李洪飛，唐 杰，王月香

解放軍總醫(yī)院 超聲科，北京 100853

在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，復(fù)雜四肢損傷伴隨周圍神經(jīng)損傷是戰(zhàn)斗人員遭受較多的損傷之一，發(fā)病率約35%。周圍神經(jīng)損傷在臨床上也很常見(jiàn)，占全部創(chuàng)傷的1.5% ~4%，極易遺留不同程度的肢體功能障礙。因此，及時(shí)了解神經(jīng)損傷狀況，采取相應(yīng)的治療措施，避免前期診治不力帶來(lái)的神經(jīng)失用性損傷尤為重要。超聲具有良好的空間分辨力和對(duì)比分辨率，能在損傷早期確定神經(jīng)損傷具體部位及程度，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、便攜、廉價(jià)、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)。超聲的實(shí)時(shí)成像可以動(dòng)態(tài)觀察的特點(diǎn)是其他檢查不具備的，而有些神經(jīng)病變必須動(dòng)態(tài)觀察才能發(fā)現(xiàn)。本文就超聲在周圍神經(jīng)損傷檢查方面取得的進(jìn)展扼要綜述如下。

1 周圍神經(jīng)正常聲像圖特征

1987年Fornage[1]首次用高頻超聲觀察了正常神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在應(yīng)用的高頻超聲探頭頻率可達(dá)15 MHz以上，圖像分辨率在0.075 mm以上，常規(guī)高頻超聲可較清楚地顯示周圍神經(jīng)的神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)束及神經(jīng)周圍組織等結(jié)構(gòu)，超高頻超聲還可顯示腓腸神經(jīng)等細(xì)小皮神經(jīng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[2]。高頻超聲可以探查四肢主要神經(jīng)及部分腦神經(jīng)的損傷，甚至可以發(fā)現(xiàn)較細(xì)小的皮神經(jīng)、指神經(jīng)和趾神經(jīng)的損傷[3]。而神經(jīng)如果發(fā)生了病理性腫脹，平時(shí)看不到的細(xì)小神經(jīng)也可以被超聲探查到，例如肩胛背神經(jīng)卡壓狀態(tài)就可以用超聲診斷。彩色多普勒和能量多普勒技術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用，使評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管血流的變化成為可能。

正常神經(jīng)橫切面超聲表現(xiàn)為圓形或橢圓形“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)[4]，高回聲的背景內(nèi)有散在的點(diǎn)狀低回聲，周邊為高回聲帶包繞；縱切面為高回聲的管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有偏高不連續(xù)線狀和低回聲線狀相間平行排列[2]。經(jīng)與病理切片比對(duì)，證實(shí)線狀低回聲為神經(jīng)束，偏高不連續(xù)線狀回聲為神經(jīng)束膜，周邊高回聲帶為神經(jīng)外膜[5]。然而，在光鏡下顯示的神經(jīng)束要比超聲顯示的神經(jīng)束多得多。正常神經(jīng)組織聲像圖應(yīng)與周圍肌肉、肌腱、筋膜、血管組織相鑒別[6]。筋膜回聲和神經(jīng)相似，橫斷面不呈“篩網(wǎng)狀”，縱切面缺乏線性回聲。肌肉的回聲低于神經(jīng)，內(nèi)規(guī)則分布條索樣高回聲，很容易與神經(jīng)鑒別。肌腱回聲略強(qiáng)于神經(jīng)，各向異性高于神經(jīng)，與相應(yīng)的肌腹相連，實(shí)施動(dòng)態(tài)掃描可見(jiàn)肌肉肌腱的位置，粗細(xì)會(huì)發(fā)生變化；而神經(jīng)的大小、位置則相對(duì)固定。使用彩色多普勒技術(shù)很容易區(qū)分血管與神經(jīng)。

2 周圍神經(jīng)損傷的聲像圖特征

周圍神經(jīng)損傷包括周圍神經(jīng)卡壓傷、創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷及神經(jīng)腫瘤等病變。損傷后的超聲圖像特征：1)周圍神經(jīng)卡壓傷橫斷面卡壓處神經(jīng)扁平，縱斷面卡壓處神經(jīng)纖細(xì)[7]，卡壓處近端神經(jīng)膨大，內(nèi)部回聲減低，“蜂巢”狀結(jié)構(gòu)及線性平行回聲模糊、消失。2)神經(jīng)完全或部分?jǐn)嗔褧r(shí)，中斷區(qū)呈無(wú)回聲或低回聲，神經(jīng)內(nèi)部條索狀結(jié)構(gòu)完整或部分中斷[8]。3)當(dāng)損傷的周圍神經(jīng)因炎性腫脹與周圍組織粘連時(shí)，粘連處神經(jīng)界限模糊，走行稍彎曲，直徑較對(duì)側(cè)明顯增粗。

臨床常用的周圍神經(jīng)損傷分型方法主要有兩種：分別為Seddon分類法和Sunderland分類法[9]，后者將神經(jīng)損傷分為5級(jí)，分別為傳導(dǎo)阻滯、軸突中斷、神經(jīng)纖維中斷、神經(jīng)束斷裂和神經(jīng)干完全斷裂。Dellon與Mackinnon于1988年在Sunderland提出的神經(jīng)損傷五級(jí)分類法的基礎(chǔ)上增加了第六級(jí)-神經(jīng)瘤不完全性損傷。以上分類法的依據(jù)是手術(shù)中所見(jiàn)神經(jīng)損傷情況，不能在術(shù)前對(duì)神經(jīng)損傷準(zhǔn)確分類。Zhu等[10]依據(jù)超聲聲像圖將周圍神經(jīng)損傷分為7種類型，與術(shù)后病理比對(duì)，認(rèn)為超聲對(duì)于神經(jīng)損傷分類準(zhǔn)確率達(dá)93.2%，超聲在周圍神經(jīng)損傷分級(jí)方面有待進(jìn)一步大樣本的臨床研究。

神經(jīng)內(nèi)回聲改變靠檢查者主觀判斷，并沒(méi)有量化指標(biāo)，對(duì)區(qū)分神經(jīng)損傷程度幫助不大，一些研究者通過(guò)不同的方法將其量化，并證明量化的回聲指標(biāo)具有優(yōu)越性[11-13]。神經(jīng)增粗是評(píng)價(jià)早期神經(jīng)損傷的敏感指標(biāo)，將其量化對(duì)神經(jīng)損傷分級(jí)及指導(dǎo)臨床治療意義重大；最大橫截面積、腫脹率和壓扁率已被很多學(xué)者認(rèn)為是診斷神經(jīng)卡壓傷的可靠參數(shù)。彩色多普勒技術(shù)和能量多普勒技術(shù)可以對(duì)神經(jīng)內(nèi)的血流變化進(jìn)行評(píng)估。正常神經(jīng)中基本探測(cè)不到血流信號(hào)，神經(jīng)損傷后因炎癥反應(yīng)，神經(jīng)內(nèi)的血流信號(hào)會(huì)相應(yīng)增加并被超聲探測(cè)到。新近有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)損傷后神經(jīng)內(nèi)多普勒血流信號(hào)強(qiáng)度與神經(jīng)傳導(dǎo)速度高度相關(guān)[14]。輕度腕管綜合征唯一的特異性表現(xiàn)可能就是正中神經(jīng)多普勒血流信號(hào)強(qiáng)度的增加[15]。聯(lián)合應(yīng)用血流信號(hào)強(qiáng)度和橫截面積診斷神經(jīng)擠壓綜合征的敏感性和特異性高于單獨(dú)應(yīng)用橫截面積[16-18]。

3 高頻超聲在外周神經(jīng)卡壓中的應(yīng)用

3.1 腕管綜合征 腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是最常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓癥，病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓，是最早應(yīng)用神經(jīng)傳導(dǎo)速度確診的綜合征。臨床醫(yī)師以往診斷腕管綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)是肌電圖，但肌電圖并不能反映正中神經(jīng)空間形態(tài)學(xué)變化，高頻超聲卻可以方便快捷地觀察神經(jīng)形態(tài)走行等改變，成為肌電圖的重要補(bǔ)充。對(duì)已有魚(yú)際肌萎縮的腕管綜合征患者首選高頻超聲檢查將使診斷更為明確。近來(lái)包含19篇文章共3 131個(gè)腕關(guān)節(jié)的Meta分析得出，超聲診斷CTS的敏感性和特異性分別為77.6%和86.8%[19]。超聲診斷CTS最敏感及特異的指標(biāo)是豌豆骨平面正中神經(jīng)的橫截面積增大，有些研究證實(shí)，正中神經(jīng)橫截面積與CTS嚴(yán)重程度相關(guān)[20]。超聲能直接顯示正中神經(jīng)受壓的原因，如周圍異常組織及囊腫等占位性病變的卡壓等。超聲能探測(cè)到正中神經(jīng)的先天變異，如正中神經(jīng)分成兩股及正中動(dòng)脈等，幫助醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式，避免不必要的損傷；還能幫助外科醫(yī)生了解術(shù)后腕管恢復(fù)情況，從而正確評(píng)估手術(shù)效果。

3.2 肘部尺神經(jīng)病變 肘部尺神經(jīng)病變是除腕管綜合征以外最常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓綜合征。肌電圖診斷肘部尺神經(jīng)病變的敏感性大大低于腕管綜合征。文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)用超聲顯示的肘部尺神經(jīng)橫截面積或直徑增加診斷肘部尺神經(jīng)病變的敏感性＞80%[21]。高頻超聲結(jié)合肌電圖診斷肘部尺神經(jīng)病變其敏感性從78%增加至98%[22]。目前，文獻(xiàn)報(bào)道的肘管水平尺神經(jīng)橫截面積閾值差異較大[23-24]。為解決此矛盾，Yoon等[21]研究證明，將標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為內(nèi)上髁水平尺神經(jīng)與前臂中段尺神經(jīng)的橫截面積比，閾值定為1.5，診斷肘部尺神經(jīng)病變的敏感性可達(dá)100%，特異性達(dá)96.7%。高頻超聲不僅可清晰顯示并定位尺神經(jīng)的受壓位置，還可實(shí)時(shí)觀察肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)尺神經(jīng)的活動(dòng)及尺神經(jīng)受壓情況，有效鑒別繼發(fā)性肘部尺神經(jīng)病變。例如高頻超聲能輕易觀察到肘關(guān)節(jié)屈曲引起的尺神經(jīng)半脫位或脫位、骨質(zhì)增生、腱鞘囊腫或腫瘤所造成的尺神經(jīng)受壓，迅速做出繼發(fā)性肘管綜合征的診斷。

3.3 其他周圍神經(jīng)卡壓性病變 上臂橈神經(jīng)卡壓最常見(jiàn)的部位是上臂外側(cè)橈神經(jīng)溝，西方學(xué)者又稱之為“周末綜合征”。因其損傷的特定體位是側(cè)身臥位，多是醉酒后將同側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間壓在身下睡眠，醒后不能伸腕伸指。電生理僅能判斷神經(jīng)是否損傷，超聲卻能清晰顯示損傷的具體部位及程度，并可以對(duì)橈神經(jīng)干做連續(xù)掃查，以排除多處病變可能[25]。神經(jīng)連續(xù)掃查對(duì)于核磁來(lái)說(shuō)十分困難。另外，超聲對(duì)于骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板對(duì)橈神經(jīng)卡壓造成損傷的定位診斷也十分準(zhǔn)確。

腓總神經(jīng)卡壓是下肢最常見(jiàn)的一種周圍神經(jīng)卡壓綜合征，是腓總神經(jīng)在腓骨頸部受壓引起的一系列癥狀[26]。高頻超聲檢查可以顯示受損腓總神經(jīng)的回聲改變及卡壓原因，如鄰近血管的病變，周圍肌肉、肌腱、滑囊及骨皮質(zhì)異常，術(shù)后石膏及鋼板擠壓等醫(yī)源性損傷。脛腓關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫是腓總神經(jīng)受壓的主要原因之一，高頻超聲不僅能對(duì)其明確診斷而且能精確引導(dǎo)細(xì)針對(duì)其進(jìn)行抽吸治療以解除病因[27]。足底趾總神經(jīng)卡壓又稱Morton神經(jīng)瘤，高頻超聲對(duì)其診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為95% ~ 100%、83%、95%[4]。

4 高頻超聲在創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷中的應(yīng)用

創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷臨床較常見(jiàn)的類型包括牽拉傷、挫傷、貫通傷及醫(yī)源性損傷。高頻超聲檢查對(duì)于創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷，特別是閉合性神經(jīng)損傷的評(píng)估、術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后隨訪的臨床實(shí)用價(jià)值優(yōu)于神經(jīng)卡壓。超聲能準(zhǔn)確定位創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷的部位，描述神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，初步判斷導(dǎo)致神經(jīng)損傷的直接原因，為臨床治療提供更多的信息。如超聲可以掃查到神經(jīng)周圍組織所造成的周圍神經(jīng)損傷，骨折斷端移位，骨痂包埋，活檢，內(nèi)固定的擠壓及手術(shù)線的縫扎造成的神經(jīng)損傷等[28-32]。大量的文獻(xiàn)證明，超聲可以診斷外周神經(jīng)軸突腫脹、殘端神經(jīng)瘤、神經(jīng)離斷和病灶周圍瘢痕等[28-29]。不同的損傷類型需要不同的治療，超聲在外周神經(jīng)損傷分型方面也具有一定價(jià)值。超聲可以對(duì)周圍神經(jīng)連續(xù)情況的范圍及深度做出準(zhǔn)確判斷，并在皮膚上準(zhǔn)確標(biāo)記出神經(jīng)斷端；但當(dāng)斷端之間有條索樣回聲組織時(shí)，超聲診斷連續(xù)性就發(fā)生了困難，此時(shí)，可利用動(dòng)態(tài)掃描幫助診斷，如通過(guò)患者屈伸相鄰關(guān)節(jié)利用神經(jīng)的移動(dòng)性診斷神經(jīng)的連續(xù)情況，幫助醫(yī)生決定是否早期手術(shù)[33-35]。

5 高頻超聲在外周神經(jīng)腫瘤及瘤樣病變中的應(yīng)用

外周神經(jīng)腫瘤及其腫瘤樣病變相對(duì)于外周神經(jīng)卡壓損傷來(lái)說(shuō)較為少見(jiàn)，主要包括外周神經(jīng)鞘膜瘤(神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤)、血管瘤、淋巴瘤、腱鞘囊腫、纖維瘢痕、血管球瘤、脂肪纖維錯(cuò)構(gòu)瘤、肉瘤侵犯和轉(zhuǎn)移等。神經(jīng)卡壓的主要原因是骨性纖維管造成的卡壓，次要原因是腱鞘囊腫造成的卡壓。腱鞘囊腫超聲特征主要表現(xiàn)為邊界清晰的囊性無(wú)回聲，內(nèi)或可見(jiàn)分隔，與神經(jīng)鞘膜類腫瘤灰階超聲相似，應(yīng)予以鑒別。神經(jīng)鞘膜類腫瘤來(lái)源于周圍神經(jīng)的Schwann細(xì)胞，超聲表現(xiàn)為神經(jīng)長(zhǎng)軸方向上，呈偏心性生長(zhǎng)邊界清晰的紡錘形實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，呈“鼠尾征”，后方可見(jiàn)回聲增強(qiáng)效應(yīng)，CDFI可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)是與腱鞘囊腫兩者之間的鑒別要點(diǎn)。外周神經(jīng)脂肪纖維錯(cuò)構(gòu)瘤是一種少見(jiàn)的周圍神經(jīng)良性病變，常發(fā)生在正中神經(jīng)，受累神經(jīng)呈紡錘形增粗，其超聲聲像圖可見(jiàn)低回聲的神經(jīng)纖維與高回聲的脂肪組織相間排列呈“蓮藕狀”，神經(jīng)束部分受壓伴有輕度變性，其中接近2/3患者有受累肢體的巨指(趾)癥。盡管高頻超聲不能鑒別出神經(jīng)瘤樣病變的良惡性，但可以幫助臨床確定損傷神經(jīng)的具體部位及評(píng)估神經(jīng)受卡壓及浸潤(rùn)程度，特別是對(duì)需要手術(shù)治療的患者幫助很大。

6 高頻超聲在其他外周神經(jīng)損傷中的應(yīng)用

糖尿病周圍神經(jīng)病變指糖尿病患者在排除其他因素的情況下出現(xiàn)的以四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常為主的與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀及體征。超聲特征為受損周圍神經(jīng)明顯增粗，內(nèi)部回聲減低，邊界模糊與周圍組織分界欠清晰，橫斷面示內(nèi)部點(diǎn)狀回聲不清晰或消失，神經(jīng)橫截面積增大[36]。臨床研究證明，在糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變癥狀之前，超聲就已探查到周圍神經(jīng)的上述異常改變，這為臨床早期診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變及選擇最佳治療方案提供了可靠依據(jù)[37]。

高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)受損周圍神經(jīng)橫截面積增大，但在少數(shù)病變中受損神經(jīng)的橫截面積縮小，如肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的感覺(jué)神經(jīng)[38-39]。在電生理檢查時(shí)，高頻超聲能準(zhǔn)確引導(dǎo)放置電極，減小神經(jīng)動(dòng)作電位的信噪比[40]。電生理檢查和臨床評(píng)估在周圍神經(jīng)損傷早期確定損傷范圍的能力有限，超聲對(duì)損傷神經(jīng)早期形態(tài)結(jié)構(gòu)改變檢出率相對(duì)較高。例如麻風(fēng)病并發(fā)的周圍神經(jīng)病變?cè)缙谕怀鎏卣魇嵌嗵幧窠?jīng)膨大即麻風(fēng)結(jié)節(jié)形成，超聲能夠快速、無(wú)創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)結(jié)節(jié)及其內(nèi)部血流信號(hào)的增多[41-42]，從而提示醫(yī)生早期診斷，使患者得到早期有效治療。超聲還能夠輕易探查出無(wú)臨床癥狀和電生理檢查結(jié)果正?；颊叩氖軗p神經(jīng)確切位置[43]。

7 結(jié)語(yǔ)

高頻超聲已成為周圍神經(jīng)病變較好的影像學(xué)檢查方法，在診斷周圍神經(jīng)損傷方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和良好的發(fā)展前景。隨著科技進(jìn)步，超聲極具發(fā)展?jié)摿?，我們期待三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像等新技術(shù)的應(yīng)用在神經(jīng)損傷方面取得新的突破。

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