李 磊,侴海燕,馬騰霄,謝 鋒(河南省人民醫(yī)院整形外科河南鄭州450000)
瘢痕組織瓣并自體耳軟骨移植在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的鼻檻重建中的應(yīng)用
李磊,侴海燕,馬騰霄,謝鋒
(河南省人民醫(yī)院整形外科河南鄭州450000)
目的:探討一種唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形修復(fù)過程中鼻檻重建的手術(shù)方法。方法:對32例單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形患者進行唇鼻畸形矯正的同時,采用局部瘢痕組織瓣結(jié)合自體耳軟骨游離移植,重建鼻檻。結(jié)果:32例患者,術(shù)后3~12個月隨訪,鼻檻形態(tài)穩(wěn)定,效果滿意。結(jié)論:對于唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形鼻檻的再造,瘢痕組織瓣結(jié)合自體耳軟骨移植是一種簡單、有效的方法。
瘢痕瓣;耳軟骨;唇裂繼發(fā)畸形;鼻檻
唇裂繼發(fā)畸形是指在唇裂患者一期手術(shù)后由于一期術(shù)者操作不當(dāng)、術(shù)式本身局限性、術(shù)后感染等因素形成的遺留畸形,以及隨著患者生長發(fā)育繼發(fā)出現(xiàn)的新的畸形[1]。因此,對于唇裂一期術(shù)后的患者進行進一步的完美修復(fù),一直是整形外科醫(yī)師努力追求的目標(biāo)。多年來,對于唇裂繼發(fā)唇鼻畸形的修復(fù)方法很多,但是在人們力求重建完美鼻形、唇形的同時,往往忽略了對鼻檻結(jié)構(gòu)的重建。筆者采用上唇瘢痕組織瓣結(jié)合自體耳軟骨游離移植的辦法重建鼻檻結(jié)構(gòu),取得了良好效果。
本組共32例單側(cè)唇裂繼發(fā)唇鼻畸形的患者,男19例,女13例。年齡18~32歲,平均年齡22.9歲。均為單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形,其中左側(cè)24例,右側(cè)8例。唇裂一期修補方式:MillardⅠ法12例,MillardⅡ法8例,Tennison法7例,另5例術(shù)式不明。所有患者均有不同程度鼻底塌陷,無明顯的鼻檻結(jié)構(gòu),但均未伴有腭裂及牙槽嵴裂,無鼻前庭口腔瘺。
2.1唇畸形的矯正
采用局部麻醉或全身麻醉,先行唇畸形的矯正。根據(jù)術(shù)前設(shè)計切開瘢痕兩側(cè)皮膚,但近鼻小柱處不離斷,近唇側(cè)遠端離斷,形成蒂在鼻小柱根部裂側(cè)緣的瘢痕組織瓣,剔除表皮后備用(圖1),擬建人中嵴處離斷輪匝肌,分離皮膚及口腔面,離斷肌肉異常附著,形成雙側(cè)肌肉瓣,在患側(cè)擬建人中嵴處重疊縫合。
2.2切取軟骨
自同側(cè)耳廓背側(cè)切口入路切取耳甲腔及耳甲艇軟骨,大小分別約為1.0cm×1.0cm和1.0cm× 1.5cm備用。
2.3鼻畸形矯正
作鼻小柱基底聯(lián)合雙側(cè)鼻翼緣切口,暴露鼻翼軟骨,打開鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間纖維連接,分離出中隔軟骨,將扭曲的中隔軟骨離斷并復(fù)位;患側(cè)分離鼻翼軟骨粘膜面,使之游離;將所取的大塊軟骨切開,制備約1.5cm×0.3cm重疊縫合的軟骨條,支撐于雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間,將雙側(cè)鼻翼軟骨貫穿固定于該軟骨條上,鼻尖處褥式縫合;余長條軟骨固定于患側(cè)薄弱、卷曲的大翼軟骨以撐起鼻部輪廓。
2.4重建鼻檻
于患側(cè)塌陷的鼻孔基底部切開瘢痕,外側(cè)游離至鼻翼外側(cè)腳外緣,將外側(cè)腳于深部異常附著處離斷,向鼻小柱側(cè)旋轉(zhuǎn)、推進,1#絲線縫合固定于鼻前脊處的骨膜上以重建鼻翼軟骨肌肉環(huán)。再將制備好的軟骨塊約0.5cm×0.2cm凸面向上襯墊于肌肉表面并縫合固定。將蒂在鼻小柱基底患側(cè)的去表皮瘢痕組織瓣填塞于固定的軟骨與鼻小柱之間(圖2),對位縫合皮膚。
2.5術(shù)后對癥治療
術(shù)后患側(cè)以術(shù)前定制的鼻模支撐雙側(cè)鼻前庭1~3月,輔以抗瘢痕藥物應(yīng)用6個月。
圖1 去除表皮的瘢痕組織瓣(圖中黃色箭頭所示)
圖2 手術(shù)步驟示意圖:1、瘢痕組織瓣填充鼻小柱內(nèi)下腳(圖中黃色所示);2、耳廓軟骨填充鼻檻(圖中藍色所示)
圖3 典型病例矯治前后
32例患者術(shù)后切口均一期愈合,未出現(xiàn)感染,填充物外露,壞死等。隨訪1~12個月(分別為術(shù)后3、6、12月),觀察重建的鼻檻結(jié)構(gòu)持續(xù)隆起,局部觸感真實,外形逼真,與健側(cè)基本對稱(圖3)。
隨著臨床對于唇裂發(fā)病機制、治療方法,唇裂繼發(fā)唇鼻畸形的解剖、病理學(xué)研究的不斷深入,大家早已不再局限于僅僅恢復(fù)上唇連續(xù)性,鼻孔通氣順暢的要求上。對于上唇輪匝肌的功能性復(fù)位[2-3],對鼻外形更加逼真的重塑及鼻部各精細結(jié)構(gòu)的再造逐漸成為外科醫(yī)生追逐的目標(biāo)。
鼻檻是正常人鼻孔下緣的一個突出結(jié)構(gòu),微隆起皮膚,觸感較周圍組織硬。他在人類上唇與鼻外形的構(gòu)成中同樣起著重要的作用,是唇鼻三維結(jié)構(gòu)的一個重要組成部分。雖然國內(nèi)外眾多文獻對上唇部相關(guān)肌肉的構(gòu)成、走形進行了解剖學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等多學(xué)科的深入研究,但對于鼻檻結(jié)構(gòu)的構(gòu)成卻鮮有報道。陳波[4]等對上唇進行連續(xù)切片并三維重建后發(fā)現(xiàn):鼻翼肌在鼻底與對側(cè)發(fā)出的越過中線的口輪匝肌融合。同時與同側(cè)自口角向鼻小柱方向斜向內(nèi)上走行的口輪匝肌肌纖維形成交叉,此處的肌肉交叉結(jié)構(gòu)使鼻底處肌肉較其他處肌肉更厚實,鼻底處隆起,以此來描述了鼻檻的組織構(gòu)成。同時正常人的鼻檻觸感較周圍組織硬也印證了這一發(fā)現(xiàn)。
唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形是一個復(fù)雜的三維層面的形態(tài)異常,Guyuron[5]對單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的特點做了充分的概括:患側(cè)鼻小柱過短;鼻小柱基底向健側(cè)偏斜;患側(cè)大翼軟骨的外側(cè)腳較健側(cè)長;仰面觀、正面觀鼻尖不正;鼻尖不對稱;患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼扁平或彎曲而導(dǎo)致鼻孔寬扁;雙側(cè)鼻孔不對稱;由于患側(cè)組織的缺損導(dǎo)致整個鼻孔位置不正;鼻翼基底外下后方移位;患側(cè)鼻檻過低;可存在鼻唇瘺;鼻中隔和鼻棘偏向健側(cè);中隔偏曲程度決定呼吸道的通暢程度;患側(cè)上鼻甲肥大;患側(cè)上頜骨發(fā)育不良;上切牙骨和上頜骨錯位。經(jīng)過不斷的探索和實踐,人們總結(jié)了針對上述幾乎各種畸形的手術(shù)方法,但是對于其中患側(cè)鼻檻過低的矯正方法卻并不多見。目前為止主要的修復(fù)方法包括:范巨峰[6]、朱自然[7]等分別用單純瘢痕組織瓣重建鼻檻,鄭永生[8]、劉忠山[9]等先后通過對鼻翼軟骨肌肉環(huán)的重建同時一定程度的重建了鼻檻結(jié)構(gòu)。
通過筆者的實踐,發(fā)現(xiàn)以往重建鼻檻的術(shù)式往往存在不完全、不持久或外觀觸感不逼真的缺點。因此筆者借鑒了修復(fù)鼻翼軟骨肌肉環(huán)的經(jīng)驗[10],通過修復(fù)唇畸形的切口聯(lián)合鼻孔基底處切口暴露鼻翼外側(cè)腳,將異位附著的肌肉離斷并內(nèi)收縫合,以此形成了鼻檻的基礎(chǔ)。切取自體耳軟骨,凸面向上局部填充以形成接近正常鼻檻外形的局部支架。同時我們發(fā)現(xiàn)正常人鼻小柱基底部上部寬,形成一個雙側(cè)堆成的近梯形“底座”,我們稱之為鼻檻內(nèi)側(cè)腳的結(jié)構(gòu),此結(jié)構(gòu)在以往的文獻中未見報道,也沒有一種很好的重建方法。因此筆者在重建鼻檻部隆起的同時將上唇原有瘢痕組織制備成去表皮的瘢痕組織瓣,以此填充在患側(cè)鼻小柱基底部,形成了逼真的鼻小柱、鼻檻外觀。本方法的優(yōu)點在于,重建了鼻翼軟骨肌肉環(huán),這樣可以使鼻檻具有堅實的基礎(chǔ),避免了以單純組織填充重建鼻檻后,由于異位肌肉的繼續(xù)牽拉導(dǎo)致的再次塌陷;采用自體二軟骨游離移植,不存在排斥問題;上唇瘢痕瓣的應(yīng)用抬高了鼻小柱基底的裂隙側(cè),使得雙側(cè)唇鼻外形更加對稱。本法是在前人實踐的基礎(chǔ)上進行了一定的創(chuàng)新和融合,是一種簡單、易行、有效的手術(shù)方式。
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[6]范巨峰,李森愷,李養(yǎng)群,等.應(yīng)用瘢痕組織瓣修復(fù)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形[J].中華整形外科雜志,2003,19(1):33-35.
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編輯/張惠娟
Reconstruction of nasal sill using scar flap and autologous chocha cartilage graft in unilateral secondary cleft lip deformity
LI Lei,CHOU Hai-yan,MA Teng-xiao,XIE Feng
(Department of Plastic and Aesthetic Surgery,Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450000, Henan,China)
Objective To investigate a method to reconstruct nasal sill of unilateral secondary cleft lip deformity with scar flap and autologous concha cartilage graft.Methods There were 32 cases with unilateral secondary cleft lip deformity and their nasal sills were reconstructed by scar flap and autologous concha cartilage graft.ResultsAll the cases were followed up 3 to 12 months after operation.The reconstructed nasal sills had stable contouring and satisfied effect.Conclusion Usingscar flap and autologous concha cartilage graft to reconstruct the nasal sill of secondary unilateral cleft lip deformity is a simple method with good clinical results.
scar flap;concha cartilage;secondary cleft lip deformity;nasal sill
R622
A
1008-6455(2015)04-0021-03
張正文,主任醫(yī)師,博士、碩士研究生導(dǎo)師;主要研究方向:小耳畸形的治療,皮膚軟組織擴張器技術(shù),難愈性創(chuàng)面的綜合治療;目前工作于河南省人民醫(yī)院整形外科,郵編450000
2014-11-19
2015-01-29