沈榮凱　方凱彬　張文明　林建華

.病例報告 Case report.

肋骨腫瘤致低磷性骨軟化癥一例報告

沈榮凱方凱彬張文明林建華

骨軟化癥；低磷血癥；肋骨；腫瘤

低磷性骨軟化癥 （osteomalacia，OO）是以低磷血癥、尿磷排泄增多、低 1.25- （oh）2-D3 水平、骨骼礦化障礙為特點的罕見代謝性骨病。引起該病的原因除了有遺傳性、散發(fā)性 ［ （磷酸鹽性多尿癥）、McCune Albright 綜合征 ］、藥物性之外，腫瘤相關(guān)性 （TIO）的 OO 亦有報道［1］。TIO 是由腫瘤引起腎臟排磷增加所致的獲得性 OO［2］，目前國內(nèi)外報道 TIO 約 200 例，多數(shù)發(fā)生于上下肢的骨及軟組織，很少發(fā)生于軀干及中軸骨，尤其是肋骨腫瘤所致 OO，目前國內(nèi)未見報道。2008 年，我院收治 1 例肋骨腫瘤導(dǎo)致OO，經(jīng)手術(shù)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪至今患者癥狀無復(fù)發(fā)，原發(fā)腫瘤未見明顯復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

患者，女，37 歲，因全身多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，于 2008 年就診我院。疼痛主要位于左后背部，表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛，位置固定，于改變體位，抬高上臂時疼痛加劇，程度逐漸加重，部位漸發(fā)展至全身各骨、關(guān)節(jié)等處，以髖、膝關(guān)節(jié)、股骨為甚，多次于外院診斷“骨質(zhì)疏松癥，腰椎間盤突出癥”，予對癥處理后癥狀漸加重，無法獨立站立、行走、改變體位。

查體：起身、坐起等活動困難。胸骨壓痛 （+），胸廓擠壓痛 （+）。左后背部壓痛。左側(cè)第 10 肋腋部可觸及一10 cm×10 cm 腫物，質(zhì)地硬，邊界清，無壓痛，移動度差，表面皮膚無破潰。查血甲狀旁腺素 （parathyroid hormone，PTH）0.75 ng / L。4 次查血磷分別為 0.45 mmol / L，0.29 mmol / L，0.32 mmol / L，0.42 mmol / L （正常：0.81～1.55 mmol / L）；24 h 尿磷 13.1 mmol （正常 22～48 mmol / L）。骨盆+雙膝+腰椎 X 線檢查：以上諸骨骨小梁密度減低，符合骨軟化表現(xiàn)。左肋骨腫物彩超：左第 10 肋腫物，可見豐富血流信號。胸部 CT：左側(cè)第 10 肋骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，惡性待排。左背部 MRI 平掃加增強(qiáng)：左側(cè)第10 后肋骨質(zhì)明顯破壞，伴軟組織腫塊，增強(qiáng)后病灶明顯但不均勻強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤 （圖1）。

圖1 a：術(shù)前胸部 CT 平掃，左側(cè)第 10 肋骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊；b：術(shù)前 MRI 平掃；c：術(shù)前 MRI增強(qiáng)：左側(cè)第 10 肋骨質(zhì)明顯破壞，伴軟組織腫塊，增強(qiáng)后病灶明顯但不均勻強(qiáng)化Fig.1 a： Preoperative CT scan showed the left tenth rib was destructed and soft tissue mass formation； b：Preoperative MRI also showed bone destruction and soft tissue mass. Heterogeneous enhancement was observed

全身骨顯像：左第 9、10、11 肋異常放射濃聚。2008年 8 月 4 日在氣管內(nèi)全麻下行左側(cè)胸壁腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見：腫瘤位于左側(cè)第 10 肋腋部，有完整包膜，肋間肌受累，侵犯胸膜，呈梭形，腫瘤大小約 8 cm×5 cm×4 cm，于瘤周外 4 cm 切除腫瘤，一并切除受累肋間肌及部分胸膜。術(shù)后病理：左肋磷酸鹽尿性間質(zhì)腫瘤，混合結(jié)締組織亞型 （phosphaturic mesenchymal tumor，mixed connective tissuevariant，PMTMCT），免疫組化：VIMENTIN （+），CK （-），HMb45 （+），melanA （-），CD34 （+），F(xiàn)8 （+），CD31 （+）（圖2，3）。

圖2 患者術(shù)后大體標(biāo)本：呈梭形，約 8 cm × 5 cm × 4 cm圖3 術(shù)后病理：磷酸鹽尿性間質(zhì)腫瘤，混合結(jié)締組織亞型（HE ×100）Fig.2 The gross appearance of the surgical specimens： suttle-shape，the size was about 8 cm×5 cm×4 cmFig.3 Postoperative pathological results： phosphaturic mesenchymal tumor， mixed connective tissuevariant （HE ×100）

結(jié)果：患者于術(shù)后全身關(guān)節(jié)痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第7 天查血磷 0.8 mmol / L，第 14 天復(fù)查血磷：1.11 mmol / L。出院前癥狀消失。術(shù)后隨訪 5 年至今癥狀無再發(fā)作，也無明顯腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

討　論

作為一種少見的副瘤綜合征，TIO 引起低血磷性骨軟化癥的機(jī)制仍未明確。大多數(shù) TIO 患者 （包括本例患者）在腫瘤切除之后低磷血癥迅速得以糾正，提示可能腫瘤分泌某種調(diào)磷因子影響了體內(nèi)磷的平衡。目前研究表明，這種調(diào)磷因子即為成纖維細(xì)胞生長因子 23 （fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF-23）［3］，F(xiàn)GF-23 在 TIO 患者體內(nèi)高度表達(dá)，可影響腎小管功能，從而減少腎對磷的重吸收，降低血磷濃度。

TIO 患者常有數(shù)年慢性肌肉疼痛史甚至應(yīng)力性骨折史［1］。該病多見于中年人，年齡 3～73 歲，無性別差異。約 53% 發(fā)生于骨，45% 發(fā)生于軟組織，3% 發(fā)生于皮膚。發(fā)生于骨內(nèi)時，肢端或附肢骨多于軀干或中軸骨［4］。其病程較長，癥狀無明顯特異性，除表現(xiàn)為 OO 的共同癥狀外，經(jīng)過各種方法可發(fā)現(xiàn)相關(guān)腫瘤，常常小而隱蔽，腫瘤切除后癥狀和生化檢查可在短期內(nèi)顯著改善。本例于切除腫瘤后 7 天血磷明顯上升，術(shù)后 14 天血磷上升至正常人水平。奧曲肽顯像法和分段靜脈血 FGF-23 的抽取并測定其濃度有助于腫瘤的定位［5］，但發(fā)生于軟組織和體表的腫瘤經(jīng)過詳細(xì)體格檢查亦可發(fā)現(xiàn)［6］。本例經(jīng)詳細(xì)查體亦發(fā)現(xiàn)相關(guān)腫瘤。

TIO 首選治療是根治性手術(shù)。因其腫瘤性質(zhì)很少為惡性，徹底切除腫瘤可治愈大多數(shù)患者。其腫瘤有一定程度的侵襲，在不能擴(kuò)大切除的部位有復(fù)發(fā)可能，但不提示惡性［3］。亦有惡性腫瘤導(dǎo)致該病的報道［7］。并有文獻(xiàn)報道良性病例局部反復(fù)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致惡變［8］。本例經(jīng)徹底手術(shù)切除后癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪 5 年至今未見復(fù)發(fā)。

術(shù)后判斷低磷血癥是否為腫瘤引起，是制定下一步治療方案的重要依據(jù)，術(shù)后病理?？商崾驹摬∈欠駷?TIO。2004 年，F(xiàn)olpe 等［3］提出大多數(shù)致病的間葉腫瘤為一獨立病理類型-PMTMCT。其典型組織學(xué)特征為豐富的血管、溫和的梭形細(xì)胞或星形細(xì)胞，細(xì)胞無異型性，核分裂象少見。這些細(xì)胞陷于黏液樣或黏液軟骨樣基質(zhì)內(nèi)，可伴有鈣化。也可包括其它成分如：破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞、成熟脂肪、軟骨或骨樣基質(zhì)、編織骨及微囊性。雖然大部分TIO 由 PMTMCT 引起，但也可由其它腫瘤引起。絕大多數(shù)PMTMCT 為良性，惡性表現(xiàn)為梭形細(xì)胞異型性增加，核分裂象增加 （＞5 / 10 HPF），呈肉瘤樣形態(tài)。臨床表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［9］。定期檢查血磷和骨病也是隨訪工作的重點。

綜上所述，OO 為一罕見副瘤綜合征。對臨床表現(xiàn)為多發(fā)骨痛、活動障礙、肌無力甚至應(yīng)力性骨折，伴低磷血癥的患者應(yīng)考慮 OO 的可能，并積極尋找腫瘤病灶以排除TIO。一旦確診，手術(shù)切除是首要治療手段，預(yù)后較好。

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（本文編輯：李貴存）

Rib tumor-induced osteomalacia： 1 case report

SHEN Rong-kai， FANG Kai-bin， ZHANG Wen-ming， LIN Jianhua. Department of Bone Tumor and Joint Surgery， the frst Affliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou，F(xiàn)ujian， 350000， PRC

Tumor-induced osteomalacia （TIO）is a rare paraneoplastic syndrome resulting in renal phosphate wasting and decreased bone mineralization. Nonspecifc symptoms including fatigue， bone pain， and musculoskeletal weakness make the diagnosis elusive and often lead to a delay in treatment. The prognosis of TIO is excellent following complete resection of the neoplasm， which leads to a rapid and complete reversal of all symptoms. If the tumor cannot be detected， treatment relies on supplementation with phosphate and active vitamin D compounds. We report a case of rib tumors presenting a long history of progressively worsening muscular pain and weakness， and limitation in the motion and function of multiple joints. To our knowledge， this is the frst case of rib tumor-related hypophosphatemic osteomalacia reported in the literature. Our aim is to make physicians realize that any patient with unexplained muscular weakness and pain must undergo workup for TIO， including serum phosphate measurement， as this is a rare but potentially curable disease.

Osteomalacia；Hypophosphatemia；Ribs；Neoplasms

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.017

R738.1

福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科資助項目 （XK201106）

350000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤與關(guān)節(jié)外科

2014-10-08）