童立紡，趙慶華，丁 福，肖明朝

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的探索與實(shí)踐

童立紡，趙慶華，丁 福，肖明朝

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將長(zhǎng)期照護(hù)定義為由非專業(yè)護(hù)理者和專業(yè)人員進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)［1］。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，恢復(fù)期和康復(fù)期的病人、高齡失能老人、晚期腫瘤姑息治療病人、殘障導(dǎo)致生活不能自理的人群都是長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)對(duì)象。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，高齡失能老人逐漸成為長(zhǎng)期照護(hù)的主要服務(wù)對(duì)象。全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室2011年發(fā)布《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，根據(jù)這項(xiàng)調(diào)查，2010年末，全國(guó)失能老年人約3 300萬人，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老人有1 080萬人，占總體老年人口6.23%。據(jù)人口老齡化趨勢(shì)預(yù)測(cè)，到2015年，中國(guó)失能老年人將達(dá)4 000萬人［2］。失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)模式關(guān)系到老人的身心健康、家庭的整體生活質(zhì)量和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的健康發(fā)展。在歐洲、美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家老年護(hù)理保險(xiǎn)制度和法律建設(shè)已較完善，老年護(hù)理保險(xiǎn)制度分為社會(huì)保險(xiǎn)制和商業(yè)保險(xiǎn)制兩大類。20世紀(jì)80年代末和90年代上半期，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展迅速，成為美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上最重要的產(chǎn)品之一。1994年，德國(guó)正式立法通過《護(hù)理保險(xiǎn)法》。1998年，日本也頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，實(shí)施強(qiáng)制性互助型的護(hù)理保險(xiǎn)制度［3］。在老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)形式方面，歐美國(guó)家主要以推進(jìn)老年護(hù)理院人性化、規(guī)模化建設(shè)，品牌經(jīng)營(yíng)及市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的方式進(jìn)行。目前，我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)還處于起步階段。雖然《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》自1996年8月29日第八屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第21次會(huì)議通過以來，經(jīng)過多次修訂并實(shí)施。但關(guān)于失能老人的“護(hù)理保險(xiǎn)體系”仍然處于空白［4］。失能老人持續(xù)需求的照護(hù)費(fèi)用成為家庭重要的經(jīng)濟(jì)壓力?，F(xiàn)階段國(guó)家民政部推行的“建立健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”策略導(dǎo)向仍然無法解決失能老人對(duì)專業(yè)醫(yī)療康復(fù)、慢性疾病診療護(hù)理的需求。正是由于“護(hù)理保險(xiǎn)體系”的缺失和養(yǎng)老體系中醫(yī)療元素的薄弱促使失能老人家庭將醫(yī)院病床作為老人長(zhǎng)期養(yǎng)老居住的地方，不利于醫(yī)療資源的優(yōu)化和充分利用。有調(diào)查顯示:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中50%～78%的老人患有一種或幾種慢性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎、骨質(zhì)疏松等［5］。在這些疾病的慢性病程中，老人需要接受專業(yè)醫(yī)療護(hù)理診療措施，如注射、輸液、換藥及日常的病情監(jiān)測(cè);如遇病情急性加重更需要得到及時(shí)的搶救和轉(zhuǎn)診處理。而目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的方式主要有兩種:第一，養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)“醫(yī)務(wù)室”。這類“醫(yī)務(wù)室”在養(yǎng)老院運(yùn)行成本的重壓下普遍存在開展醫(yī)療服務(wù)的硬件配置不足、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)和數(shù)量缺乏、醫(yī)療質(zhì)控及管理體系薄弱、老人的醫(yī)療保障卡無法使用等現(xiàn)象。第二，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合同式協(xié)作”的方式解決住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人的醫(yī)療問題。在“合同式協(xié)作”模式下，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定周期派出醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老院進(jìn)行診療護(hù)理活動(dòng)并完成突發(fā)急癥的轉(zhuǎn)診工作。這也是目前大多數(shù)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用的醫(yī)療服務(wù)方式。這種方式下，養(yǎng)老院老人慢性疾病的日常藥物治療及病情觀察均由老人自己或非專業(yè)的工作人員完成。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的實(shí)踐

2012年2月27日，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式投入運(yùn)行，經(jīng)過兩年多的運(yùn)行，護(hù)養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年長(zhǎng)期照護(hù)模式受到休養(yǎng)老人、家屬和社會(huì)的廣泛贊譽(yù)。現(xiàn)總結(jié)如下。

1.1 辨證地認(rèn)識(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)的概念 由于各類老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為增強(qiáng)自身在老年產(chǎn)業(yè)中的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)外宣傳時(shí)將養(yǎng)老院“醫(yī)務(wù)室”或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“合同式協(xié)作”服務(wù)也定義為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。而從老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)醫(yī)療資源的需求，我們不難看出真正的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)模式”不僅能為老人提供全程全人專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)、便捷的綠色通道轉(zhuǎn)診。同時(shí)，養(yǎng)老院為老人提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)是能夠享受國(guó)家統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的。這樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合才能滿足老年長(zhǎng)期照護(hù)體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)組織框架建設(shè) 組織架構(gòu)是企業(yè)的流程運(yùn)轉(zhuǎn)、部門設(shè)置及職能規(guī)劃等最基本的結(jié)構(gòu)依據(jù)，常見的組織架構(gòu)形式包括中央集權(quán)制、分權(quán)制、直線式以及矩陣式等。為適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療模式、養(yǎng)老模式的良性融合，組織框架實(shí)行直線職能制。這種組織結(jié)構(gòu)形式是把管理機(jī)構(gòu)和人員分為兩類，一類是直線領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人員，按命令統(tǒng)一原則對(duì)各級(jí)組織行使指揮權(quán);另一類是職能機(jī)構(gòu)和人員，按專業(yè)化原則，從事組織的各項(xiàng)職能管理工作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)見圖1。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)圖

1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)制度建設(shè) 對(duì)于一種全新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)模式運(yùn)行，在借鑒和學(xué)習(xí)醫(yī)院管理制度、診療規(guī)范、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行制度等的基礎(chǔ)上制定了一套體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)特色的長(zhǎng)期照護(hù)制度。如行政值班制度、分級(jí)評(píng)估制度、醫(yī)護(hù)聯(lián)合巡查制度、醫(yī)護(hù)溝通制度、七日適應(yīng)性關(guān)懷制度、轉(zhuǎn)區(qū)轉(zhuǎn)診制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等涉及行政管理、業(yè)務(wù)管理、人員培訓(xùn)等多個(gè)方面。

1.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)管理體系建設(shè)

1.4.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的區(qū)域化分科體系與管理 醫(yī)－護(hù)－養(yǎng)－康復(fù)實(shí)現(xiàn)無縫隙聯(lián)結(jié)。經(jīng)過前期的探索和實(shí)踐，目前分為養(yǎng)老區(qū)、護(hù)理院、慢病區(qū)3大部分。同時(shí)養(yǎng)老區(qū)按收住老人的照護(hù)級(jí)別分為自理區(qū)、介護(hù)區(qū)、全護(hù)區(qū)。

1.4.2 行政與部門職能管理體系 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)作為直屬分院的體系納入大型綜合性醫(yī)院的行政管理體系中。而機(jī)構(gòu)內(nèi)部的行政與管理體系以養(yǎng)老區(qū)、護(hù)理院、慢病區(qū)搭建公共行政、后勤管理平臺(tái)的方式進(jìn)行。在醫(yī)療護(hù)理專業(yè)技術(shù)管理方面，慢病區(qū)各科室依托院本部直屬科室管理，做到了行政職能管理與專業(yè)技術(shù)管理的最優(yōu)化結(jié)合。

1.4.3 人事管理 行政職能部門人力資源配置與管理直屬于醫(yī)院人事管理。各專業(yè)技術(shù)崗位人員搭建護(hù)理公共管理平臺(tái)與全科醫(yī)師相結(jié)合的方式滿足養(yǎng)老區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。

1.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行體系建設(shè) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)為休養(yǎng)老人提供連續(xù)、規(guī)范、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，既是滿足這些長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)需求，又是響應(yīng)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，調(diào)整公立醫(yī)院的布局和規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療資源利用率，緩解群眾“看病難、看病貴”問題的有效措施。同時(shí)，為高齡失能老人提供了一個(gè)有專業(yè)醫(yī)療護(hù)理保障、提高老年生活質(zhì)量的“家”。①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)踐行“客觀評(píng)估、立足需求、動(dòng)態(tài)護(hù)養(yǎng)”的服務(wù)模式。根據(jù)每位老人或慢性疾病康復(fù)期病人的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)、身心狀態(tài)、生活自理能力等評(píng)估，入住的服務(wù)對(duì)象會(huì)被安置在養(yǎng)老區(qū)、慢病區(qū)、護(hù)理院的不同區(qū)域;享受?？苹I(yè)化的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)。②入住的服務(wù)對(duì)象隨著各方面情況的動(dòng)態(tài)變化，可以實(shí)現(xiàn)在機(jī)構(gòu)內(nèi)部各區(qū)域互轉(zhuǎn)就像臨床病人在醫(yī)院各科室之間轉(zhuǎn)診治療一樣方便。同時(shí)，如果服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)突發(fā)急病，需要轉(zhuǎn)診到?？苹蚓C合醫(yī)院搶救治療，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下已經(jīng)建立了一套成熟的轉(zhuǎn)診體系。在各類醫(yī)院渡過了疾病急性期，進(jìn)入康復(fù)期的病人又可以轉(zhuǎn)診到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)接受專業(yè)的康復(fù)護(hù)理。充分體現(xiàn)了“急慢病分治”的原則，合理利用醫(yī)療資源。③跟醫(yī)院服務(wù)模式相比醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容更加注重“全人服務(wù)”理念。因?yàn)樵谖覀兊淖o(hù)養(yǎng)中心是“全面無陪護(hù)管理”。所以，從服務(wù)對(duì)象的“衣、食、住、行”到情感支持、角色適應(yīng)、家庭社會(huì)關(guān)系個(gè)案輔導(dǎo)，再到專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理措施實(shí)施都由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員及專職社工完成。

2 效果

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式在探索中建立起了彰顯醫(yī)養(yǎng)特色的管理及運(yùn)行體系。2013年6月，落戶于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理院獲批納入重慶市市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理院首批開放床位為70張。按國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2011年3月15日印發(fā)的《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》配置人員和各類醫(yī)療護(hù)理設(shè)備，并制訂了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。2 012年全年共收住休養(yǎng)老人693人次，接待參觀8 199人次。失能老人院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0，成功搶救急性心力衰竭老人2例。休養(yǎng)老人對(duì)青杠老年護(hù)養(yǎng)中心的服務(wù)滿意度達(dá)98%。

3 討論

我國(guó)是世界上老齡化速度最快且未富先老的國(guó)家。由于老年人口基數(shù)大、高齡化趨勢(shì)明顯，老人的醫(yī)療保障問題日益成為重要的社會(huì)問題。老年長(zhǎng)期照護(hù)體系建設(shè)在我國(guó)還處于初級(jí)階段;而長(zhǎng)期照護(hù)體系中的醫(yī)療保障如何實(shí)現(xiàn)，一直以來是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)［6］。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)作為踐行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)的實(shí)體機(jī)構(gòu)，總的說來，在社會(huì)保障支持體系方面還面臨一些問題:①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)政策體制不健全。目前，我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保運(yùn)行方面缺乏統(tǒng)一性，各地仍參照二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，未能體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以護(hù)理照護(hù)為主的運(yùn)行理念。我國(guó)目前尚無長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)的護(hù)理保險(xiǎn)體制。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)及運(yùn)行方面，運(yùn)行成本高，政府如何對(duì)新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)予以實(shí)質(zhì)性支持，相關(guān)優(yōu)惠政策還需進(jìn)一步落實(shí)。②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)專業(yè)體系缺乏。我國(guó)現(xiàn)階段缺乏規(guī)范的“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”和專業(yè)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員提出了更高的專業(yè)素質(zhì)要求。而我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍的整體素質(zhì)偏低，待遇低，造成護(hù)理員缺乏、人員流動(dòng)性大。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的運(yùn)行首先需建立一支由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、社工師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師等組成的醫(yī)護(hù)養(yǎng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)。建議醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可依托醫(yī)科類院校資深的醫(yī)療護(hù)理教學(xué)師資力量，建立規(guī)范化持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老人才培養(yǎng)機(jī)制。

4 小結(jié)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的探索在目前老年長(zhǎng)期照護(hù)的相關(guān)法律、法規(guī)、保障體系還不夠完善的大背景下，從理清概念到運(yùn)行體系、人才培養(yǎng)都需要在實(shí)踐中更多的磨礪。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的運(yùn)行彌補(bǔ)了我國(guó)養(yǎng)老體系醫(yī)療服務(wù)支持系統(tǒng)薄弱的現(xiàn)狀，更加便捷高效地為休養(yǎng)老人提供了醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)了我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的?？苹?、專業(yè)化發(fā)展。

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(本文編輯 孫玉梅)

Exploration and practice of eldely long－term care mode of combination of medicine and yanglao combination

Tong Lifang，Zhao Qinghua，Ding Fu，et al
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China)

［目的］探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的建設(shè)和運(yùn)行。［方法］從組織框架、管理體系、運(yùn)行體系三個(gè)方面建設(shè)和運(yùn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式。［結(jié)果］醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式運(yùn)行良好，老人對(duì)中心的服務(wù)滿意度達(dá)98%。［結(jié)論］醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式能夠成功運(yùn)行，可以改善我國(guó)養(yǎng)老體系醫(yī)療服務(wù)支持系統(tǒng)薄弱的現(xiàn)狀。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式;老年人;長(zhǎng)期護(hù)理

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.030

1009－6493(2015)02A－0476－03

2010國(guó)家臨床重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào):財(cái)社(2010)305; 2012重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研項(xiàng)目，編號(hào):HLJJ2012－21。

童立紡，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位:400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;趙慶華(通訊作者)、丁福、肖明朝單位:400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

2014－09－03;

2015－01－09)