賀 星，王曉輝，閆志輝，李 超，弓三東，崔立紅

海軍總醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100048

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)是指近端空腸液中的細(xì)菌濃度＞105CFU/ml[1]，該疾病與小腸解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[2]，也可出現(xiàn)在一些功能性胃腸疾病中[3-4]?？杀憩F(xiàn)為腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良等癥狀。SIBO除了產(chǎn)生各種消化道不適癥狀外，還與諸多消化道外疾病相關(guān)，如酒渣鼻、不寧腿綜合征[5]、關(guān)節(jié)痛、貧血、慢性前列腺炎[6]、酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝及肥胖等[7-9]。由于檢查手段的局限，以往對(duì)于SIBO的研究不多，氫呼吸試驗(yàn)?zāi)壳盀樵\斷SIBO的簡(jiǎn)便易行方法[10]。治療主要使用利福昔明[11]，但是該藥物對(duì)部分患者療效不佳，且作為抗生素?zé)o法長(zhǎng)期反復(fù)使用。腸道益生菌作為一種安全、有效的微生態(tài)制劑，在調(diào)整腸道菌群方面的作用明顯，在改善SIBO方面也有一定效果。故本研究采用利福昔明與雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊序貫療法治療SIBO，觀察其轉(zhuǎn)陰率及癥狀改善情況，旨在探索一種更加安全、有效的SIBO治療方法。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 2013年1月- 2015年1月海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)甲烷-氫呼吸試驗(yàn)診斷的78例SIBO陽(yáng)性患者。臨床相關(guān)癥狀包括腹脹、腹部不適、腹瀉、口臭、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例。觀察組男性26例，女性13例，年齡(46.3±11.6)歲；對(duì)照組男性25例，女性14例，年齡(45.9±11.9)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。所有受試者均知情同意并簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

表1 兩組SIBO患者年齡、性別比較Tab. 1 Comparison of age and sex between two groups (n=39)

2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)近2周曾使用通便、胃腸動(dòng)力、抗精神病類、抗生素藥物者；2)近2周內(nèi)有行結(jié)腸氣鋇造影、結(jié)腸鏡檢查或接受灌腸術(shù)者；3)利福昔明或利福霉素類藥物過(guò)敏者；4)腸梗阻患者；5)依從性差、無(wú)法配合檢查者。

3 甲烷-氫呼吸及陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)QUINTRON公司生產(chǎn)的甲烷-氫氣呼出氣體分析儀(BreathTracker)。檢測(cè)基礎(chǔ)呼氣氫濃度后，被檢查者口服10 g乳糖，每隔15 min記錄1次氫氣濃度，直至180 min，共得出13組數(shù)據(jù)并繪制折線圖。SIBO陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：1)基礎(chǔ)H2濃度＞20 ppm，或者出現(xiàn)典型的小腸峰、盲腸峰或二者融合成“高平臺(tái)”現(xiàn)象；2)口服乳果糖后出現(xiàn)小腸峰且呼氣中H2濃度升高≥12 ppm；3)空腹時(shí)呼氣中H2濃度＞20 ppm，且服用乳果糖后繼續(xù)升高＞12 ppm；4)進(jìn)食乳果糖后出現(xiàn)雙峰圖形，第1峰出現(xiàn)在餐后90 min內(nèi)，升高幅度≥20 ppm。

4 治療方法 兩組均先接受利福昔明片(0.2 g意大利阿爾法韋士曼制藥公司)治療(400 mg，3次/d)14 d，觀察組再接受雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)(210 mg上海信誼制藥總廠)治療(420 mg，3次/d)14 d，對(duì)照組接受安慰劑治療14 d。治療結(jié)束后，復(fù)查甲烷-氫呼吸試驗(yàn)，收集兩組患者不適癥狀。5 觀察指標(biāo) 1)治療結(jié)束后SIBO轉(zhuǎn)陰率比較。2)療效[12]：要求患者詳細(xì)記錄每天的不適癥狀及變化(腹脹、腹部不適、腹瀉、口臭、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦)。顯效，上述臨床癥狀完全消失，排便0 ~2 次/d，成形軟便且無(wú)黏液；有效，部分上述癥狀消失或半數(shù)以上癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效，治療之后各項(xiàng)癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效率+有效率。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率(n，%)表示，組間及治療前后的比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 觀察組和對(duì)照組SIBO轉(zhuǎn)陰率比較 觀察組39例SIBO患者中，治療后轉(zhuǎn)陰者30例，未轉(zhuǎn)陰者9例，轉(zhuǎn)陰率76.92%；對(duì)照組的39例SIBO陽(yáng)性者，治療后轉(zhuǎn)陰者21例，未轉(zhuǎn)陰者18例，轉(zhuǎn)陰率53.84%。兩組病例的SIBO轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.588，P＜ 0.05)。

2 觀察組和對(duì)照組不適癥狀治療有效率比較 觀察組治療總有效率為82.05%，對(duì)照組為61.54%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SIBO患者治療后療效比較Tab. 2 Comparison of treatment effect of patients with SIBO (n, %)

討 論

治療SIBO主要采用抗生素短期治療，一般為10 ~ 14 d，目前利福昔明的應(yīng)用最為廣泛。利福昔明作為利福霉素的衍生物，具有腸道不可吸收的特點(diǎn)。由于其抗菌譜廣，尤其是對(duì)于小腸內(nèi)的厭氧菌，如擬桿菌、乳酸桿菌和梭狀芽胞桿菌效果明顯，而這些細(xì)菌正是導(dǎo)致SIBO陽(yáng)性者代謝異常的主要菌群[11]，故該藥物為目前根治SIBO的主要用藥。一項(xiàng)薈萃分析顯示，該藥物治療SIBO的總體有效率為45%[13]，但另外一項(xiàng)研究中有效率僅為34%[14]，故部分患者可能需要二次或者多次治療，或者采用更加有效的治療方法。利福昔明作為抗生素，反復(fù)使用存在風(fēng)險(xiǎn)，例如抗生素相關(guān)性腹瀉、難辨梭菌結(jié)腸炎、過(guò)敏反應(yīng)、溶血性尿毒癥綜合征等[15]，同時(shí)該藥物對(duì)于腸道黏膜的保護(hù)屏障及腸道微生態(tài)可能也存在影響[14]。另外，利福昔明片價(jià)格相對(duì)昂貴，按照標(biāo)準(zhǔn)治療方案(1 200 mg，14 d)一個(gè)療程費(fèi)用約為840元，反復(fù)使用對(duì)于患者是一種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)腸道菌群的研究逐漸深入，對(duì)腸道益生菌在調(diào)整腸道菌群方面的作用越來(lái)越重視。聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織/世界衛(wèi)生組織(FAO/WHO)將益生菌定義：一種活的微生物，當(dāng)數(shù)量足夠時(shí)，有益于宿主的健康[16]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及本課題組前期對(duì)于益生菌在根除SIBO中的效果研究，課題組在利福昔明的基礎(chǔ)上，序貫使用益生菌對(duì)SIBO進(jìn)行補(bǔ)充治療，旨在解決單一使用利福昔明治療SIBO存在的問(wèn)題。本課題組使用的活菌制劑為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，主要包含雙歧桿菌、糞腸球菌及嗜乳酸桿菌。作為益生菌，雙岐桿菌和乳酸桿菌是消化道優(yōu)勢(shì)菌群。在小腸內(nèi)該益生菌可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的黏附、結(jié)合腸道黏膜及與有害菌競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑直接抑制有害菌生長(zhǎng)[17]；并且可以通過(guò)其代謝產(chǎn)物間接抑制有害菌生長(zhǎng)，同時(shí)還可以促使腸道細(xì)胞正常分泌黏液，鞏固腸道黏膜屏障，阻止有害菌定植在腸道黏膜，恢復(fù)小腸內(nèi)的微生態(tài)平衡[18]。在結(jié)腸內(nèi)該益生菌同樣發(fā)揮上述作用，抑制結(jié)腸內(nèi)有害菌的生長(zhǎng)，避免其移位至小腸。另外，腸道益生菌還有預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉及調(diào)整腸道免疫反應(yīng)的作用[17]，對(duì)于利福昔明引起的不良反應(yīng)起到預(yù)防作用。本研究結(jié)果顯示，利福昔明與雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊序貫療法無(wú)論在SIBO治療的有效率還是SIBO患者臨床癥狀的改善方面均取得明顯效果，優(yōu)于單獨(dú)使用利福昔明的效果。本研究的不足之處在于樣本量相對(duì)有限，沒(méi)有對(duì)SIBO患者的每項(xiàng)不適癥狀的改善進(jìn)行分別研究。

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