羅福昌，邱華文，王一民，黃醒中

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院，廣東　深圳　518033）

微創(chuàng)空心螺釘治療跟骨骨折48例

羅福昌，邱華文，王一民，黃醒中

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院，廣東深圳518033）

［目的］觀察微創(chuàng)空心螺釘治療跟骨骨折的療效。［方法］對48例跟骨骨折患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定方法治療，術(shù)后3 d主動行非負重功能鍛煉，術(shù)后6周根據(jù)實際情況行負重功能鍛煉。［結(jié)果］骨折愈合時間6～12周，平均愈合時間9周。48例均獲隨訪，時間6～12個月，平均9個月，無術(shù)后感染、傷口皮膚壞死者。采用美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分系統(tǒng)評分，優(yōu)35例，良9例，差4例，優(yōu)良率達91.7%。［結(jié)論］微創(chuàng)空心螺釘治療跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、感染率低、切口皮膚不容易壞死等優(yōu)點，適用于SandersⅡ型骨折，Essex-LoprestiⅡ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折；對于Essex-LoprestiⅡ型Ⅰ度骨折尤為適合。

跟骨骨折；空心螺釘；微創(chuàng)；手術(shù)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占全身骨折的2%，跟骨骨折常常導(dǎo)致跟骨寬度增加、長度縮短、距下關(guān)節(jié)不平，治療不得當易出現(xiàn)外觀畸形、穿鞋困難、行走疼痛等后遺癥。2010年6月至2013年6月，我院創(chuàng)傷骨科采用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘治療跟骨骨折48例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組48例，男39例，女9例；年齡21～54歲，平均32.7歲；致傷原因：高處墜落傷33例，道路交通傷15例；左側(cè)18例，右側(cè)30例；均為閉合性骨折。Sanders分型方法是按CT冠狀位和軸位的表現(xiàn)，根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ～Ⅳ型。按Sanders分型［1］：SandersⅡ型骨折42例，Ⅲ型骨折4例，Ⅳ型骨折2例。Essex-Lopresti分型根據(jù)X線片上骨折是否累及距下關(guān)節(jié)，分為Ⅰ型和Ⅱ型，又根據(jù)骨折移位程度，將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ～Ⅲ度［2］。本組均屬Ⅱ型，Ⅰ度32例，Ⅱ度11例，Ⅲ度5例?；颊呤中g(shù)時間為傷后3～10 d。

1.2手術(shù)方法本組均采用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定方法治療?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，患足墊高。首先，糾正壓縮骨折。用1根直徑為3.5 mm斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)，做縱向牽引。助手做縱向牽引，恢復(fù)跟骨的長度。然后，從跟骨結(jié)節(jié)上方內(nèi)外側(cè)沿跟骨長軸分別鉆入直徑為3.5 mm的斯氏針1枚。行骨折撬拔，同時跖屈足部，恢復(fù)跟骨Bohler’s角，助手擠壓跟骨內(nèi)外兩側(cè)，恢復(fù)跟骨的寬度和矯正跟骨的側(cè)方移位。最后，分別打入多枚導(dǎo)針臨時固定。用C臂X線機透視骨折復(fù)位滿意后，分別經(jīng)皮沿導(dǎo)針置入空心螺釘。術(shù)后一般無需使用抗生素，術(shù)后3 d主動行非負重踝關(guān)節(jié)屈伸及各趾屈伸訓(xùn)練。術(shù)后6周拍跟骨X線片，根據(jù)實際情況行負重功能鍛煉。

2　結(jié)果

本組病例均獲隨訪，時間6～12個月，平均9個月，無術(shù)后感染、傷口皮膚壞死者。術(shù)后均定期復(fù)查X線，愈合時間6～12周，平均愈合時間9周。末次隨訪Gissane’s角為136.28°± 8.44°，Bohler’s角為28.33°±5.24°，重建的距下關(guān)節(jié)面除SandersⅣ型骨折2例、SandersⅢ型骨折1例移位外，其他復(fù)位良好，跟骨高度、寬度與健側(cè)相比無明顯異常。采用美國足踝外科協(xié)會（american orthopaedic foot&ankle society，AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)［3］進行評分，該評分包括疼痛、功能、對線三方面，滿分為100分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分。結(jié)果本組病例優(yōu)35例，良9例，差4例，優(yōu)良率達91.7%。典型病例（男性患者，左跟骨骨折）術(shù)前術(shù)后X線表現(xiàn)見圖1～3。

圖1　術(shù)前后關(guān)節(jié)面塌陷

圖2　術(shù)后后關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常

圖3　術(shù)后跟骨寬度恢復(fù)正常

3　討論

跟骨骨折是足部常見的骨折，多為高處墜落傷導(dǎo)致，約占所有跗骨骨折的60%［4-5］。跟骨骨折會導(dǎo)致以下問題：跟骨骨折移位造成距下關(guān)節(jié)面，特別是后關(guān)節(jié)面不平（約占所有跟骨骨折的75%）［6］，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，走路疼痛?；颊吒荁ohler’s角、Gissane’s角異常，高度、寬度改變，影響負重，影響外觀及正常穿鞋，足部功能異常［7］。骨折導(dǎo)致局部腫脹、皮膚壞死及對腓骨肌肌腱造成擠壓。手術(shù)的原則是要解決上述問題［8］，目前建議對跟骨骨折進行手術(shù)治療的指征是：SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折。跟骨皮膚軟組織薄，血運差，骨折后易腫脹，常規(guī)手術(shù)后易出現(xiàn)傷口皮膚壞死、感染。跟骨骨折較常見的內(nèi)固定方法是鋼板內(nèi)固定，其最常見的并發(fā)癥是傷口皮膚壞死、感染、鋼板外露及骨髓炎等，是骨科比較棘手的問題［9］。

治療跟骨骨折常用的固定方法有撬撥石膏外固定和鋼板內(nèi)固定［10-11］，撬撥石膏外固定治療跟骨骨折其優(yōu)點為手術(shù)材料便宜、手術(shù)操作簡單、骨折愈合后斯氏針取出容易，但有術(shù)后針道感染、石膏固定后影響關(guān)節(jié)功能鍛煉，引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［12］。鋼板固定治療跟骨骨折優(yōu)點在于固定牢靠，骨折復(fù)位比較直觀，缺點在于皮膚容易壞死、鋼板外露，并存在損傷小隱靜脈、腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱等隱患［13-15］。

相比之下，空心螺釘治療跟骨骨折則有如下優(yōu)點：①簡便安全：撬撥成功后經(jīng)皮微創(chuàng)用多根空心螺釘固定骨折，使內(nèi)固定變得更容易，縮短手術(shù)時間，幾乎無傷口皮膚壞死的風險；②大大避免了損傷周圍血管、神經(jīng)及肌腱的危險；③牢固穩(wěn)定：多根空心螺釘固定骨折，可形成立體的固定，可以有效地控制骨折端的移位，使骨折固定穩(wěn)定；④空心螺釘固定可減少對骨膜血運的破壞和骨膜的損傷，有利于促進骨折愈合和減少固定后骨質(zhì)疏松的發(fā)生；⑤有利于早期功能鍛煉。

我們在實踐過程中總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗如下：①術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝跟骨側(cè)軸位X線片，行跟骨CT三維重建，了解骨折的類型、骨折分離移位的準確情況。②根據(jù)骨折分離移位的情況，決定撬撥斯氏針的位置、深度和方向。③撬撥前先牽引，盡量恢復(fù)跟骨的高度。撬撥的目的是復(fù)位后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的Bohler’s角。④復(fù)位后C臂機透視滿意后行直徑為2.0 mm克氏針臨時固定，然后視骨折的類型打入空心螺釘，后關(guān)節(jié)面有骨折需從外側(cè)打入載距突螺釘，然后從兩側(cè)跟骨結(jié)節(jié)向后關(guān)節(jié)面方向各打入1枚空心螺釘，釘尖距離后關(guān)節(jié)面5 mm，然后在跟骨結(jié)節(jié)上方朝跟骰關(guān)節(jié)方向分別打入1枚空心螺釘，釘尖不超過關(guān)節(jié)面。打入空心螺釘?shù)臄?shù)量以達到牢靠固定為準。粉碎性骨折最好達到三維固定。⑤跟骰關(guān)節(jié)有骨折的可以用克氏針經(jīng)皮固定，針尾剪斷折彎留在皮下或皮膚外。⑥術(shù)后是否行石膏外固定視骨折固定的牢靠程度而定。

筆者認為，微創(chuàng)空心螺釘治療跟骨骨折，適用于SandersⅡ型骨折，Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折，對于Essex-LoprestiⅡ型Ⅰ度骨折尤為適合。對于SandersⅢ型、Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折要慎重，對于SandersⅣ型骨折不適用。據(jù)筆者經(jīng)驗，跟骨骨折中的SandersⅢ型、Ⅳ型骨折和Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折用微創(chuàng)空心螺固定會遇到以下問題：①跟骨后關(guān)節(jié)面無法解剖復(fù)位，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以后走路活動時會疼痛；②對于粉碎性骨折，空心螺釘?shù)闹巫饔貌蝗珂i定鋼板，骨折復(fù)位后容易發(fā)生再次移位。所以，跟骨骨折中的SandersⅢ型、Ⅳ型骨折和Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折以采用鎖定鋼板固定治療為宜。

綜上所述，筆者認為，微創(chuàng)空心螺釘治療跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、感染率低、切口皮膚不容易壞死等優(yōu)點，對于SandersⅡ型骨折，Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折尤為適合。

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（編輯劉強）

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