孫曉莉，鄭雪冰，王 蕊，魏仲航

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033）

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是指由各種原因所致的循環(huán)和呼吸突然停止進而導(dǎo)致意識喪失和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，是最緊迫的心臟急癥且病死率極高［1］。針對CA最有效的救治措施即為心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），在 CA 發(fā)生后短時間內(nèi)，機體細(xì)胞尚未真正死亡并仍存有微弱的代謝活動，若及時采取科學(xué)有效的CPR并積極予以藥物治療，患者是有生存幾率的。我們在對CA患者進行CPR過程中采用生脈注射液（Shengmai Injection，SMI）進行了治療，發(fā)現(xiàn)其能夠提高CPR成功率和降低再灌注心律失常發(fā)生率，通過觀察CPR前后血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）、丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)SMI能夠減輕心肌缺血再灌注（ischemia－reperfusion injury，IR）損傷，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象與分組 選取2011年8月－2013年12月經(jīng)我院救治的CA患者86例，CA的診斷依據(jù)為：突發(fā)意識喪失伴抽搐，大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失，心音消失，呼吸停止，瞳孔對光反射消失，心電圖顯示為心室顫動、心室停搏或心電機械分離。將病例隨機分為兩組即生脈組（n＝46）和對照組（n＝40）。生脈組46例中男25例，女21例，年齡18－76歲，平均（60.16±13.19）歲；CA病因為心源性者26例，非心源性者20例；CA至開始CPR的時間為0.5－15min，平均（4.73±4.06）min。對照組40例中男28例，女12例，年齡23－77歲，平均（61.36±13.27）歲；CA病因為心源性者23例，非心源性者17例；CA至開始CPR的時間為0.5－16min，平均（5.01±4.23）min。兩組上述一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者在判定為CA后，立即按照“2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南”［2］和“2010年中華醫(yī)學(xué)會急性心肌梗死診斷和治療指南”［3］的要求進行CPR，包括氣管插管建立人工氣道后用低于正常呼吸頻率和潮氣量的機械通氣，同時進行有力、快速的胸外按壓，按壓深度至少5cm，按壓頻率至少100次/分并保障胸廓充分回彈和盡量減少按壓中斷，胸外按壓與通氣比值為30∶2，在此過程中按照上述指南建議應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因等藥物進行藥物復(fù)蘇。生脈組在上述救治基礎(chǔ)上于CPR即刻給予SMI 60ml緩慢靜注（給藥時間＞5min）。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 計算兩組CPR成功率，CPR成功的標(biāo)準(zhǔn)為面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤，心跳及自主呼吸恢復(fù)，瞳孔回縮，收縮壓≥90mmHg超過2h；對于CPR成功的患者，通過心電監(jiān)護儀記錄每個患者在CPR后最初2h內(nèi)出現(xiàn)的再灌注心律失常的種類并進行比較；比較兩組CPR成功患者于復(fù)蘇前和復(fù)蘇后60min的血清CK－MB、MDA和SOD水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，均數(shù)間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生脈組與對照組CPR成功率比較 生脈組46例患者中，復(fù)蘇成功33例，CPR成功率為71.74%；對照組40例患者中，復(fù)蘇成功16例，CPR成功率為40%。生脈組CPR成功率顯著高于對照組（χ2＝8.7924，P＝0.003＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 生脈組與對照組再灌注心律失常發(fā)生率比較CPR后心跳恢復(fù)≥2h的患者共49例，生脈組33例中出現(xiàn)室性早搏者17例（51.52%），室性心動過速者14例（42.42%），心室纖顫者7例（21.21%），二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者4例（12.12%），竇性心動過緩者12例（36.36%）；對照組16例中出現(xiàn)室性早搏者13例（81.25%），室性心動過速者12例（75%），心室纖顫者9例（56.25%），二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者7例（43.75%），竇性心動過緩者11例（68.75%）。兩組上述各類再灌注心律失常發(fā)生率比較，生脈組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 生脈組與對照組再灌注心律失常發(fā)生率比較

2.3 生脈組與對照組復(fù)蘇前和心跳恢復(fù)后60min血清CK－MB、MDA及SOD水平比較 CPR后心跳恢復(fù)≥2h者，生脈組心跳恢復(fù)后60min的血清SOD水平低于復(fù)蘇前但高于對照組同期血清SOD水平；生脈組心跳恢復(fù)后60min的血清CK－MB、MDA水平高于復(fù)蘇前但低于對照組同期血清CKMB、MDA水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 生脈組與對照組復(fù)蘇前和心跳恢復(fù)后60min血清MDA、SOD和CK－MB變化

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快及心血管疾病患者的增多，CA的發(fā)病率亦逐漸增高，如何對CA患者進行高效的搶救并提高CPR的療效已成為時下最熱門的醫(yī)學(xué)課題但也是現(xiàn)實醫(yī)療中的難點［4］。CA發(fā)生后通過積極有效的CPR雖然能夠使部分患者恢復(fù)自主循環(huán)，但常因IR損傷引起的各種嚴(yán)重心律失常而死亡。因此，若能在CPR過程中采取有效的措施減輕心肌IR損傷和減少再灌注心律失常的發(fā)生則可提高患者的生存率。我們曾通過建立家兔心肌IR損傷模型并采用SMI進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該藥物能夠改善IR損傷心肌的超微結(jié)構(gòu)［5］。在此基礎(chǔ)上，我們在本研究中將SMI用于CA患者CPR過程中，結(jié)果表明SMI能夠提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，通過清除氧自由基（OFR）和抗脂質(zhì)過氧化而發(fā)揮心肌保護作用，從而減少再灌注心律失常的發(fā)生并提高了CPR的成功率。

CA經(jīng)CPR后出現(xiàn)IR損傷的機制主要是OFR的產(chǎn)生及鈣平衡失調(diào)之間的復(fù)雜相互作用。OFR在IR損傷中起重要作用，心肌IR時OFR的來源主要是再灌注時心肌局部粒細(xì)胞浸潤并激活后通過呼吸爆發(fā)產(chǎn)生OFR［6］。OFR對心肌細(xì)胞的損傷主要是直接作用，其通過引發(fā)鏈?zhǔn)街|(zhì)過氧化反應(yīng)而降低脂膜流動性、改變膜酶和離子通道的脂質(zhì)微環(huán)境并損害呼吸鏈活性，通過損傷細(xì)胞膜、細(xì)胞器乃至細(xì)胞核酸進而導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡［7］。心肌IR時，由于膜通透性增高而引起細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流并導(dǎo)致了IR心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，而鈣也會加速OFR形成并加重脂質(zhì)膜損傷，在心肌IR過程中，鈣超載和OFR的過量產(chǎn)生是同一病理過程的兩種不同現(xiàn)象，二者互為因果并加劇惡性循環(huán)［7］。IR時由于細(xì)胞外鈣離子大量內(nèi)流以及無氧代謝產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物刺激肌漿網(wǎng)使鈣離子振蕩釋放，可引發(fā)觸發(fā)性心律失常；同時，鈣超載可影響心肌電－機械收縮耦聯(lián)，使缺血部位心肌收縮增強而引起微血管痙攣使血管阻力增加，由于局部心肌血流供應(yīng)障礙進一步促使再灌注心律失常的發(fā)生；此外，鈣超載可引發(fā)延遲后除極，當(dāng)舒張期膜電位的波動達到閾值時即可觸發(fā)期前收縮［8］。在正常生理情況下，細(xì)胞內(nèi)的SOD使OFR轉(zhuǎn)變?yōu)檫^氧化氫，再通過觸酶（CAT）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH－PX）的作用還原為水和分子氧，因此，SOD對OFR起著清道夫的作用。但在心肌缺血時，細(xì)胞內(nèi)SOD生成減少，使得再灌注時過量生成的OFR不能被清除，OFR攻擊細(xì)胞膜磷脂引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，形成一系列的脂質(zhì)自由基并最終降解為 MDA［9］。總之，心肌IR損傷和再灌注心律失常的發(fā)生與體內(nèi)抗氧化物生成減少和OFR生成過量以及細(xì)胞內(nèi)鈣超載密切相關(guān)。

生脈注射液（Shengmai Injection，SMI）組方源自古方“生脈散”，主要成分為紅參、麥冬和五味子的提取物，具有益氣強心、復(fù)脈固脫等功效［10］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，SMI能夠抑制單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活，減少 MCP－1、TNF－α、IL－6、IL－8等炎性因子表達從而具有抗炎作用［10］；能夠減少CK－MB釋放和減少TNNT2、TNNI3的分泌從而減輕心肌IR損傷并能改善心臟功能［10］；能夠加強心肌收縮和增加冠脈流量，通過直接興奮心肌細(xì)胞和影響心肌的電生理特性而提高心率［11］；SMI還具有調(diào)節(jié)血壓、抗氧化應(yīng)激、抗休克等作用，臨床廣泛用于心功能不全、心絞痛、急性心肌梗死、腦梗死、肺心病、肺水腫以及肝炎、肝硬化、白細(xì)胞減少等疾病的治療［12］。

本研究將SMI用于CA患者CPR過程中，研究發(fā)現(xiàn)，SMI能夠降低再灌注心律失常的發(fā)生率并提高CPR的成功率。血清SOD水平能夠反映機體清除OFR的能力，在IR過程中，血清SOD水平顯著下降，但生脈組復(fù)蘇后血清SOD水平高于對照組，表明SMI能夠提高機體抗氧化能力；MDA水平能夠反映機體脂質(zhì)過氧化程度，生脈組復(fù)蘇后血清MDA水平低于對照組，表明SMI可能通過直接或間接作用抗脂質(zhì)過氧化而保護脂質(zhì)膜；生脈組復(fù)蘇后的血清CK－MB水平低于對照組，表明SMI對IR心肌細(xì)胞具有保護作用?？傊?，將SMI用于CA患者CPR救治過程中不失為一種理想的選擇。

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