謝　勝，黃曉燕，周曉玲，紀(jì)云西，劉禮劍，楊成寧，祁樹浩，廖　婷

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　530023；2.柳州市中醫(yī)院，廣西柳州　545000）

仲景溫經(jīng)湯加味治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察

謝勝1，黃曉燕1，周曉玲2，紀(jì)云西1，劉禮劍1，楊成寧1，祁樹浩1，廖婷1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023；2.柳州市中醫(yī)院，廣西柳州545000）

［目的］觀察仲景溫經(jīng)湯加味治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的臨床療效。［方法］活動期UC患者45例，隨機(jī)分為兩組，中藥組23例，西藥組22例。中藥組給予仲景溫經(jīng)湯（吳茱萸15 g，生姜10 g，桂枝10 g，法半夏15 g，川芎12 g，牡丹皮15 g，麥冬15 g，紅參10 g，阿膠10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，甘草6 g，三七3 g，肉桂3 g，黃柏6 g）口服；西藥組給予柳氮磺胺吡啶口服，療程均為8周，治療后隨訪3個月。觀察兩組治療前后主要癥狀積分、UC主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)、臨床療效及復(fù)發(fā)率。［結(jié)果］治療后腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重四個主要癥狀積分均有明顯降低（P＜0.05），中藥組的積分降低較西藥組顯著（P＜0.01）。在Sutherland疾病活動指數(shù)評分中，兩組治療后的評分均有明顯降低（P＜0.05），其中中藥組降低比西藥組明顯（P＜0.05）。中藥組總有效率為95.65%，高于西藥組的86.36%，但兩組無顯著性差異（P＞0.05）。3個月后隨訪，中藥組復(fù)發(fā)率低于西藥組（P＜0.05）。［結(jié)論］仲景溫經(jīng)湯加味治療UC可很好地改善癥狀，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，誘導(dǎo)病情緩解，降低復(fù)發(fā)率。

溫經(jīng)湯；潰瘍性結(jié)腸炎；活動期；臨床療效觀察

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，考慮與免疫耐受的異常、腸道菌群失調(diào)及環(huán)境等多因素綜合作用有關(guān)［1］。UC以病程長、易復(fù)發(fā)為特點(diǎn)，其病變主要位于結(jié)腸的黏膜層，且以潰瘍?yōu)橹?，多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，甚至遍及整段結(jié)腸。目前本病治療西藥主要為氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑和生物制劑等，但對于復(fù)發(fā)型、難治型UC臨床療效不理想，癥狀緩解時間長，復(fù)發(fā)率高；且長期服用副作用大，顯著影響患者生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療UC具有療效確切、復(fù)發(fā)率低、毒副作用小等特點(diǎn)，特別對活動期UC患者通過辨證論治隨證加減，臨床癥狀緩解明顯，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。上熱中虛下寒為寒熱錯雜型活動期UC的病機(jī)特點(diǎn)，本研究采用仲景溫經(jīng)湯加味治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎寒熱錯雜證患者，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料共觀察45例，病例來源于2013年2月～2014年2月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科門診及住院的活動期UC患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組。中藥組23例，男11例，女12例，年齡22～59（40.2±5.5）歲，病程1～15（5.2±1.5）年。西藥組22例，男10例，女12例，年齡21～60（39.6±6.4）歲；病程1～12（4.8±1.7）年。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》［2］。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查、鋇劑灌腸檢查、腸黏膜和手術(shù)標(biāo)本的綜合應(yīng)用。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷。①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。②同時具備1和2或3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本病。③如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。④初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，須隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。⑤結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。

1.3中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）》［3］。全部患者都有不同程度的黏液膿血便、腹痛、里急后重，并有不同程度的神疲乏力、納差、多夢、口干口苦、煩渴、四肢不溫。中醫(yī)辨病辨證屬“泄瀉”之寒熱錯雜證。寒熱錯雜證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：①黏液血便。②腹痛綿綿，喜溫喜按。③倦怠怯冷。④舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄黃。次癥：①便下不爽。②口渴不喜飲或喜熱飲。③小便淡黃。④脈細(xì)緩或濡軟。證型確定：主癥①、②必備，再加1項(xiàng)主癥或1～2項(xiàng)次癥即可。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)UC診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬寒熱錯雜證者；②臨床分型屬初發(fā)或復(fù)發(fā)型；③活動期UC，病情為輕、中度；④年齡18～65歲，已簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①UC為急性爆發(fā)型，病情為重度；②并發(fā)腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、大出血或結(jié)腸狹窄梗阻者；③妊娠哺乳期患者；④腸鏡檢查已有癌變的患者；⑤合并心、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或肝腎功能不全者。

2　治療方法

2.1中藥組服用仲景溫經(jīng)湯加味治療。方藥組成：吳茱萸15 g，生姜10 g，桂枝10 g，法半夏15 g，川芎12 g，牡丹皮15 g，麥冬15 g，紅參10 g，阿膠10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，甘草6 g，三七3 g，肉桂3 g（后下），黃柏6 g。將上述中藥置于砂鍋中加水1 000 ml，煎取300 ml，早餐前及晚睡前口服，每日1劑。

2.2西藥組給予柳氮磺胺吡啶腸溶片（上海三維制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020450），0.25 g/片，1.0 g/次，每日4次，飯后30 min口服。兩組的療程均為8周，治療期間停服其他藥物，同時兩組于治療期間避免進(jìn)食海鮮、牛奶等誘發(fā)加重病情的食物。療程結(jié)束后隨訪3個月，觀察患者的復(fù)發(fā)情況。

3　療效觀察

3.1觀察指標(biāo)及方法

3.1.1主要癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］對各病例癥狀進(jìn)行評分①腹瀉：正常（0分）：無腹瀉；輕度（1分）：每日＜3次；中度（2分）：每日3～6次；重度（3分）：每日7次以上。②膿血便：正常（0分）：無；輕度（1分）：少量膿血便；中度（2分）：膿血便為主；重度（3分）：全部膿血便或便新鮮血。③腹痛：正常（0分）：無；輕度（1分）：輕微，隱痛，偶發(fā)；中度（2分）：隱痛或脹痛，每日發(fā)作數(shù)次；重度（3分）：劇痛或絞痛，反復(fù)發(fā)作。④里急后重：正常（0分）：無；輕度（1分）：偶感；中度（2分）：腹瀉時伴有；重度（3分）：持續(xù)墜脹、難忍。

3.1.2UC主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)（Sutherland疾病活動指數(shù)）評分參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）》［3］，結(jié)合癥狀、黏膜表現(xiàn)及醫(yī)生評估，得分＜2分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動。

3.2療效標(biāo)準(zhǔn)參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）》［3］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，按治療前后癥狀積分的變化，采用尼莫地平法：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。完全緩解：臨床癥狀消失，腸鏡復(fù)查示腸黏膜病變基本消失或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低≥95%。顯效：臨床主要癥狀明顯緩解，腸鏡復(fù)查黏膜病變明顯減輕或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低≥70%，＜95%。有效：臨床主要癥狀有所緩解，腸鏡復(fù)查黏膜病變有所減輕或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低≥30%，＜70%。無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善或加重，或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低＜30%。

3.3隨訪及評定復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)治療后隨訪3個月，評定復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀緩解的基礎(chǔ)上再次出現(xiàn)黏液膿血便、腹瀉、里急后重、腹痛等表現(xiàn)；上述癥狀減輕的基礎(chǔ)上突然再次加重；纖維結(jié)腸腸鏡檢查再次發(fā)現(xiàn)淺表潰瘍形成，表面覆蓋黃白苔，黏膜充血糜爛，病變呈連續(xù)性、彌漫性；纖維結(jié)腸腸鏡檢查示淺表小潰瘍數(shù)量增多，原有潰瘍擴(kuò)大、加深，黏膜充血糜爛加重，并可見炎性息肉。符合上述四項(xiàng)中任一項(xiàng)即可判定為UC復(fù)發(fā)［2］。

3.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級資料采用Ridit分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5治療結(jié)果

3.5.1兩組療效比較中藥組總有效率為95.65%，西藥組總有效率為86.36%，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）見表1。

表1　兩組療效比較?。ɡ?/p>

3.5.2兩組主要癥狀積分比較治療后兩組癥狀積分均有明

顯降低（P＜0.05），中藥組治療后腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重的癥狀積分降低均較西藥組顯著（P＜0.01）。見表2。

3.5.3兩組治療前后Sutherland疾病活動指數(shù)比較治療后兩組Sutherland疾病活動指數(shù)評分均較治療前下降（P＜0.05），中藥組較西藥組下降明顯（P＜0.05）。見表3。

3.5.4兩組復(fù)發(fā)率比較對完全緩解及顯效、有效病例（中藥組22例，西藥組19例進(jìn)行為期3個月的隨訪。中藥組有1例復(fù)發(fā)，西藥組有7例復(fù)發(fā)，中藥組與西藥組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2　兩組主要癥狀積分比較　（分，±s）

表2　兩組主要癥狀積分比較　（分，±s）

注：治療前后對比①P＜0.05，與西藥組比較②P＜0.01。

組別　n　時間　腹瀉　膿血便　腹痛　里急后重中藥組　23　治療前　2.34±0.24　2.42±0.36　2.25±0.17　2.75±0.20治療后　0.45±0.22①②　0.28±0.21①②　0.23±0.14①②　0.38±0.13①②西藥組　22　治療前　2.37±0.25　2.45±0.34　2.31±0.23　2.78±0.26治療后　0.85±0.22①　0.78±0.31①　0.52±0.20①　0.55±0.12①

表3　兩組治療前后Sutherland疾病活動指數(shù)評分（分，±s）

表3　兩組治療前后Sutherland疾病活動指數(shù)評分（分，±s）

注：治療前后對比①P＜0.05，與西藥組比較②P＜0.05

組　別　n　時　間　Sutherland疾病活動指數(shù)中藥組　23　治療前　8.13±2.11治療后　1.25±0.67①②西藥組　22　治療前　7.86±2.17治療后　2.35±1.84①

表4　兩組復(fù)發(fā)率比較　（例）

4　討論

潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性“潰瘍性結(jié)腸炎”，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性炎性反應(yīng)疾病。目前UC治療最常使用的藥物是磺胺類抗菌藥（SASP）。長期使用SASP，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為20%～45%［5］，因此尋找作用更好、副作用更小的藥物是臨床亟待解決的問題之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UC為感受外邪或飲食內(nèi)傷等多種因素導(dǎo)致邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，大腸傳導(dǎo)失司而發(fā)病，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“痢疾”“腸癖”“腹瀉”“下痢”等范疇。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為活動期UC的基本病機(jī)為上熱（陰火）中虛（中氣虛）下寒（肝腎虛寒），兼瘀血內(nèi)停，病理因素包括寒（肝腎虛寒）、瘀（瘀血阻滯）、虛（肝腎精血虧虛、中氣虛）、熱（瘀熱、虛熱），屬寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之象。肝腎精血虧虛、寒凝經(jīng)脈則腹痛里急，所謂“不榮則痛，不通則痛”是也。黃元御在《靈樞徽蘊(yùn)·噎膈解》有云：“腎司二便，然其疏泄之權(quán)在肝?！焙?jīng)脈，肝失疏泄之權(quán)，血凝成瘀，下迫大腸，成離經(jīng)之血，故肛門下墜、便帶膿血；中焦脾失健運(yùn)，元?dú)馍υ矗噬衿７α?、食欲不振，四肢不溫；瘀久而熱，虛熱?nèi)擾，則多夢、口煩渴。溫經(jīng)湯出自張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇第二十二》［6］第9條：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！北痉綒v代醫(yī)家多用于婦科疾病，但“以方測證”，該方所用之藥正合活動期UC之基本病機(jī)，故臨床用之效如桴鼓。該方是上熱中虛下寒而兼有血瘀之象的厥陰瘀血證的代表方，全方具溫中寓養(yǎng)、溫中寓通、氣血雙補(bǔ)、肝脾腎同調(diào)之特點(diǎn)。方中吳茱萸、桂枝為君藥，用以溫經(jīng)散寒。阿膠、麥門冬、白芍滋陰養(yǎng)血，填精益腎；當(dāng)歸、川芎、三七活血祛瘀以生新；牡丹皮祛瘀通經(jīng)并退陰火，共為臣藥。紅參、甘草補(bǔ)氣健脾；法半夏通降胃氣而散結(jié)，有助于祛瘀通經(jīng)；生姜溫胃降逆而散寒，又能助生化；肉桂溫腎陽，引熱下行；黃柏滋腎陰，降虛火，以上共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。諸藥合用，使肝腎得補(bǔ)，脾胃得調(diào)，瘀血得祛，血?dú)w脈道，則腸道得安。

本研究表明，仲景溫經(jīng)湯加味治療UC在改善臨床癥狀方面優(yōu)于柳氮磺胺吡啶，且復(fù)發(fā)率明顯低于后者，可作為活動期UC治療的一種新選擇，以提高臨床療效，降低UC復(fù)發(fā)率。

［1］Bouma G，Strober W.The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease［J］.Nature reviews.Immunology 2003，3（7）：521-533.

［2］中華醫(yī)學(xué)會消化病分會炎癥性腸病協(xié)作組.對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見［A］.第七屆全國消化病學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編［C］.中華醫(yī)學(xué)會消化病分會委員會，2007：3-5.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（1）：61-65.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：129-133.

［5］楊立麗.潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)研究進(jìn)展［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［6］張仲景著，何任，何若蘋整理.金匱要略［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：84.

（編輯劉強(qiáng)）

R574.62

A

2095-4441（2015）03-0015-04

2015-08-25