張小平

中共重慶市委書記孫政才同志在全市扶貧攻堅(jiān)工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)：新時(shí)期扶貧開發(fā)貴在精準(zhǔn)、重在精準(zhǔn)，要瞄準(zhǔn)貧困戶，找準(zhǔn)“窮”根。筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，武隆縣有部分農(nóng)民由于身患重大疾病、特殊慢性疾病及遭遇意外傷害等原因，背負(fù)沉重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致更加貧困或者返回貧困狀態(tài)。按照市委要求，武隆縣在2016年要擺脫貧困，為此“破解因病殘致貧返貧問題”是一個(gè)值得研究的課題。

一、武隆縣因病殘致貧返貧的現(xiàn)狀

疾病已成為農(nóng)民致貧返貧的首要因素，其引起貧困表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是直接引起勞動(dòng)力短期或長(zhǎng)期失能，導(dǎo)致家庭勞動(dòng)力喪失收入降低而致貧，二是由于因重大疾病花費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi)用導(dǎo)致家庭深度貧困。武隆縣農(nóng)民因貧殘致貧的情況較為復(fù)雜，千差萬別，歸納有以下幾種：

（一）農(nóng)村家庭因病致貧返貧的多。從扶貧部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，2014年全縣農(nóng)村建卡貧困戶14009戶，49467人，占農(nóng)業(yè)人口的16.6%。全縣農(nóng)村因病致貧返貧家庭有4867戶，16881人，占貧困人口的34.1%，占比較大，但低于全國(guó)平均水平37.8%。從民政部門統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，2014年農(nóng)村低保11852人，90%以上是因病致貧?？h醫(yī)保部門初步統(tǒng)計(jì)，2014年全年住院病人5萬余人次，參保居民次均住院費(fèi)用為4266元，總計(jì)醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)2.13億元；次均住院報(bào)銷金額1854元，住院實(shí)際報(bào)銷比例為43%，總計(jì)報(bào)銷0.93億元，有1.2億元沒有報(bào)銷，由城鄉(xiāng)居民自行承擔(dān)。

（二）身患重大疾病深度貧的多。扶貧和民政部門統(tǒng)計(jì)，農(nóng)村患重特大疾病611人，占因病致貧人口的3.6%。因病致貧的家庭中，絕大部分是因?yàn)橛腥嘶冀^癥、重特大疾病，一次性需要支付大額醫(yī)藥費(fèi)用的家庭。從單次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的情況來看，農(nóng)村居民身患大病致貧的現(xiàn)象比較普遍。農(nóng)村居民中，累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用10萬元以上的2014年有2000余人。

（三）身患特殊慢性疾病致貧的多。困難家庭成員中有身患特殊慢性疾病，需長(zhǎng)期服藥，高昂的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致家庭貧困。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，2014年患有嚴(yán)重糖尿病、高血壓、癱瘓、精神類等特殊慢性疾病的有700余人，占因致貧人數(shù)的4%。

（四）重度殘疾致貧的多。絕大部分重度殘疾人由于喪失勞動(dòng)能力，需常年就醫(yī)用藥，需專人陪護(hù)，導(dǎo)致家庭致貧的現(xiàn)象比較多。據(jù)殘聯(lián)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，全縣辦理了殘疾人證的農(nóng)村人口有11152人，其中一、二、三、四級(jí)殘疾人分別為1198人、1871人、4540人、3608人，分別占10.7%、16.3%、40.7%、32.4%。屬于重癥殘疾的一級(jí)、大部分二級(jí)殘疾人家庭基本上都處于貧困水平。

（五）因年老貧困而無錢治病的多。根據(jù)實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分農(nóng)村家庭因各種原因與老人分家并單獨(dú)生活，老人久病后而無子女愿意長(zhǎng)期贍養(yǎng)的現(xiàn)象存在，導(dǎo)致家庭貧困而無能力脫貧。

二、導(dǎo)致因病致貧的主要原因和存在的主要問題

（一）醫(yī)療費(fèi)用成本上升。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提升，醫(yī)藥成本均大幅提升，導(dǎo)致家庭醫(yī)療成本逐步升高。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療水平有限，群眾對(duì)基層醫(yī)院缺乏信心，對(duì)一般能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治好的病，也要選擇到更高級(jí)別的醫(yī)院，特別是大病患者首選三甲以上大型綜合性醫(yī)院，這也直接提高了醫(yī)療成本。從2014年縣醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)得知，住院次均費(fèi)用為4266元，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1128元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4879元，三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)13894元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別越高，費(fèi)用越高，一級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相差12.3倍。

（二）家庭收入減少，隱形支出較大。農(nóng)村家庭有人身患重大疾病、重癥殘疾、突遭意外傷害事故、久治不愈的特殊慢性疾病患者，除本人勞動(dòng)能力的下降或者完全喪失外，還需要家人專人陪護(hù)，需要花大量的醫(yī)療費(fèi)用，家庭收入大幅減少或失去經(jīng)濟(jì)來源，這些都在很大程度上給家庭帶了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，增加了致貧的程度。

（三）大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不高。現(xiàn)行新農(nóng)合政策是由全市統(tǒng)籌，對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥目錄和報(bào)銷費(fèi)用比例等都有明確規(guī)定。因報(bào)銷局限于基本用藥、基本治療，所以有部分治療和藥品是自費(fèi)。2014年，武隆縣城鄉(xiāng)居民次均住院金額為4266元，實(shí)際報(bào)銷金額1854元，住院實(shí)際報(bào)銷比例為43%。其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷67%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷47%，三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷30%。越是重大疾病，越是在高一級(jí)醫(yī)院就診其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例越低。

（四）農(nóng)村殘疾人就業(yè)較困難，救助力度不是很大。農(nóng)村的殘疾人情況復(fù)雜特殊，全縣一、二級(jí)殘疾人3069人，只有部分盲人或者健康狀況稍好的，少數(shù)能就業(yè)以外，多數(shù)沒有就業(yè)。三、四級(jí)殘疾人8220人，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)20%左右在市、縣企業(yè)上班以外，80%在家務(wù)農(nóng)，收入不高。雖然殘聯(lián)在低保、大病保險(xiǎn)等政策上給予救助，新型合作醫(yī)療籌集資金由相關(guān)部門按最高標(biāo)準(zhǔn)代繳，但是在費(fèi)用報(bào)銷上不能夠全部報(bào)銷，現(xiàn)金救助的力度不大，特別是重癥殘疾人，生活不能自理那部分人，生活狀況較差。

三、改變因病殘致貧返貧的建議

從本次調(diào)研的情況來看，武隆縣因病殘致貧現(xiàn)象仍然比較突出，重病大病、重癥殘疾、重大慢性疾病仍是我縣部分家庭承受不起的痛，是新時(shí)期扶貧工作的重點(diǎn)，是精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的難點(diǎn)。為此，調(diào)研組提出以下建議。

（一）動(dòng)態(tài)管理，精準(zhǔn)幫扶。全面準(zhǔn)確掌握全縣因病殘致貧家庭情況，重點(diǎn)對(duì)因病殘致貧的特困家庭進(jìn)行幫扶，擺脫貧困。

1.摸清情況，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。一是要地毯式摸底，全面掌握我縣因病殘致貧家庭的詳細(xì)情況。要通過個(gè)人申請(qǐng)，登門走訪、入戶登記，村社、鄉(xiāng)鎮(zhèn)核實(shí)、張榜公布等程序，對(duì)轄區(qū)內(nèi)因病殘致貧家庭人員、健康狀況、家庭收支、醫(yī)療費(fèi)用及致貧原因等情況進(jìn)行全面細(xì)致的調(diào)查摸底，建立臺(tái)賬。二是整合扶貧救助、民政低保、醫(yī)療保險(xiǎn)、殘聯(lián)救助、紅會(huì)救助信息系統(tǒng)，精準(zhǔn)建立因病殘致貧家庭情況、社會(huì)救助項(xiàng)目、救助頻次和金額等信息為一體的信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社干部以及結(jié)對(duì)幫扶干部對(duì)因病家庭進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)制，做到每月更新，動(dòng)態(tài)管理。讓新發(fā)生的和已經(jīng)脫貧的家庭公開透明，讓因病家庭得到及時(shí)救助，不發(fā)遺漏。已經(jīng)脫貧的家庭不重復(fù)救助，讓救助工作更加科學(xué)、合理、公開、公平。

3.建立基金、長(zhǎng)效救助。政府要進(jìn)一步加大投入，整合部門專項(xiàng)資金用對(duì)重大疾病、重度殘疾、特殊慢性疾病的家庭，要在現(xiàn)有各種救助的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付部分進(jìn)行二次補(bǔ)償，建立長(zhǎng)效救助機(jī)制。一是建立救助基金。要按照“資金整合、集中使用”的原則，財(cái)政每年預(yù)算一部分，整合民政、醫(yī)保、工會(huì)、殘聯(lián)、紅會(huì)、社會(huì)捐助資金等，建立全縣因病殘致貧特困家庭救助專項(xiàng)基金，專門用于對(duì)因病殘致貧特困家庭的重點(diǎn)救助。二是分類救助。按照“以人為本、公正公開”的原則，以因病殘致貧家庭信息數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，確定救助對(duì)象。由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，民政、衛(wèi)生、人社、財(cái)政、工會(huì)、紅會(huì)、殘聯(lián)、監(jiān)察等部門單位聯(lián)合組成因病殘致貧家庭救助審核小組，對(duì)救助對(duì)象嚴(yán)格審核把關(guān)，對(duì)因病殘貧困程度和自付部分?jǐn)?shù)額大小來核定救助金額。三是公開透明救助資金。對(duì)因病殘致貧對(duì)象的救助，按照“一事一議、特事特辦”的原則。不定期召開審核小組會(huì)議，確定救助標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

（二）創(chuàng)新舉措，加快改革。政府要不斷創(chuàng)新思維，多措并舉，不斷提高因病脫貧的效果，達(dá)到精準(zhǔn)扶貧的目標(biāo)。

1.加大宣傳力度，提高健康衛(wèi)生意識(shí)?？h級(jí)宣傳、衛(wèi)生、扶貧等部門和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要通過電影、送文化下鄉(xiāng)、報(bào)刊、宣傳小冊(cè)子、宣講等形式，進(jìn)一步加大對(duì)農(nóng)村健康衛(wèi)生知識(shí)的宣傳力度，提高農(nóng)民公共衛(wèi)生知識(shí)、疾病預(yù)防知識(shí)。環(huán)保、建委等部門要不斷改善農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境，改造農(nóng)村廚房、廁所、院壩以及房屋周邊的衛(wèi)生環(huán)境，減少患病的土壤。把改變農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境，降低農(nóng)民患病率納入相關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社目標(biāo)考核任務(wù)。

2.加大投入力度，改善基層醫(yī)療條件。縣政府要加大投入，要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，改善基層醫(yī)療硬件設(shè)施。要建好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)衛(wèi)生室，增加醫(yī)療設(shè)備，配齊配強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村醫(yī)生，不斷提高基層公共醫(yī)療服務(wù)水平，提升群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心。讓農(nóng)民自愿到村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，達(dá)到逐級(jí)轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診，做到患者小病不出村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，中病不出縣，從整體上降低醫(yī)療成本。

3.加大醫(yī)療改革力度，降低農(nóng)民的就醫(yī)成本。一是擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例?？h政府要積極向市政府或者市級(jí)衛(wèi)生部門建議擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍，減少自費(fèi)藥品的種類和數(shù)量，降低或者取消住院起付線，住院提高報(bào)銷比例。對(duì)于未納入大病醫(yī)療統(tǒng)籌范圍的、長(zhǎng)期用藥的慢性病種和病人要增加特殊門診治療的補(bǔ)助。二是提高縣級(jí)醫(yī)療改革實(shí)效。改變目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)生業(yè)績(jī)實(shí)施績(jī)效考核的分配方式，嚴(yán)格杜絕醫(yī)生給病人開大處方，多開自費(fèi)藥品等，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要晉級(jí)晉職或者剛參加工作需要轉(zhuǎn)正的醫(yī)生要形成到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村基層醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，要分類提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，改變鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住醫(yī)生的現(xiàn)狀。三是衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門積極探索出臺(tái)單病種控費(fèi)措施，對(duì)常規(guī)性疾病住院費(fèi)用報(bào)銷比例降低，來提高和保障重大疾病的報(bào)銷比例。各種救助基金也要減少在一般性疾病方面的救助比例，騰出資金用于重大疾病、重癥殘疾、特殊慢性疾病和意外傷害等醫(yī)療救助，不斷提高醫(yī)保救助基金的使用效益。

4.加大商業(yè)保險(xiǎn)力度，建立重大疾病自費(fèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)。政府要積極主動(dòng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，探索建立重大疾病自費(fèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)，為重大疾病家庭增加一層保障。在現(xiàn)有的醫(yī)保政策報(bào)銷和各種政策救助后不能報(bào)銷那部分自付費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)來承擔(dān)一部分。自付費(fèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集，建議全縣城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保，對(duì)農(nóng)村因病因殘?zhí)乩Ъ彝ビ韶?cái)政解決大部分，個(gè)人承擔(dān)小部分。這樣可以降低農(nóng)村家庭重大疾病自付費(fèi)用。

5.加大社會(huì)扶持力度，架起愛心橋梁。一是政府要要?jiǎng)訂T全社會(huì)力量積極參與因病致貧特困家庭的幫扶，引導(dǎo)、鼓勵(lì)慈善組織、企事業(yè)單位、專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)和志愿者、愛心人士、社會(huì)賢達(dá)、社會(huì)工作者，通過公開因病因殘致貧家庭的詳細(xì)資料，主動(dòng)建立“一對(duì)一”幫扶。二是要?jiǎng)訂T武隆籍在外工作或創(chuàng)業(yè)的成功人士積極捐款，建立專項(xiàng)幫扶基金，加大對(duì)因病殘致貧家庭的救助。三是教育部門要根據(jù)需求，采取減免相關(guān)費(fèi)用、發(fā)放助學(xué)金、給予生活補(bǔ)助、安排勤工儉學(xué)等方式，對(duì)因病殘致貧家庭學(xué)生進(jìn)行教育救助。

6.加大定向扶持制度，做好“一對(duì)一”精準(zhǔn)幫扶?？h級(jí)各級(jí)干部要以黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)為載體，廣泛開展干部長(zhǎng)期“一對(duì)一”結(jié)對(duì)幫扶因病殘致貧家庭的活動(dòng)。建立每位在職干部（教師和醫(yī)生等事業(yè)干部）結(jié)對(duì)扶持一戶或多戶因病特困戶，定期或不定期深入幫扶對(duì)象家中，進(jìn)行生產(chǎn)和生活幫助。特別就醫(yī)就業(yè)、小孩上學(xué)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，直到脫貧為止。

7.加大尊老養(yǎng)老教育力度，樹立孝敬父母的社會(huì)氛圍。縣級(jí)相關(guān)部門，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社干部要開展對(duì)農(nóng)民孝敬老人的教育活動(dòng)，讓社會(huì)充滿親情，對(duì)因病致貧的老人，要讓所有子女和親屬主動(dòng)瞻養(yǎng)。

（三）整合資源，增強(qiáng)造血功能。政府要整合各種資源，積極為因病殘致貧家庭創(chuàng)造各種有利條件，努力搭建因病殘致貧家庭的自救平臺(tái)，提高自救能力。

1.提高就業(yè)技能。要整合各部門單位和全社會(huì)的資源，充分發(fā)揮“陽(yáng)光工程”等項(xiàng)目的培訓(xùn)功能，對(duì)因病殘致貧家庭中有勞動(dòng)能力、無就業(yè)技能的勞動(dòng)力（含康復(fù)后的患者）組織免費(fèi)的、中短期且針對(duì)性、實(shí)用性較強(qiáng)的職業(yè)技能和實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)，提高家庭自力更生的能力，特別是對(duì)有勞動(dòng)能力的殘疾人，要通過開展崗前培訓(xùn)，增強(qiáng)家庭的“造血功能”。

2.拓寬就業(yè)渠道。政府出臺(tái)有關(guān)政策，為因病殘致貧家庭搭建好就業(yè)平臺(tái)。政府要在本縣組織的各類招聘會(huì)中，適當(dāng)提供和優(yōu)先滿足因病殘致貧家庭求職人員；在本縣工業(yè)園區(qū)企業(yè)用工上，優(yōu)先因病殘致貧家庭求職人員。要對(duì)吸納因病殘致貧家庭中的勞動(dòng)力（或者已經(jīng)康復(fù)的患者、具有一定勞動(dòng)能力）、有勞動(dòng)力的殘疾人就業(yè)的企業(yè)，實(shí)行稅費(fèi)減免、貸款貼息、資金補(bǔ)償?shù)榷喾N激勵(lì)措施，鼓勵(lì)企業(yè)為因病殘致貧家庭提供適宜的就業(yè)崗位。要對(duì)企業(yè)約定，對(duì)有就業(yè)能力的殘疾人，用工單位不得歧視，切實(shí)維護(hù)好其合法權(quán)益。

3.鼓勵(lì)自主創(chuàng)業(yè)。要鼓勵(lì)因病殘致貧家庭、殘疾人積極自主創(chuàng)辦微型企業(yè)。各級(jí)政府要根據(jù)創(chuàng)業(yè)需求，提供各種有利于創(chuàng)業(yè)的優(yōu)越條件，要降低因病殘致貧家庭及成員申辦實(shí)體、個(gè)體戶的“門檻”，簡(jiǎn)化辦理程序，提供啟動(dòng)資金，進(jìn)行稅費(fèi)減免等；要對(duì)有因病殘致貧家庭參與聯(lián)辦的個(gè)體戶和私營(yíng)企業(yè)，根據(jù)規(guī)模和效益，給予適當(dāng)?shù)亩愘M(fèi)優(yōu)惠；要充分發(fā)揮金融機(jī)構(gòu)的作用，要在銀信部門開設(shè)小額低（免）息專項(xiàng)貸款業(yè)務(wù)，對(duì)因病殘致貧家庭和殘疾人創(chuàng)業(yè)予以資金支持，幫助他們獲得寬松創(chuàng)業(yè)環(huán)境。

作者單位：中共重慶市武隆縣委黨校

責(zé)任編輯：胡 越