謝志丹+王鋼+周晟

[摘要] 目的 探討下腔靜脈濾器植入手術(shù)對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞的預(yù)防作用。 方法 選取2014年4月～2015年1月在本院治療的67例骨折后下肢深靜脈血栓形成患者作為研究對象，隨機分為對照組（36例）和實驗組（31例）。對照組采用肝素、華法林治療，實驗組植入下腔靜脈濾器并結(jié)合肝素、華法林治療，比較兩組的效果。 結(jié)果 兩組治療前與治療后的血小板計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血漿肌酐水平以及APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的的水腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組的肺栓塞發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)死亡病例。 結(jié)論 下腔靜脈濾器植入術(shù)對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞的預(yù)防能夠起到一定作用。

[關(guān)鍵詞] 下腔靜脈濾器；深靜脈血栓；肺栓塞；華法林；肝素

[中圖分類號] R619+.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0030-03

Preventive effect of inferior vena cava filter implantation surgery on pulmonary embolism in patients with lower limb deep venous thrombosis after fracture

XIE Zhi-dan WANG Gang ZHOU Sheng

Departmentof Radiology，Xiangya Ping Mine Cooperation Hospital of Pingxiang City in Jiangxi province，Pingxiang 337000，China

[Abstract] Objective To explore the preventive effect of inferior vena cava filter implantation surgery on pulmonary embolism in patients with lower limb deep venous thrombosis after fracture. Methods 67 cases with lower extremity deep venous thrombosis after fracture from April 2014 to January 2015 in our hospital were selected and randomly divided into the control group（36 cases） and the experimental group（31 cases）.The control group was given heparin and warfarin，the experimental group was given implantation of inferior vena cava filter combined with heparin and warfarin.The effect in two groups was compared. Results There was no significant difference before treatment and after treatment in the level of platelet count，hemoglobin，blood cell volume，alanine aminotransferase，plasma creatinine and APTT between two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the cure rate between two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of edema between two groups （P>0.05）.The incidence rate of pulmonary embolism in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no patients died in two groups. Conclusion Inferior vena cava filter implantation surgery can play a certain action in prevention pulmonary embolism in patients with lower limb deep venous thrombosis after fracture.

[Key words] Inferior vena cava filter；Deep vein thrombosis；Pulmonary embolism；Warfarin；Heparin

肺栓塞是骨折手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者的主要并發(fā)癥之一，往往伴隨著較高的死亡率。目前對下肢靜脈血栓患者以及肺栓塞的主要預(yù)防手段是應(yīng)用肝素和口服華法林等藥物系統(tǒng)抗凝[1-2]，但仍然會有患者發(fā)生或再次發(fā)生肺栓塞。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，濾器的出現(xiàn)為治療下肢深靜脈血栓和肺栓塞提供了一條新思路，其在臨床上已經(jīng)得到較好的應(yīng)用[3-4]。下肢深靜脈血栓患者使用下腔靜脈濾器在理論上可以降低下肢深靜脈血栓脫落造成的肺栓塞，從而可能會在一定程度上減少肺栓塞引起的猝死，因此，本研究采用下腔靜脈濾器植入手術(shù)結(jié)合肝素和華法林對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者進行治療，旨在探討其對肺栓塞的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2014年4月～2015年1月在本院治療的67例骨折后下肢深靜脈血栓形成患者作為研究對象，所有患者均采用彩色多普勒超聲對其進行雙下肢深靜脈造影診斷，確診為PVT。將入選患者隨機分為對照組（36例）和實驗組（31例）。對照組中，男16例，女20例；平均年齡（34.1±6.9）歲。實驗組中，男15例，女16例；平均年齡（35.3±5.3）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在本院通過多普勒超聲、造影等證實有下肢深靜脈血栓形成者；②接受溶栓治療和手術(shù)治療者；③無其他嚴(yán)重病癥者；④本研究經(jīng)過本人或親屬同意者；⑤能堅持隨訪者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在其他器官相關(guān)性疾??；②不能耐受手術(shù)者；③本人或親屬不同意隨訪或失去聯(lián)系者。

1.3 治療方法

對照組采用5000 IU低分子肝素鈉（齊魯制藥，批號：H20030429）進行皮下注射并指導(dǎo)患者口服3 mg華法林（芬蘭Orion Corporation，批號：H20050110），3～7 d之后停止使用低分子肝素鈉，住院期間1次/d。

實驗組根據(jù)患者的具體情況使用臨時下腔靜脈濾器（Tempofilter Ⅱ，德國B/BRAUN公司）或下腔靜脈永久濾器（VenaTech LP，德國B/BRAUN公司），并采用Seldinger技術(shù)行健側(cè)股靜脈穿刺，在確定腎靜脈開口位置以及下腔靜脈無異常后，將濾器輸送器導(dǎo)入，確保尖端位置在腎靜脈開口以下1 cm處安放濾器。對于永久性的濾器，在安裝完后拔管。由于臨時性濾器需保留外鞘管，所以安放后要穩(wěn)定濾器，防止濾器位置移位改變并防止血栓形成。外鞘管和濾器導(dǎo)管內(nèi)還需添加肝素鹽水，并且對手術(shù)位置每日換藥，保持局部干燥無菌，在濾器植入后3～10 d予以撥除，其后給予低分子肝素鈉皮下注射并口服3 mg華法林，3～7 d后改為只服用3 mg華法林，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前與治療后7 d的紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)水平以及活化部分凝血酶時間（APTT）。對患者進行2～6個月的隨訪，記錄有無水腫，并進行雙下肢深靜脈造影與雙肺動脈造影診斷，根據(jù)DVT療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]判定是否治愈，治愈標(biāo)準(zhǔn)為患者癥狀體征消失，活動無疼痛，深靜脈造影顯示靜脈復(fù)通血液無返流。肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈內(nèi)造影出現(xiàn)缺損，并出現(xiàn)軌道征的血流阻斷，靜脈回流延遲，造影劑流動緩慢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后相關(guān)血液指標(biāo)的比較

兩組治療前與治療后的血小板計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血漿肌酐水平以及APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的的水腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組的肺栓塞發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)死亡病例（表2）。

表2 兩組治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

肺栓塞是靜脈血栓塞癥中最為嚴(yán)重的一種[6]，目前有研究顯示，其發(fā)生率僅次于腦卒中與心肌梗死，在我國未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率高達(dá)20%～30%[7]。研究顯示，70%～90%的肺栓塞源于深靜脈血栓，因此下肢深靜脈血栓被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后肺栓塞的主要原因。及時、有效地治療下肢深靜脈血栓在一定意義上能夠起到預(yù)防肺栓塞的作用[8]。靜脈血栓形成主要有三個因素，包括靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血淤積和靜脈血高凝，因此目前對下肢深靜脈血栓的有效治療也集中體現(xiàn)在這三個方面。

目前預(yù)防骨科大手術(shù)下肢深靜脈血栓的藥物主要包括肝素、華法林、磺達(dá)肝葵鈉、維生素K拮抗劑等。肝素和華法林是目前治療下肢深靜脈血栓的最主要方法[9]，其中低分子肝素的分子量在1000～10 000 D之間，其保留了普通肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合的戊糖基，但半衰期卻為普通肝素的4倍。相對于Ⅱa因子，低分子肝素對Ⅹa因子具有更明顯的拮抗作用。另外，其對血小板抑制影響較弱，對微血管的通透性增加也不明顯，因此也相對地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為低分子肝素能夠非常有效地緩解深靜脈血栓，但也有數(shù)據(jù)顯示低分子肝素能增加手術(shù)出血量[10-11]。華法林是維生素K拮抗劑的一種，在肝臟中可阻斷維生素K的轉(zhuǎn)換，進而有效抑制維生素K依賴性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其能夠降低早期血栓脫落，預(yù)防肺栓塞發(fā)生。目前其雖然廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在抗凝血慢、易導(dǎo)致出血、需要與肝素配合治療等缺點[12]。本研究兩組均采用低分子肝素注射聯(lián)合口服華法林進行藥物預(yù)防。采用下腔靜脈濾器預(yù)防肺動脈栓塞最早出現(xiàn)在1968年，因其使用鮮有并發(fā)癥發(fā)生，故臨床應(yīng)用越來越多，且相應(yīng)技術(shù)也得到很好的改進。1992年其在美國的使用數(shù)量達(dá)到（3～4）萬，現(xiàn)在我國使用下腔靜脈濾器的人數(shù)也在逐年遞增。目前臨床應(yīng)用的濾器一般由合金制成，通過手術(shù)操作將其植入下腔靜脈，以過濾手段阻斷血栓塊，從而有效地預(yù)防肺栓塞。本研究使用肝素，華法林與下腔靜脈濾器聯(lián)合方法對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者進行治療，并比較了其治療前與治療后的血液相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組治療前與治療后的血小板計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血漿肌酐水平以及APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示下腔靜脈濾器對血小板和出血影響較小，對腎臟、肝臟等器官相對安全。

國外研究顯示，對于骨折引起的下肢深靜脈血栓，下腔靜脈濾器的植入能有效地將肺栓塞發(fā)生率從60%～70%降到0.9%～5.0%。有研究對547例骨折后下肢深靜脈血栓形成患者植入下腔靜脈濾器，結(jié)果僅有1例在1月后出現(xiàn)肺動脈栓塞，其原因也是因為未按醫(yī)囑服用抗凝藥物所致[14]。下腔深靜脈濾器雖不能治療下肢深靜脈血栓，但能有效預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓引起的肺動脈栓塞。目前，下腔靜脈濾器經(jīng)常聯(lián)合肝素、華法林一起使用[13-14]，其對于減少肺栓塞引起患者死亡的意義重大[15]。在本研究中，所有患者均未出現(xiàn)死亡，對照組出現(xiàn)了較低的肺栓塞（13.9%），但兩者都具有較高的水腫發(fā)生率，這可能與低分子肝素、華法林藥物副作用有關(guān)。實驗組的治愈率較高，且肺栓塞發(fā)生率較低，提示下腔靜脈濾器植入術(shù)對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞具有較好的預(yù)防作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] Eklof B，Rutherford RB，Bergan JJ，et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders：consensus statement[J].J Vasc Surg，2004，40（6）：1248-1250.

[2] 涂少龍，陳自主，莊顯葉.阿司匹林與華法林預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成研究[J].藥物與臨床，2014， 21（22）：68-70.

[3] 楊牟，李魯濱.下肢靜脈疾病的診治第2講急性下肢深靜脈血栓[J].中國臨床醫(yī)生，2012，40（8）∶18-21.

[4] 張青云，陳泳，陳磊，等.下肢深靜脈血栓治療與腔靜脈濾器的使用[J].實用放射學(xué)雜志，2012，28（2）∶283-285.

[5] 紀(jì)雙寶，陳紅，王亞真.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的循證護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（36）：93-95.

[6] 吳大勇，張文艷，房保栓，等.肺灌注SPECT/CT對不同Wells評分可疑肺栓塞的下肢深靜脈血栓的診斷價值[J].山東大學(xué)學(xué)報，2015，53（6）：86-89.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-419.

[8] 陳曦，李莉.肺動脈栓塞外科治療的手術(shù)配合[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，44（7）：668-669.

[9] 劉章，姬勝利，王鳳山.低分子肝素的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進展[J].藥物生物技術(shù)，2014，21（6）：573-578.

[10] 李陸，房德敏.應(yīng)用低分子肝素預(yù)防骨科術(shù)后DVT的合理性評價[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用醫(yī)藥，2014，31（4）：489-491.

[11] 李艷麗.非大面積肺栓塞用普通肝素與低分子肝素治療的臨床療效對比觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（22）：232-233.

[12] Fitzgerald RH Jr，Spiro TE，Trowbridge AA，et al.Prevention of venous thromboembolic disease following primary totalkneearthroplasty.A randomized，multicenter，open-label，parallel group comparison of enoxaparin and warfarin[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（6）：900-906.

[13] David W，Gross WS，Colaiuta E，et al.Pulmonary embolus after vena cava filter placement[J].Am Surg，1999，65（4）：341-346.

[14] 李滌病，王琦，方賢土，等.下腔靜脈濾器植入術(shù)預(yù)防骨折后下肢深靜脈血栓形成患者圍手術(shù)期肺栓塞[J].中醫(yī)正骨，2013，25（3）：66-68.

[15] 孫小紅，高曉梅.下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞32例綜合治療分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（9）：1194-1196.

（收稿日期：2015-08-27 本文編輯：祁海文）