邢蕓蕓，李 欣

0 引言

清晨醒后血壓急劇上升這一現(xiàn)象即高血壓的晨峰現(xiàn)象。眾多研究表明，血壓晨峰現(xiàn)象與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，有效控制血壓晨峰是減少心腦血管事件的關(guān)鍵［1］。動(dòng)態(tài)血壓及清晨家庭自測(cè)血壓是監(jiān)測(cè)血壓晨峰現(xiàn)象的主要方法［2］。尤其是家庭自測(cè)血壓，因?yàn)槠浞奖阈院涂尚行?，更適合血壓管理［3］。各種二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑及纈沙坦是臨床應(yīng)用最為普遍的長(zhǎng)效降壓藥物［4-5］。本研究通過(guò)臨床常用血壓監(jiān)測(cè)方法，觀察比較鈣離子拮抗劑及纈沙坦對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象的影響，旨在對(duì)血壓晨峰的管理提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年8月至2013年8月我院門(mén)診輕中度原發(fā)性高血壓且存在血壓晨峰的患者160例。以2010年中國(guó)高血壓防治指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。輕度高血壓:收縮壓(SBP)140～159 mm-Hg和(或)舒張壓(DBP)90～99 mmHg;中度高血壓:SBP 160～179 mmHg和(或)DBP 100～109 mmHg，經(jīng)生活指導(dǎo)1個(gè)月以上無(wú)好轉(zhuǎn)。除外繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心腎功能疾病、血糖控制欠佳者。

1.2 方法 160例患者采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法隨機(jī)分為4組:苯磺酸氨氯地平組、非洛地平緩釋劑組、硝苯地平控釋片組、纈沙坦組，每組40例，于晨起6∶00～7∶00服藥，連續(xù)應(yīng)用8周。苯磺酸氨氯地平組:苯磺酸氨氯地平(商品名:絡(luò)活喜，輝瑞制藥)5 mg日1次口服;非洛地平緩釋劑組:非洛地平緩釋片(商品名:波依定，阿斯利康制藥)5 mg日1次口服;硝苯地平控釋片組:硝苯地平控釋片(商品名:拜新同，拜耳制藥)30 mg日1次口服;纈沙坦組:纈沙坦(商品名:代文，諾華制藥)80 mg日1次口服。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 所有患者于服藥前及治療8周時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量。測(cè)量方法:采用Space Lab90207無(wú)創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，晝間(8∶00～22∶00)每間隔 15 min 測(cè)量 1 次;夜間(22∶00～次日8∶00)，每間隔30 min測(cè)量1 次。計(jì)算24小時(shí)平均收縮壓(24hSBP)及舒張壓(24hDBP)，日間平均收縮壓/舒張壓、夜間平均收縮壓/舒張壓，降壓差值=治療前血壓值-治療后血壓值，血壓晨峰診斷標(biāo)準(zhǔn)為起床后2 h內(nèi)平均收縮壓值與包含夜間最低收縮壓在內(nèi)的1 h平均收縮壓值之差≥35 mmHg。

1.3.2 清晨血壓測(cè)量 清晨(6∶00～9∶00)服藥前測(cè)量血壓數(shù)值，連續(xù)記錄8周。分別計(jì)算SBP與DBP的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前一般臨床資料分析 入選患者160例，其中男97例，女63例;年齡(63.2±12.9)歲，四組患者在年齡、性別、是否吸煙、血脂水平等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 治療前與治療后各觀察指標(biāo)結(jié)果 與治療前對(duì)比，8周后苯磺酸氨氯地平組、非洛地平緩釋劑組、硝苯地平控釋片組、纈沙坦組的SBP及DBP(平均、日間、夜間、自測(cè))均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1～表4。

表1 苯磺酸氨氯地平組治療前后血壓變化(mmHg)

表2 非洛地平緩釋劑組治療前后血壓變化(mmHg)

表3 硝苯地平控釋片組治療前后血壓變化(mmHg)

表4 纈沙坦組治療前后血壓變化(mmHg)

2.3 各組間降壓差值比較 與纈沙坦組比較，苯磺酸氨氯地平在降低24h平均收縮壓/舒張壓及日間平均收縮壓差值更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與非洛地平緩釋片組及硝苯地平控釋片組對(duì)比，苯磺酸氨氯地平組降低平均舒張壓更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);非洛地平緩釋劑組及硝苯地平控制劑組與纈沙坦組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

2.4 各組間對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象控制有效率比較苯磺酸氨氯地平組高于非洛地平緩釋劑組、硝苯地平控釋片組、纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);非洛地平緩釋劑組與纈沙坦組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);硝苯地平控釋片組與纈沙坦組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表5 各組治療后SBP及DBP下降差值的比較(mmHg)

表6 四組藥物對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象控制有效率比較(例，%)

3 討論

血壓晨峰現(xiàn)象發(fā)生的主要機(jī)制為交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活［7］?？刂蒲獕撼糠瀣F(xiàn)象可有效地控制清晨心腦血管事件的發(fā)生［8-10］。

本研究結(jié)果顯示，規(guī)律服藥8周后，各組患者不論是家庭自測(cè)血壓數(shù)值還是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值較治療前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明臨床常用二氫吡啶類(lèi)降壓藥物及纈沙坦對(duì)輕中度高血壓患者均能起到良好的降壓療效。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭自測(cè)血壓均能準(zhǔn)確反映患者的血壓情況，但家庭自測(cè)血壓更方便患者的自我管理［11］。且2011年中國(guó)血壓測(cè)量組公布的中國(guó)血壓測(cè)量指南也推薦對(duì)血壓未達(dá)標(biāo)的患者于每日清晨(6∶00 ～9∶00)和晚上(18∶00 ～21∶00)分別測(cè)量家庭血壓。服藥8周后，患者的血壓均得到了有效的控制，這與《中國(guó)高血壓防治指南》提出的早期治療早期達(dá)標(biāo)的原則相一致［12-13］。

對(duì)于血壓晨峰現(xiàn)象的影響，我們觀察到在鈣離子拮抗劑組中只有苯磺酸氨氯地平對(duì)血壓晨峰的控制優(yōu)于纈沙坦組。非洛地平緩釋劑組及硝苯地平控釋片組與纈沙坦組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而VALUE研究也觀察到在治療1個(gè)月時(shí)，苯磺酸氨氯地平與纈沙坦的降壓幅度差值最明顯，且此差異一直持續(xù)到研究結(jié)束。究其原因可能為苯磺酸氨氯地平因其分子結(jié)構(gòu)中存在的正電荷與細(xì)胞膜上的負(fù)電荷可以緩慢解離，故可以達(dá)到真正意義上的長(zhǎng)效降壓療效［14-15］。另外，苯磺酸氨氯地平有獨(dú)特的L/N雙通道阻滯結(jié)構(gòu)，對(duì)N通道的阻滯能力與非洛地平緩釋片及硝苯地平控釋片比較均有所增強(qiáng)，可以進(jìn)一步達(dá)到抑制清晨交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的作用［16-17］。最后，苯磺酸氨氯地平特有的右旋結(jié)構(gòu)可以促進(jìn)NO的釋放，舒張血管，亦可以對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象起到一定的作用。纈沙坦對(duì)血壓晨峰的控制是通過(guò)與AT1受體的特異結(jié)合從而阻斷血管緊張素Ⅱ引起的血管收縮、水鈉潴留等作用，并抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活［18］。

綜上所述，對(duì)于輕中度高血壓患者可以推薦其應(yīng)用家庭自測(cè)血壓方法進(jìn)行血壓測(cè)量，這更適合真實(shí)世界中的血壓管理［19］。長(zhǎng)效CCB及ARB對(duì)輕中度高血壓患者有良好的降壓療效，可有效改善患者的血壓晨峰現(xiàn)象，其中以苯磺酸氨氯地平對(duì)血壓晨峰的控制率最高。但本實(shí)驗(yàn)的研究例數(shù)尚少，是否對(duì)于合并不同臨床情況(如肥胖、糖尿病等)的高血壓患者有同樣的降壓療效仍需進(jìn)一步的臨床觀察加以證明。

［1］Caliskan M，Caliskan Z，Gullu H，et al.Increased morning blood pressure surge and coronary microvascular dysfunction in patient with early stage hypertension［J］.J Am Soc Hypertens，2014，8(9):652-659.

［2］Hoshide S，Kario K.Early morning hypertensionmorning blood pressure surge［J］.Nihon Rinsho，2014，72(8):1395-1399.

［3］Turak O，Afsar B，Ozcan F，et al.Relationship between elevated morning blood pressure surge，uric acid，and cardiovascular outcomes in hypertensive patients［J］.J Clin Hypertens(Greenwich)，2014，16(7):530-535.

［4］石潔，胡元會(huì)，商秀洋.新發(fā)青中年高血壓病人動(dòng)態(tài)血壓水平及晝夜節(jié)律［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(12):1407-1408.

［5］Bilo G，Koch W，Hoshide S，et al.Efficacy of olmesartanamlodipine combination therapy in reducing ambulatory blood pressure in moderate-to-severe hypertensive patients not controlled by amlodipine alone［J］.Hypertens Res，2014，37(9):836-844.

［6］Yasam VR，Jakki SL，Natarajan J，et al.A novel vesicular transdermal delivery of nifedipine-preparation，characterization and in vitro/in-vivo evaluation［J］.Drug Deliv，2014，9(2):10-13.

［7］Yamada T，Nagata K，Cheng XW，et al.Long-term administration of nifedipine attenuates cardiac remodeling and diastolic heart failure in hypertensive rats［J］.Eur J Pharmacol，2013，615(3):163-170.

［8］陳佳力，袁越平.纈沙坦單藥與纈沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平對(duì)高血壓患者的療效分析［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014，17(3):35-37.

［9］Lupi-Herrera E，Sandoval J，F(xiàn)igueroa J，et al.Left and right ventricular power:outputs are the strongest hemodynamic correlates to allow identification of acute responders to vasodilator treatment in idiopathic pulmonary arterial hypertension［J］.Arch Cardiol Mex，2011，81(2):100-107.

［10］周朝霞，王順達(dá)，武冬.厄貝沙坦與硝苯地平控釋片降低血壓晨峰的作用對(duì)比［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(13):2151-2153.

［11］Kuga K，Xu DZ，Ohtsuka M，et al.Comparison of daily antihypertensive effects of amlodipine and nifedipine coat-core using ambulatory blood pressure monitoring-utility of“hypobaric curve ”and“hypobaric area”［J］.Clin Exp Hypertens，2011，33(4):231-239.

［12］梁錫源.苯磺酸氨氯地平聯(lián)合纈沙坦治療高血壓療效分析［J］.實(shí)用藥物與臨床，2011，18(28):66-67.

［13］Wang Z，Wang DF，Lou N.Efficacy of sublingual nifedipine and intravenous urapidil for treatment of acute postoperative hypertension［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2011，31(2):317-319.

［14］許金紅，劉曉云，宋建國(guó).高血壓的時(shí)間治療用藥方案［J］.實(shí)用藥物與臨床，2012，15(1):54-56.

［15］Magee LA，Von Dadelszen P.The management of severe hypertension［J］.Semin Perinatol，2009，33(3):138-142.

［16］劉嘉.不同種類(lèi)降壓藥對(duì)血壓變異性的影響［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014，18(4):121-123.

［17］Kumaravelrajan R，Narayanan N，Suba V.Development and evaluation of controlled porosity osmotic pump for nifedipine and metoprolol combinatio［J］.Lipids Health Dis，2011，11(10):49-51.

［18］王衛(wèi)，全勝麟，李瑩.氨氯地平聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)高血壓頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012(5):809-811.

［19］Hu D，Liu L，Li W.Efficacy and safety of valsartanamlodipine single-pill combination in 11，422 Chinese patients with hypertension:an observational study［J］.Adv Ther，2014，31(7):762-775.