曾令寰，雷　蕾，秦小惠，王　婭，曾傳秀

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院整形外科　四川　成都　610041）

·整形美容·

注射填充術(shù)在面中部深層脂肪區(qū)域應(yīng)用的方法和意義

曾令寰，雷蕾，秦小惠，王婭，曾傳秀

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院整形外科四川成都610041）

目的：面中部深層脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF）與面中部形態(tài)密切相關(guān)，本文探討通過對DMCF區(qū)域的注射充填治療改善面中部形態(tài)的意義。方法：通過以DMCF的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的注射充填方法可以有效增加DMCF區(qū)域組織體積，有效改善面中部各種不良形態(tài)。結(jié)果：本組共52例患者，均施行DMCF區(qū)域的注射充填手術(shù)，其中顆粒脂肪移植11例，修飾用透明質(zhì)酸鈉凝膠注射41例，隨訪2月～2年，取得良好治療效果。結(jié)論：DMCF是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的解剖結(jié)構(gòu)，邊界明確的，注射充填精確到位，可有效改善面中部形態(tài)。

面中部深層脂肪；脂肪移植；修飾用透明質(zhì)酸鈉注射

面中部脂肪組織分為面中部淺層脂肪（Superficial Medial Cheek Fat，SMCF）和面中部深層脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF），在研究中DMCF常常又稱為面中部深層脂肪艙室（Deep Medial Fat Compartment，DMFC）。DMCF在面中部凹陷及面中部衰老的形成原因中有重要的解剖學(xué)意義［1-2］。不論是中老年性求美者DMCF退化萎縮體積減少，還是青年求美者DMCF發(fā)育不足，都會對DMCF淺面的SMCF支撐不足造成面中部凹陷，還會導(dǎo)致鼻唇溝脂肪群向下內(nèi)方向位移、鼻唇溝加深的臨床表現(xiàn)，使老年求美者視覺衰老和青年求美者的視覺實(shí)際年齡偏大。2013年6月以來，對DMCF體積不足的求美者實(shí)施了DMCF區(qū)域的注射充填治療，包括注射顆粒脂肪移植或注射修飾用透明質(zhì)酸鈉凝膠，取得了良好的治療效果。

1　臨床資料

總結(jié)2013年6月-2015年3月的患者共52例，均為女性，年齡18～59歲。均施行DMCF區(qū)域的注射充填手術(shù)，其中顆粒脂肪移植11例，修飾用透明質(zhì)酸鈉凝膠注射41例。

2　手術(shù)方法

2.1脂肪移植手術(shù)

2.1.1設(shè)計(jì)：面中部DMCF凹陷區(qū)畫線。進(jìn)針點(diǎn)選在鼻翼下點(diǎn)橫線和外眥垂線的交點(diǎn)處。

2.1.2手術(shù)過程：下腹部或大腿內(nèi)側(cè)顆粒脂肪供區(qū)常規(guī)消毒鋪單，皮下脂肪層注射局麻腫脹液（腫脹液配方為0.9%N.S.1 000ml+2%利多卡因注射液15ml+1‰鹽酸腎上腺素注射液1ml+5%碳酸氫鈉注射液10ml）直至局部皮膚腫脹，注水口有腫脹液自然溢出。直徑3mm吸脂針固定于10ml旋口注射器乳頭部。注射器吸脂采集脂肪顆粒，注意注射器負(fù)壓不宜過高。挑出采集組織中的筋膜組織僅留顆粒脂肪組織，離心機(jī)離心1 500r/min，離心3min。排去下層腫脹液，及上層漂浮油脂。以生理鹽水再次沖洗留下的顆粒脂肪，再次以離心機(jī)離心1 000r/min，離心1min。排出沖洗液，去掉上層漂浮油脂，去掉上層1/3存活率低的顆粒脂肪，余下2/3顆粒脂肪轉(zhuǎn)換至1ml旋口注射器中備用（圖1～4）。面部常規(guī)消毒鋪巾，于鼻翼下點(diǎn)橫線和外眥垂線的交點(diǎn)處的設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)之皮下注射2%利多卡因0.1～0.2ml，20G鈍針自該點(diǎn)入面中部設(shè)計(jì)注射之DMCF凹陷區(qū)域，該區(qū)域脂肪顆粒注射于骨膜上層次，每側(cè)根據(jù)不同的凹陷程度分別注射1～4ml，略微過度矯正，形態(tài)改善即可，必要時(shí)3個(gè)月后再以此方法補(bǔ)充注射嚴(yán)守“寧少勿多”、“過猶不及”的原則。注射后按摩輕揉使顆粒脂肪均勻分布于注射區(qū)。

圖1　挑出采集脂肪組織內(nèi)的纖維筋膜組織

圖2　采集顆粒脂肪組織首次離心后

圖3　制備好的顆粒脂肪組織轉(zhuǎn)換至1ml旋口注射器備用　

圖4　DMCF區(qū)和眶溝區(qū)注射

2.2注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠充填手術(shù)

2.2.1設(shè)計(jì)：同上述脂肪移植方法。

2.2.2手術(shù)過程：注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠采用Q-MED公司生產(chǎn)的瑞藍(lán)2，1ml/支。面部常規(guī)消毒鋪巾，25G一次性鈍針連接于瑞藍(lán)2注射器旋口，排空針頭內(nèi)空氣，于鼻翼下點(diǎn)橫線和外眥垂線的交點(diǎn)處的設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)之皮下注射2%利多卡因0.1～0.2ml，自該點(diǎn)入面中部設(shè)計(jì)注射之DMCF凹陷區(qū)域，于該區(qū)域?qū)⒆⑸溆眯揎椡该髻|(zhì)酸鈉凝膠注射于骨膜上層次，每側(cè)根據(jù)不同的凹陷程度分別注射1～2ml不等，因注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠術(shù)后會一定程度吸水膨脹，不宜過度矯正，形態(tài)改善即可，必要時(shí)1個(gè)月后再以此方法補(bǔ)充注射，仍需嚴(yán)守“寧少勿多”、“過猶不及”的原則。注射后按摩輕揉使注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠均勻分布于注射區(qū)。

3　結(jié)果

2013年6月-2005年3月，本組共52例患者，均為女性，年齡18～59歲。均施行DMCF區(qū)域的注射充填手術(shù)，其中脂肪移植11例，透明質(zhì)酸鈉注射41例。隨訪2月～2年，手術(shù)取得良好效果。采用顆粒脂肪移植求美者8例，術(shù)后3周左右有不同程度的注射區(qū)僵硬，2～4月后自然消失，采用注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠求美者，3例出現(xiàn)眶下孔區(qū)疼痛，其中2例未處理自行緩解，1例注射透明質(zhì)酸酶溶解后緩解。

4　典型病例

某女，21歲。面中部凹陷、眶溝明顯、鼻唇溝明顯，顳區(qū)凹陷來我院治療，采用顆粒脂肪移植方法充填DMCF區(qū)域、眶溝區(qū)、鼻唇溝區(qū)、顳區(qū)，取得了良好的效果。隨訪2年無并發(fā)癥發(fā)生（圖5～7）。

圖5　術(shù)前術(shù)后2年正位對比　

圖6　術(shù)前術(shù)后2年左側(cè)位對比

圖7　術(shù)前術(shù)后2年右側(cè)位對比

5　討論

面部凹陷畸形、面部衰老溝壑形成、面部輪廓異常治療一直以來都是整形外科的熱點(diǎn)［1］。隨著醫(yī)療美容的治療方法的日新月異和相應(yīng)的面部衰老機(jī)制和美學(xué)研究的發(fā)展，面部衰老的年輕化治療［2-3］和青年人群的面部輪廓形態(tài)改善［4］都可通過廣泛應(yīng)用注射充填技術(shù)獲得改善，而面中部區(qū)域的年輕化手術(shù)和注射填充術(shù)又是難點(diǎn)和熱點(diǎn)［5-6］，其在面中部深層脂肪區(qū)域應(yīng)用有重要意義。

5.1DMCF與面部容貌的關(guān)系

面中部深層脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF）的解剖學(xué)研究是注射整形的熱點(diǎn)。DMCF位于面中部淺層脂肪（Superficial Medial Cheek Fat，SMCF）的深面，DMCF對SMCF起到了支撐作用。Rohrich（2008）［7］通過對DMCF部位充填不但增加了中面部脂肪體積，而且間接明顯改善了鼻唇溝凹陷。Gierloff（2012）［8］通過CT三維成像研究證實(shí)了Rohrich的觀點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)DMCF和頰脂墊與面前部淺層脂肪的位移與下垂直接相關(guān)。筆者知道，DMCF體積不足主要原因是中老年求美者DMCF衰老退化萎縮和青年求美者DMCF發(fā)育不足。就面部衰老而言，主要有4大原因［9］：皮膚日光性老化；老年性骨質(zhì)疏松，顱骨骨骼體積變小，對其淺部軟組織支撐降低；淺層、深層脂肪體積減少，失去對周圍組織的支撐，造成軟組織凹陷形成、淺層脂肪移位等；筋膜、肌肉組織松弛懸吊能力下降，造成面部軟組織下垂、移位。DMCF脂肪層衰老退化萎縮是造成面中部軟組織體積減少的關(guān)鍵原因之一，因此也是面中部衰老的主要成因之一。筆者發(fā)現(xiàn)，不論是老年性DMCF退化萎縮還是青年人DMCF發(fā)育不足都會造成以下3個(gè)臨床表現(xiàn)：①DMCF體積減少使中老年求美者視覺衰老，即DMCF對淺面的SMCF支撐不足形成面中部凹陷，面容衰老，同時(shí)，相對于傳統(tǒng)老年求美者而言，部分有明顯的DMCF脂肪層發(fā)育不良的青年女性就診率增加，主要原因是面中部凹陷造成視覺實(shí)際年齡偏大，有的求美者自覺面容苦楚，有的自覺面相冷酷、缺乏親和力；②DMCF體積減少，鼻唇溝脂肪群失去支撐，同時(shí)DMCF區(qū)域筋膜失去支撐，懸吊力減弱導(dǎo)致鼻唇溝脂肪群向下內(nèi)方向位移，加深鼻唇溝；③面中部視覺最高點(diǎn)本應(yīng)為DMCF區(qū)，DMCF體積不足會造成面中部凹陷，視覺最高點(diǎn)遂下移，即面淺部鼻唇溝脂肪群最高點(diǎn)反而成為面中部最高點(diǎn)，造成面中部“松垮”、“下垂”容貌。因此，在臨床治療中對DMCF要充分重視，其體積的恢復(fù)在面中部形態(tài)改善中處于關(guān)鍵地位。

5.2DMCF的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

Rohrich等（2007）通過對新鮮尸頭皮下脂肪層注射染料（如亞甲藍(lán)）并靜置24～72h等待染料擴(kuò)散，發(fā)現(xiàn)染料擴(kuò)散有明顯分界，遂提出面部淺層脂肪被筋膜組織分隔成不同的艙室的理論［10］。筋膜組織的三大作用：分隔不同類型的組織、懸吊組織、參與不同類型層次的組織相對滑行運(yùn)動［11］，以上三條是脂肪艙室形成的解剖基礎(chǔ)。Rohrich（2008）又報(bào)道了DMCF的具體解剖學(xué)位置，DMCF上邊界是眼輪匝肌下脂肪（Sub-OrbicularisOculiFat，SOOF），內(nèi)邊界是提口角?。↙evator Anguli Oris muscle，LAO），下邊界是頰脂墊（Buccal Fat，BF）的內(nèi)前緣，外邊界是顴大?。╖ygomaticus Major，ZM）。DMCF區(qū)域的體表投影位置位于下眶溝延續(xù)線中下分，鼻唇溝淺層脂肪群外上方的凹陷區(qū)。DMCF與民間所稱的“蘋果肌區(qū)”接近，在解剖學(xué)上沒有“蘋果肌”這個(gè)結(jié)構(gòu)，“蘋果肌”只是籠統(tǒng)指在微笑時(shí)于中面部上頜骨和顴骨內(nèi)側(cè)交界區(qū)出現(xiàn)的一個(gè)圓潤如蘋果的表面弧度的凸起區(qū)域，該區(qū)域豐滿顯得面容更加甜美，該區(qū)域注射也更多依靠醫(yī)生的個(gè)人感覺和審美。但是，DMCF不同于“蘋果肌區(qū)”，它是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的解剖結(jié)構(gòu)，邊界明確，通過筋膜組織分隔，注射時(shí)可以精確到位，進(jìn)針點(diǎn)選在鼻翼下點(diǎn)橫線和外眥垂線的交點(diǎn)處，向內(nèi)上方進(jìn)入DMCF區(qū)域骨膜上層次的術(shù)前標(biāo)記的凹陷區(qū)，通過單點(diǎn)或多點(diǎn)注射均可達(dá)到良好治療效果。DMCF區(qū)域注射可以達(dá)到3方面的治療效果：面中分飽滿；面中部最高點(diǎn)上移效果；甚至可以直接使面中部淺層鼻唇溝脂肪向外上方移動減輕鼻唇溝深度。

5.3DMCF區(qū)域注射充填治療

Glasgold（2010）認(rèn)為面部視覺年輕主要是視覺高光區(qū)主導(dǎo)，視覺衰老主要是視覺低光區(qū)如面部溝壑、陰影增多引起［12］，單獨(dú)注射DMCF區(qū)域不能改善眶溝、頰脂墊區(qū)凹陷、顳部凹陷，多數(shù)情況下也只能部分改善鼻唇溝區(qū)形態(tài)，因此多區(qū)域聯(lián)合注射是必要的，注射充填治療的目的是增加皮下脂肪組織區(qū)域的體積，減少面部視覺低光區(qū)，恢復(fù)視覺高光區(qū)主導(dǎo)。選擇注射顆粒脂肪移植充填還是注射修飾用透明質(zhì)酸鈉凝膠充填主要視求美者的意愿，同時(shí)參考求美者的心理狀態(tài)。若求美者情緒緊張，性格糾結(jié)又經(jīng)濟(jì)狀況良好的首選注射修飾用透明質(zhì)酸鈉凝膠，因?yàn)樾揎椨猛该髻|(zhì)酸鈉凝膠會最終完全吸收，即使形態(tài)不符合求美者審美，可以于局部注射透明質(zhì)酸酶快速溶解，或等待1年左右的時(shí)間即可自動消失。透明質(zhì)酸鈉凝膠在面中部注射時(shí)不宜注射到皮下脂肪淺層，易造成丁達(dá)爾現(xiàn)象。若求美者非常看重并要求達(dá)到永久性效果的，選擇顆粒脂肪移植的方法較好。DMCF區(qū)域脂肪移植量不宜過大，最好多點(diǎn)注射，單點(diǎn)注射或注射量過多不利于顆粒脂肪分散和血管化，會導(dǎo)致移植存活率降低，單次DMCF區(qū)顆粒脂肪注射量最好不超過5ml，每個(gè)點(diǎn)注射最好不超過0.2ml。

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編輯/張惠娟

Volumetric augmentation operation of deep medial cheek fatarea

ZENG Ling-huan，LEI Lei，QIN Xiao-hui，WANG Ya，ZENG Chuan-xiu
（Department of Plastic Surgery，Sichuan Integrative Medicine Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

ObjectiveTo investigate the significance of the volumetric augmentation operation of DMCF（Deep Medial Cheek Fat）area.MethodsThe volumetric augmentation operation of DMCF based its precise anatomical Structures can improve the midface appearance.Results 52 patients were accepted the volumetric augmentation operation of DMCF.Among 52 patients，11 patients were accepted fat transplant operation，41 patients were accepted HA（hyaluronic acid）injection.Through 2-24 months follow-up，most patients felt satisfaction.Conclusion The DMCF is a classic anatomical structure.It has well-defined boundary.So the volumetric augmentation operation of DMCF area can be precisely performed.This volumetric augmentation operation of DMCF can improve midface appearance.

deep medial cheek fat；fat transplant；hyaluronic acid injection

R622

A

1008-6455（2015）16-0001-04

2015-05-26

2015-07-23