史文博，廖利民，萬 里，王 越，靖華芳

（中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科，北京100068）

神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和/或排尿的功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。臨床上表現(xiàn)不同，但主要危害卻在于逐漸造成病人上尿路功能（腎臟功能）的損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙腎功能受損，最終發(fā)展為腎功能衰竭，導(dǎo)致死亡。因此，及時(shí)準(zhǔn)確判斷膀胱狀況對(duì)上尿路功能的影響，是非常重要的［1］。普遍認(rèn)為，尿動(dòng)力學(xué)在神經(jīng)源性膀胱評(píng)估中具有極為重要地位［2］。然而，觀測指標(biāo)的相對(duì)復(fù)雜和諸多參數(shù)中哪項(xiàng)對(duì)上尿路損害判斷更有診斷價(jià)值，尚不十分明確［3－6］。為了篩選出更簡單、實(shí)用的評(píng)估手段，本文在分析了我院門診和住院的124例就診者的影像尿動(dòng)力學(xué)、超聲、尿路水成像（MRU）完整資料的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)膀胱形態(tài)變化與上尿路功能損害的關(guān)系更為密切，提出一個(gè)簡單的指標(biāo)—膀胱變形指數(shù)，以期作為診斷治療評(píng)價(jià)的簡單方法。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析了2013年1月－2014年2月期間在我院進(jìn)行過影像尿動(dòng)力學(xué)、超聲和∕或尿路水成像MRU檢查資料完整的神經(jīng)源膀胱病人111例，脊髓損傷者56人：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線片、CT、MRI檢查且按ASIA（American Spinal Injury Association）2000脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷為完全性脊髓損傷者24人，不完全脊髓損傷者32人；頸段（C4－C7）脊髓損傷者6人，胸腰段（T8－L4）脊髓損傷病人50人。脊髓栓系、脊髓腫瘤和腰椎間盤突出等疾病所致神經(jīng)源性膀胱者55例。按神經(jīng)源性膀胱尿路功能障礙的全面分類建議［1］以發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管積水?dāng)U張和/或伴有膀胱輸尿管返流作為上尿路功能損害診斷指標(biāo)進(jìn)行分組及分級(jí)，有上尿路功能損害者46例為A組，男性34例，女性12例；年齡8－65歲，平均年齡（36±14.1）歲；發(fā)病時(shí)間6個(gè)月－25年。其中腎盂輸尿管積水?dāng)U張1級(jí)13例，2級(jí)19例，3級(jí)14例，雙側(cè)18例，單側(cè)28例；B組為暫無上尿路功能損害者共65例，男性47例，女性18例；年齡8－68歲，平均年齡（37±17.1）歲；發(fā)病時(shí)間7個(gè)月－24年；另抽取有完整病歷資料的非神經(jīng)源性膀胱病人13例，做為對(duì)照組（C組），此組：尿道損傷5人，輕度前列腺增生癥2人，前列腺癌手術(shù)后3人，尿頻3人；男性10人，女性3人；年齡20－74歲，平均年齡（58±15.3）歲。因尿動(dòng)力檢查為侵入性，不可能對(duì)完全健康人實(shí)施，故對(duì)照組雖有輕度泌尿系癥狀但無明顯上 、下尿路梗阻情況。

1.2 方法 上述受檢者均先簽署檢查同意書，于前一天進(jìn)行灌腸等檢查前準(zhǔn)備。當(dāng)天在本院泌尿科影像尿動(dòng)力學(xué)檢查中心采用加拿大Laborie公司生產(chǎn)的尿流動(dòng)力檢查儀（型號(hào)AOU ARIUS XLT），深圳慧康公司的生產(chǎn)X線檢查床（型號(hào)HK.UROT－I）按照國際尿控協(xié)會(huì)推薦方法［3］，進(jìn)行檢查。如可能，患者先進(jìn)行自由尿流率測定，然后取膀胱截石位，在直視下，經(jīng)尿道留置8F（成人）或6F（兒童）一次性三腔膀胱測壓管，經(jīng)肛門留置氣囊直腸測壓管，放置深度為10－15cm，并妥善固定。76%碘普羅胺100 ml注入400ml生理鹽水中按20－30ml/min灌注進(jìn)行膀胱壓力容積測定和膀胱尿道造影。造影過程中注意觀察膀胱輸尿管返流的發(fā)生及程度，及時(shí)留取影像資料，適時(shí)終止檢查。

1.3 膀胱形態(tài)觀測及膀胱變形指數(shù)的計(jì)算 通過膀胱造影X光片，觀測膀胱壁是否光滑，有無憩室形成和膀胱輸尿管返流，同時(shí)測量膀胱內(nèi)徑并結(jié)合膀胱壁光滑度、憩室及膀胱輸尿管返流情況計(jì)算膀胱變形指數(shù)（Bladder Deformity Index BDI）。膀胱變形指數(shù)（BDI）的計(jì)算公式：

膀胱變形指數(shù)＝（橫徑長段－橫徑短段＋縱徑長段 －縱徑短段）/（橫徑＋縱徑）×（膀胱壁光滑度＋憩室數(shù)＋返流）×100%BDI＝（X1－X2＋Y1－Y2）/（X＋Y）×（C＋D＋E）×100%

首先在膀胱造影X光片上找出膀胱最長橫徑（X），然后以其最長的垂直線為縱徑（Y），兩線交點(diǎn)將X、Y分為4條線段（橫徑長段＝X1、橫徑短段＝X2、縱徑長段＝Y(jié)1、縱徑短段＝Y(jié)2）。膀胱壁光滑度（C）分為4級(jí)：光滑＝0，較光滑＝1，欠光滑＝2，不光滑＝3；膀胱壁形成較大突起，突出于膀胱輪廓外為憩室（D）：單憩室＝1，多憩室＝2；膀胱輸尿管返流（E）：單側(cè)＝1，雙側(cè)＝2.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 膀胱形態(tài)變化 A組中膀胱壁欠光滑－不光滑、有憩室形成和膀胱輸尿管返流者發(fā)生率 均顯著高于B組（P＜0.01－0.05），而對(duì)照組無1例發(fā)現(xiàn)膀胱形態(tài)異常。A組中膀胱形態(tài)呈典型“圣誕樹”變者16例（35.8%）。

2.2 膀胱變形指數(shù)計(jì)算結(jié)果 見表1。A組指數(shù)范圍30.6－308.1%，B組指數(shù)范圍 0.0－82.4%，C組為0，由于數(shù)值呈非正態(tài)分布，為便于分析比較，將膀胱變形指數(shù)＞50%發(fā)生率作為觀測指標(biāo)并進(jìn)行率的比較，A組發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.01）。C組為0。我們又對(duì)7例接受肉毒毒素膀胱壁注射或膀胱擴(kuò)大術(shù)治療并按時(shí)隨訪患者進(jìn)行了跟蹤觀察，治療前膀胱變形指數(shù)均＞100%，治療后一個(gè)月時(shí)指數(shù)＞50%者6人，5～7個(gè)月時(shí)3人，12個(gè)月時(shí)1人。

表 膀胱形態(tài)變化發(fā)生率比較n（%）

3 討論

膀胱是一主要由平滑?。ū颇蚣。?gòu)成的囊形結(jié)構(gòu)。受內(nèi)臟神經(jīng)支配，其交感神經(jīng)來自脊髓第11、12胸節(jié)和第1、2腰節(jié)，經(jīng)盆叢隨血管分布至膀胱壁，使逼尿肌松弛，尿道內(nèi)括約肌收縮而儲(chǔ)尿。副交感神經(jīng)來自脊髓第2－4骶節(jié)，支配膀胱逼尿肌，抑制尿道括約肌，是與排尿有關(guān)的主要神經(jīng)。在儲(chǔ)尿期，為保證尿液由腎臟經(jīng)輸尿管順暢排入，必須維持膀胱內(nèi)低壓，隨著尿量的增加，逼尿肌逐漸舒展（順應(yīng)性）至最大膀胱容量時(shí)，膀胱在X光平片上呈表面光滑的圓形或橢圓形，橫徑左右段和縱徑的上下段分別相等。神經(jīng)源性膀胱病人由于病變?cè)斐刹煌降纳窠?jīng)調(diào)控異常，可引起不同類型的膀胱尿道功能障礙。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難、尿失禁、反復(fù)泌尿系感染等，最危險(xiǎn)的是上尿路功能損害悄悄地發(fā)生而無明顯癥狀。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)?shù)奶幹?，最終發(fā)展為腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅此類患者長期生存和生活質(zhì)量。如能找出造成上尿路損害的相關(guān)因素及監(jiān)測指標(biāo)，很有意義。為此，我科建立了殘疾人泌尿系易患重大疾病數(shù)據(jù)庫，回顧分析我院數(shù)百例脊髓損傷患者后，初步發(fā)現(xiàn)：上尿路損害組與無上尿路損害組比較，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（DLPP）、最大尿道閉合壓（MUCP）、相對(duì)安全膀胱容量（relative safe bladder capacity，RSBC）、最大尿流率（MFR）、殘余尿量（RUV）、逼尿肌穩(wěn)定性之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；僅最大膀胱測壓容積（MCC）、膀胱順應(yīng)性等指標(biāo)，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。有作者也認(rèn)為，膀胱順應(yīng)性可能是上尿路損害的主要尿動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)因素，低順應(yīng)性膀胱患者上尿路功能損害發(fā)生率明顯高于順應(yīng)性正常者［5］。McGuire等提出，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（DLPP）超過40cmH2O與上尿路損害關(guān)系密切，是膀胱壓安全臨界值［6］。《CUA神經(jīng)源性膀胱診治指南》建議治療的首要目標(biāo)：為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），應(yīng)保證儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于低壓安全范圍內(nèi)［2］。但要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，并不容易。首先，準(zhǔn)確了解膀胱壓力需要時(shí)時(shí)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。在目前條件設(shè)備情況下，是不現(xiàn)實(shí)的。另外，參數(shù)的觀測易受生理和物理等其他因素影響，時(shí)有贗象發(fā)生，需要操作者有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)和實(shí)時(shí)分析，結(jié)果的判斷相對(duì)復(fù)雜而不一目了然。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，許多病人檢測時(shí)灌注500ml尚未漏尿，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓無法獲得，還有些患者逼尿肌漏尿點(diǎn)壓低于40cmH2O就出現(xiàn)腎積水，而膀胱形態(tài)變化卻已非常明顯?？赡苁怯捎谏窠?jīng)源性膀胱病人，病變?cè)斐缮窠?jīng)的調(diào)節(jié)的異常，逼尿肌在各個(gè)方向收縮并不一致，以及炎癥等傷害帶來的順應(yīng)性下降，在檢查中表現(xiàn)為膀胱形態(tài)不規(guī)則，膀胱壁不光滑，對(duì)壁段輸尿管造成壓迫或引起抗返流機(jī)制的改變。發(fā)生膀胱壁段輸尿管狹窄梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管迂曲擴(kuò)張和腎積水。而膀胱內(nèi)壓受多種因素的影響，如返流，憩室形成都會(huì)緩沖膀胱內(nèi)壓上升，造成假象，在沒有同步影像資料時(shí)，導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷，貽誤治療。而影像資料則相對(duì)穩(wěn)定、客觀，干擾有限。所以，同步影像尿動(dòng)力學(xué)顯得尤為重要。既往對(duì)膀胱形態(tài)變化，關(guān)注有限。長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長期的排尿不暢，大量的殘余尿，膀胱高壓，順應(yīng)性下降，導(dǎo)致膀胱壁不光滑，進(jìn)而變形、攣縮、體積縮小，平面上從近似橢圓形變成不規(guī)則三角形甚至類似圣誕樹形，使得膀胱徑線有所改變，使橫徑和縱徑的長、短段出現(xiàn)差別。通過測量膀胱徑線的變化等指標(biāo)，來量化膀胱形變以便于觀察比較。經(jīng)過反復(fù)運(yùn)算，導(dǎo)出膀胱變形指數(shù)，其作為一比值不受測量單位等條件影響，初步觀察對(duì)判斷有無上尿路功能損害非常敏感，上尿路功能損害者膀胱變形指數(shù)分值多在100%以上，且膀胱變形指數(shù)分值越高上尿路擴(kuò)張分級(jí)越重。在暫無上尿路功能損害組，膀胱變形指數(shù)分值多＜50%，有6例＞50%者或病程較短或一直留置尿管，尚需進(jìn)一步跟蹤。

我們將膀胱變形指數(shù)作為觀察有上尿路功能損害組在肉毒毒素膀胱壁注射或膀胱擴(kuò)大術(shù)后隨訪的主要指標(biāo)，結(jié)果術(shù)后一個(gè)月膀胱形態(tài)已經(jīng)開始改變，隨時(shí)間的推移，部分病人膀胱變形指數(shù)由大于100%下降至50%以下，膀胱形態(tài)由不規(guī)則形逐漸變成橢圓形，腎積水明顯改善，即隨治療時(shí)間的延長，膀胱形態(tài)有接近復(fù)原可能。

神經(jīng)源性膀胱作為功能障礙性疾病，膀胱形態(tài)的研究不多。我們也是在尿動(dòng)力學(xué)檢查的膀胱造影X光片簡單計(jì)算膀胱變形指數(shù)，初步看來能間接反映上尿路的狀況。然而其能否作為神經(jīng)源性膀胱上尿路功能損害的進(jìn)展監(jiān)測、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后療效評(píng)定的指標(biāo)還需要有正常對(duì)照的大樣本和前瞻性研究證實(shí)。

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