周琦

【摘 要】本文作者根據(jù)吳文堯教授辨治脾虛泄瀉臨床經(jīng)驗(yàn)，做了科學(xué)的分析，闡述了辨治脾虛泄瀉臨床經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)治療胃腸疾病中的重要作用。

【關(guān)鍵詞】吳文堯教授；辨治脾虛泄瀉；分析和體會(huì)

吳文堯教授系名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，貴州省名中醫(yī)，從事消化臨床、科研、教學(xué)工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)胃腸疾病頗有研究，學(xué)驗(yàn)俱豐，善于治療胃腸疾病及內(nèi)科疑難雜癥。

泄瀉是臨床常見(jiàn)病，西醫(yī)稱此病為腹瀉，它在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里有不同的講法。《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濕勝則濡泄”；《素問(wèn)·脈要精微論》云：“久風(fēng)為飧泄”；《素問(wèn)·氣交變大論》講：“歲土太過(guò)，雨濕流行病腹?jié)M溏泄腸鳴” [1]。歷代醫(yī)家認(rèn)為脾胃虛弱是慢性泄瀉的根本病機(jī)，脾虛泄瀉的特點(diǎn)是久瀉不止，大便時(shí)瀉時(shí)溏，疲乏無(wú)力，食少，面色淡黃，舌苔薄黃，脈細(xì)或脈虛、脈緩。

1 吳老辨治泄瀉要點(diǎn)

1.1 首先要辨清泄瀉的病變部位

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄”，脾主升清，胃主降濁，清氣不向上升，反而下墜，則生飧瀉，《素問(wèn)·脈要精微論》講：“胃脈實(shí)則脹，虛則泄”，很明顯指的病變部位為胃，張仲景在《傷寒論》里講：“自利不渴者屬太陰”。太陰在哪？太陰，脾也。從上得知：泄瀉病主要與脾胃有關(guān)。張景岳在《景岳全書(shū)》中作出結(jié)論為：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”?？梢钥隙?，泄瀉病的主要病變部位在脾胃[2]。

1.2 辨清泄瀉的虛實(shí)

實(shí)證包括4種：

（1）寒濕泄瀉。

（2）濕熱泄瀉。

（3）食積泄瀉。

（4）肝氣乘脾泄瀉。

虛證包括2種：

（1）脾虛泄瀉。

（2）腎虛泄瀉。

審虛實(shí)，主要觀察病情和病勢(shì)。暴瀉來(lái)勢(shì)洶涌，肯定是實(shí)證；久瀉來(lái)勢(shì)緩，大多是虛證。下利熱臭為濕熱泄瀉；下利清稀為寒濕泄瀉；下利腐臭如敗卵樣為食積泄瀉；下利溏而不爽為脾虛泄瀉。腹痛即泄，泄后略減，往往為肝氣乘脾；腹脹痛而泄，泄后脹痛明顯減輕為食積泄瀉；腹中熱痛，瀉下如注為濕熱泄瀉；腹中冷痛，瀉下清稀為寒濕泄瀉或虛泄瀉；腹中不痛而瀉為脾虛泄瀉。

2 病案舉隅

張某，男，88歲，因大便稀溏5+月就診，每日2-3次，無(wú)里急后重，無(wú)膿血便，患者大便稀溏，腸鳴，脘腹脹滿，不思飲食，四肢乏力，形體消瘦，舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。本案以保元煎合參苓白術(shù)散加減。

初診：大便稀溏，腸鳴，脘腹脹滿，不思飲食，四肢乏力，形體消瘦，舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。考慮患者久病，脾胃虛弱，納運(yùn)乏力，故飲食不化，水谷不化，清濁不分，故見(jiàn)腸鳴泄瀉，濕滯中焦，氣機(jī)被阻，而見(jiàn)胸脘痞悶；脾失健運(yùn)，則氣血生化不足；肢體肌膚失于濡養(yǎng)，故四肢無(wú)力、形體消瘦、面色萎黃；舌淡，苔白微膩，脈虛緩皆為脾虛濕盛之象。法當(dāng)補(bǔ)益脾胃，滲濕止瀉，方擬參苓白術(shù)散加減，方藥如下：

人參6g 白術(shù)12g 生姜9g 大棗9g

茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g

陳皮10g 山藥12g 砂仁9g（后下）

中藥5付 水煎內(nèi)服 每日一付 每天三次

二診：服藥5日后復(fù)診，腸鳴減少，腹脹減輕，胃口好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦；繼以前方再服用5劑。

人參6g 白術(shù)12g 生姜9g 大棗9g

茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g

陳皮10g 山藥12g 砂仁9g（后下）

中藥5付 水煎內(nèi)服 每日一付 每天三次

三診：5日后復(fù)診，大便稀溏，腸鳴，脘腹脹滿，不思飲食均明顯好轉(zhuǎn)，但仍感四肢乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。雖上證好轉(zhuǎn)，但患者久病損傷臟腑功能，脾胃氣虛，生化乏源，故予前方基礎(chǔ)上加保元煎以益氣補(bǔ)虛，方藥如下：

人參6g 白術(shù)12g 生姜9g 大棗9g

茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g

陳皮10g 山藥12g 黃芪20g 肉桂9g

砂仁9g（后下）

中藥5付 水煎內(nèi)服 每日一付 每天三次

患者服用5付后復(fù)診，大便成形，無(wú)腹脹腸鳴，納可。

3 小結(jié)

按：王晉三云：“元?dú)庹?，未生之前所固有之氣也。不用升降固澀疏泄，但維持固護(hù)之，故曰保元”。（《古方選注》）柯韻伯云：“保元者，保守其元?dú)庵^也”。保元湯作為補(bǔ)氣劑的代表方，其益氣補(bǔ)虛培元。參苓白術(shù)散是在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。此方為補(bǔ)氣方劑，首載于《太平惠民和劑局方》，具有益氣健脾、滲濕止瀉作用，兩方均有益氣健脾之功，但四君子湯以補(bǔ)氣為主，為治脾胃氣虛的基礎(chǔ)方，參苓白術(shù)散兼有滲濕行氣作用，并有保肺之效，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑?！豆沤襻t(yī)鑒》所載參苓白術(shù)散，較本方多陳皮一味，適用于脾胃氣虛兼有濕阻氣滯者，方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君，配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣，兼能止瀉，并用白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥。更用砂仁醒脾和胃，行氣化滯，是為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金；炒甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使，綜觀全方，補(bǔ)中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運(yùn)，濕邪得去，則諸癥自除。

參考文獻(xiàn)

[1]彭艷紅.泄瀉病名歷史源流[J].國(guó)醫(yī)論壇，2006，21（3）：13.

[2]羅成宇，李點(diǎn).熊繼柏教授辨治泄瀉經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，9（29）：9.