm組食管顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

圖1　心底四腔心切面顯示胎兒食管。30歲孕婦，孕23周，RSA，食管（E）位于降主動(dòng)脈（DAO）右前方，左房（LA）后方，緊貼左房?！D2胸骨旁四腔心顯示胎兒食管，與圖1為同一胎兒，RSA，E位于DAO右前方，LA后方，緊貼左房?！D3　心尖四腔心切面未能顯示胎兒食管，33歲孕婦，孕22周，ROP，心尖四腔心切面DAO右前方，LA后方未能顯示食管橫切面的多層短線狀高回聲或圓形高回聲區(qū)。　圖4　心尖四腔心切面顯示胎兒食管，31歲孕婦，孕24周，ROP，E位于DAO右前方，LA后方，緊貼LA。Figure 1.　EsoPhagus on the cardiac base four-chamber view.Pregnant woman，30 years old，23 gestational weeks.The fetal Position was RSA.Fetal esoPhagus（E）located on the fore right side of the descending aorta（DAO），right behind the left atrium （LA）.　Figure 2. EsoPhagus on the Parasternum four-chamber view.The same case.The fetal Position was RSA.Fetal esoPhagus（E）located on the fore right side of DAO，right behind LA.　Figure 3.　APical four chamber view unable to show fetal esoPhagus.The Pregnancy woman was 33 years old with 22 gestational weeks.The fetal Position was ROP.On the fore right side of DAO，right behind LA，was unable to show the sonograPhic sign of fetal esoPhagus，which was round high echogenic area or multilayer hyPerechogenicity of short line.　Figure 4.　EsoPhagus on the aPical four chamber view.The Pregnancy woman was 31 years old with 24 gestational weeks.The fetal Position was ROP.E located on the fore right side of DAO，right behind LA.

3　討論

EA病因不明，多為散發(fā)病例。EA與前腸的胚胎發(fā)育有關(guān)。胚胎初期食管與氣管均由原始前腸發(fā)生，二者共同一管。在5～6周時(shí)由中胚層生長(zhǎng)一縱嵴，將食管氣管分隔，腹側(cè)為氣管，背側(cè)為食管。食管經(jīng)過一個(gè)實(shí)變階段，由管內(nèi)上皮細(xì)胞繁殖增生，使食管閉塞。以后管內(nèi)出現(xiàn)空泡，互相融合，將食管再行貫通成空心管。這過程大約于孕8周完成。若胚胎在前8周內(nèi)發(fā)育不正常，分隔、空化不全可引起不同類型的畸形。臨床上，食管閉鎖分為5型，Ⅰ型食管上下兩段不連接，各成盲端，一般食管上段位于T3～T4水平，下段盲端多在膈上，此型占4%～8%；Ⅱ型食管上段與氣管相通，形成食管氣管瘺，下段呈盲端，兩段距離較遠(yuǎn)，此型占0.5%～1%；Ⅲ型食管上段為盲管（頸段食管存在，上胸段食管缺如），下段與氣管相通，其相通點(diǎn)一般多在氣管分叉處或其稍上處，兩段間的距離可超過2cm，此型最多見，占85%～90%或以上；Ⅳ食管上下段分別與氣管相通連，占1%；Ⅴ無食管閉鎖，但有瘺與氣管相通，又稱H型，占2%～5%。

產(chǎn)前超聲對(duì)正常食管的聲像表現(xiàn)及顯示切面報(bào)道甚少，人們?cè)欢日J(rèn)為產(chǎn)前超聲不能發(fā)現(xiàn)食管。實(shí)際上，產(chǎn)前超聲可顯示正常食管回聲，本研究也證實(shí)這點(diǎn)，本組四腔心切面胎兒食管的顯示率達(dá)95.0%。Avni等［10］通過對(duì)3例死產(chǎn)胎兒食道置管行產(chǎn)后超聲檢查并動(dòng)態(tài)超聲觀察下移除置管研究食管超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)超聲圖像矢狀切面上食管表現(xiàn)為兩個(gè)或多個(gè)高回聲層重疊的條管狀走行結(jié)構(gòu)，利用這一聲像特點(diǎn)在矢狀切面上觀察155例宮內(nèi)胎兒食管，發(fā)現(xiàn)90%胎兒胸段食管能顯示，頸段及腹段食管較難顯示（顯示率分別為19%、30%），但這只是研究正常食管在矢狀切面上的超聲表現(xiàn)且未對(duì)顯示方法進(jìn)行總結(jié)。隨后，Malinger等［11］研究了19至25孕周胎兒食管矢狀切面的顯示率為86.7%（52/60）。隨著超聲顯像儀的不斷更新升級(jí)及超聲檢查者經(jīng)驗(yàn)的積累，胎兒食管的顯示孕周不斷提前，甚至孕早期也可觀察正常胎兒食管回聲。Brantberg等［12］通過胎兒矢狀切面觀察孕早期（孕13周，頭臀長(zhǎng)70 mm）正常食管回聲，表現(xiàn)為兩層高回聲線。但這些均是利用矢狀切面觀察胎兒食管。

本組利用四腔心切面 （該切面是胎兒系統(tǒng)篩查要求的切面）顯示胎兒食管，方法簡(jiǎn)便且不延長(zhǎng)篩查時(shí)間。利用該法食管顯示率高達(dá)95.0%（402/423）。這也再次證明產(chǎn)前超聲可觀察顯示胎兒食管。本組中采用四腔心切面觀察胎兒食管，包括胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面、心底四腔心切面，其中以胸骨旁四腔心觀察較佳，以心尖四腔心切面觀察效果最差，P＜0.05。這是因?yàn)樾毓桥运那恍那忻媸锹暿鴻M切胎兒胸部獲得的平面，聲束與食管夾角近乎90°，所以食管的顯示比較良好。而獲取心尖四腔心時(shí)，聲束是向頭側(cè)偏斜，聲束方向與心尖及心底連線平行（該方向與心臟長(zhǎng)軸方向一致，心臟長(zhǎng)軸自右上斜向左下，與身體正中線呈45°［13］），因此聲束與食管的夾角明顯減少，食管的聲反射弱而顯示欠佳。獲取心底四腔心切面時(shí)，由于聲束亦是橫切胎兒胸腔，也較易顯示胎兒食管回聲，但有時(shí)會(huì)受到胎兒胸椎聲影的影響而難以顯示。

本組研究結(jié)果顯示胎位是影響我們觀察胎兒食管的因素之一，各胎位條件下獲得的食管顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。其中以頭位 （包括LOA、ROA）及臀位（RSA、LSA）時(shí)食管顯示率較佳，上述胎位條件下較易獲得胸骨旁四腔心切面進(jìn)而顯示食管。如果胎位是ROP、LOP的時(shí)候，心尖四腔心是比較容易獲得的，但該切面顯示胎兒食管不滿意，本研究經(jīng)驗(yàn)是移動(dòng)探頭至聲束自胎兒左側(cè)/右側(cè)側(cè)胸壁進(jìn)入，這樣調(diào)整后可獲得胸骨旁四腔心切面。如果移動(dòng)探頭位置、側(cè)動(dòng)探頭仍不能滿意顯示胎兒食管，可以讓孕婦活動(dòng)后改變胎兒體位再檢查。其次，顯示四腔心切面觀察胎兒食管時(shí)，胎兒心臟與探頭間的距離也會(huì)影響食管的觀察，本組95%觀察對(duì)象上述距離在5.9 cm及以下，該95%的食管顯示率高于上述距離在5.9 cm以上組，P＜0.05。

本研究認(rèn)為四腔心切面觀察胎兒食管是可行的，以胸骨旁四腔心切面為佳，可為進(jìn)一步研究胎兒EA的篩查方法提供依據(jù)。且該切面是胎兒系統(tǒng)篩查要求的切面，不延長(zhǎng)篩查時(shí)間。

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Study on four-chamber view observation of fetal esophagus

CHEN Xiu-lan，LIU Tao，YUAN Zhi-yan，WANG Ling，MA Li
（Shenzhen Far-East Women&Children Hospital，Shenzhen Guangdong 518000，China）

Objective：To evaluate the feasibility of using four-chamber view to assess fetal esoPhagus.Methods：All Patients（423 cases）underwent Prenatal ultrasound examination to get four-chamber view of esoPhagus（aPical four-chamber view or Parasternum four-chamber view or cardiac base four-chamber view）.Fetal Position and distance between fetal heart and the Probe were recorded.Results：Among 423 cases，95.0%（402/423）cases can disPlay esoPhagus with the four-chamber view.A-mong all four-chamber views，Parasternum four-chamber view was the best way to disPlay fetal esoPhagus（P＜0.05）.Fetal Position and the distance between fetal heart and the Probe were influence factors.Conclusion：It is feasible to disPlay fetal esoPhagus with the four-chamber view.Parasternum four-chamber view is the best way to disPlay fetal esoPhagus among three four-chamber views.

Fetal diseases；UltrasonograPhy，Prenatal

R714.53；R445.1

A

1008-1062（2015）09-0653-04

2015-01-28；

2015-02-13

陳秀蘭（1980-），女，廣東惠州人，主治醫(yī)師。