海 艇，姜 燕，鞠 輝，馮 藝，李學(xué)斌，姜陸洋＊

（北京大學(xué)人民醫(yī)院1.麻醉科；2.心臟中心電生理室，北京100044）

近十年，隨著永久性起搏器（Permanent pacemaker，PPM）、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable cardiac defibrillator，ICD）和心臟再同步治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）等心律植入性裝置（Cardiovascular Implantable Electronic De－vice，CIED）的廣泛應(yīng)用，植入裝置感染（Cardiac Device Infection，CDI）的發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重危及到患者生命安全。拔除感染的心內(nèi)電極導(dǎo)線，清除和更換囊袋，放置臨時起搏器，控制感染后CIED再植入是此類疾病的最終治療方法［1］。

目前，最常用手術(shù)方式為經(jīng)靜脈拔除感染導(dǎo)線，即術(shù)者采用經(jīng)靜脈途徑切削分離導(dǎo)線心腔固定端及附近組織，用抓捕器捕捉導(dǎo)線并拔除之。對于感染性心內(nèi)膜炎病程較短、導(dǎo)線附著的贅生物直徑較小、導(dǎo)線植入病史短、未形成心腔內(nèi)嚴(yán)重粘連的患者可以在嚴(yán)密監(jiān)測和局部麻醉下進行手術(shù)。對于一些復(fù)雜的特殊患者，如：CIED植入年限較長、感染較重、造成導(dǎo)線與心腔解剖關(guān)系復(fù)雜的患者；植入雙線圈的ICD導(dǎo)線或粗大帶螺旋固定裝置的CRT導(dǎo)線的患者；合并心包積液甚至心臟穿孔的患者，這類患者在拔除術(shù)中隨時可能出現(xiàn)致命的并發(fā)癥，例如：心臟破裂、心包壓塞、贅生物脫落引發(fā)肺栓塞及三尖瓣機械性損傷導(dǎo)致嚴(yán)重反流等，因此符合上述情況的患者實施導(dǎo)線拔除術(shù)需要進行全身麻醉。目前采用主要術(shù)式為（1）經(jīng)靜脈途徑導(dǎo)線拔除術(shù)（心外科醫(yī)生在場及備體外循環(huán)）；（2）開胸體外循環(huán)直視下拔除術(shù)；（3）內(nèi)外科聯(lián)合上臺備體外循環(huán)小切口開胸的雜交手術(shù)。無論采用何種術(shù)式，均存在相當(dāng)多的不可控因素，這對麻醉醫(yī)生的術(shù)中監(jiān)測、管理及出現(xiàn)并發(fā)癥時的處理能力是一項重大考驗［2，3］。

在我國，開展CIED感染導(dǎo)線拔除手術(shù)的醫(yī)院并不多。本文通過回顧北京大學(xué)人民醫(yī)院近兩年來的全麻下CIED感染導(dǎo)線拔除手術(shù)，總結(jié)CIED感染導(dǎo)線拔除術(shù)中急性并發(fā)癥情況及術(shù)中監(jiān)測要點，總結(jié)經(jīng)食道超聲心動（Transesophageal echocardiography，TEE）在術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗，探討TEE在導(dǎo)線拔除術(shù)中監(jiān)測中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心于2012年6月至2014年9月期間共對56例患者進行全麻下CIED感染導(dǎo)線取出術(shù)。根據(jù)患者情況選擇經(jīng)靜脈途徑、心臟雜交手術(shù)或者CPB輔助開胸心臟直視下拔除感染導(dǎo)線。

所有患者術(shù)前、術(shù)后均行經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）檢查，術(shù)前TTE可以明確心臟功能、瓣膜功能、導(dǎo)線位置、導(dǎo)線上是否附著贅生物及大小等，術(shù)后床旁TTE檢查患者術(shù)后心功能以及除外急性心臟并發(fā)癥。

入選的患者均存在高危因素而無法在局麻下完成導(dǎo)線拔除手術(shù)，必須在全身麻醉下完成，指征至少符合下列任何一項［4］：①CIED導(dǎo)線植入年限≥10年；②導(dǎo)線附著贅生物直徑≥2cm；③三尖瓣功能嚴(yán)重受損或心臟穿孔；④經(jīng)靜脈拔除失敗或者局麻下拔出導(dǎo)線造成心包壓塞；⑤植入導(dǎo)線為ICD或CRT導(dǎo)線。

1.2 研究方法 所有患者均采用全身麻醉方式，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射異丙酚/依托咪酯＋愛可松＋芬太尼。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵入異丙酚和瑞芬太尼。所有患者均常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳濃度（PETCO2）、體溫及尿量。其中33例患者誘導(dǎo)后置入TEE探頭進行術(shù)中實時輔助監(jiān)測。

麻醉后由心外科和電生理醫(yī)生決定采取何種術(shù)式拔除電極導(dǎo)線：經(jīng)靜脈拔除術(shù)指電極導(dǎo)線拔除在X線透視下進行，先經(jīng)上腔靜脈途徑拔除，如阻力過大，換經(jīng)下腔靜脈途徑拔除［5］。開胸體外循環(huán)下拔除技術(shù)是指外科醫(yī)生在手術(shù)室，應(yīng)用心外科技術(shù)，在開胸/胸腔鏡及體外循環(huán)的基礎(chǔ)上拔除整個植入系統(tǒng)［6］。雜交手術(shù)指結(jié)合心臟直視與X光透視下經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)電極導(dǎo)線。患者全麻后，先由外科醫(yī)生選擇合適切口，暴露出局部心臟，然后再由內(nèi)科醫(yī)生在X光透視下拔除心內(nèi)電極導(dǎo)線，同時直視下檢查心臟結(jié)構(gòu)有無損傷，如有心臟結(jié)構(gòu)損傷，則緊急建立體外循環(huán)進行修補［7］。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 56例患者術(shù)前及術(shù)中資料（表1），所有患者麻醉誘導(dǎo)過程均平穩(wěn)，其中33例患者置入TEE進行實時監(jiān)測。共拔除導(dǎo)線148根，單例患者最多拔除5根導(dǎo)線。

表1 病例資料

2.2 嚴(yán)重并發(fā)癥及處理 嚴(yán)重并發(fā)癥共出現(xiàn)7例，5例使用TEE進行監(jiān)測（表2）。其中1例死亡，75歲女性，術(shù)前三尖瓣輕度反流，外科開胸下拔除導(dǎo)線，術(shù)后第1天行TTE發(fā)現(xiàn)三尖瓣前葉瓣索撕裂，前葉脫垂，三尖瓣大量反流，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，急診行三尖瓣置換術(shù)，術(shù)后因急性腎功能衰竭死亡；1例心包壓塞，71歲男性，拔除導(dǎo)線過程中造成右心耳破裂，心包壓塞，緊急開胸行室壁修補，術(shù)后恢復(fù)良好；1例肺栓塞，為67歲女性，拔除導(dǎo)線后TEE發(fā)現(xiàn)贅生物脫落至右肺動脈開口處，同時心電圖ST－T改變、心率快、動脈血壓下降、PETCO2降低、SPO2降低，診斷為肺栓塞，緊急肺動脈切開取栓，患者術(shù)后恢復(fù)良好；4例三尖瓣損傷，其中1例為上述死亡病例，2例行三尖瓣成形術(shù)，1例術(shù)中TEE示中度三尖瓣反流，血流動力學(xué)穩(wěn)定，決定觀察；1例二次開胸，為術(shù)后大出血開胸止血。

表2 嚴(yán)重并發(fā)癥及處理

2.3 術(shù)中TEE檢查與術(shù)前TTE結(jié)果對比 有33例患者術(shù)中使用TEE進行連續(xù)－實時監(jiān)測，對比術(shù)前TTE檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)13例（39.4%）患者共計13處術(shù)中TEE檢查和術(shù)前TTE檢查結(jié)果不一致（表3），主要是三尖瓣反流程度被低估，以及心內(nèi)贅生物情況誤判。

表3 術(shù)中TEE檢查對比術(shù)前TTE結(jié)果新發(fā)現(xiàn)

3 討論

近年來，CIED的新植入率和感染率嚴(yán)重不匹配，1990年－1999年期間美國CIED新植入率增加42%，但是感染率增加了124%。而在1996年－2003年期間，新植入率增加49%，感染率增加了310%，CIED感染使住院患者死亡風(fēng)險增加2倍（OR＝2.41，P＜0.001）［8，9］。這些患者多為老年患者，常伴有心律失常，心功能差及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。CIED感染分為囊袋感染，血行感染和感染性心內(nèi)膜炎三個階段。一旦進展到感染性心內(nèi)膜炎，病程往往遷延數(shù)年，造成患者免疫系統(tǒng)底下，瓣膜功能失調(diào)，血小板計數(shù)減少，貧血，直至心功能衰竭，死亡［10］。

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及術(shù)者經(jīng)驗的提高，CIED感染導(dǎo)線的拔除成功率也明顯上升。雖然絕大多數(shù)電極導(dǎo)線可以通過創(chuàng)傷較小的經(jīng)靜脈拔除術(shù)式成功拔除，但是術(shù)者及麻醉醫(yī)生依然不能忽視其可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。拔除CIED感染導(dǎo)線的嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括心臟穿孔、心臟壓塞、肺栓塞、三尖瓣損傷、深靜脈血栓形成等，這些嚴(yán)重危及到患者生命安全［4，11］。

對于全麻下拔除電極導(dǎo)線的患者，充分的術(shù)前檢查對于麻醉醫(yī)生評估患者病情及預(yù)測術(shù)中可能存在的風(fēng)險有著重要的意義。經(jīng)胸超聲心動檢查簡單易行，可做為心律植入裝置感染的診斷與隨訪的基礎(chǔ)檢查，但檢測的敏感度低，初篩檢查的陽性結(jié)果診斷意義大，但是即使是陰性結(jié)果也不能排除電極導(dǎo)線附著贅生物的診斷。此外，經(jīng)胸超聲心動圖檢查還能確定患者有無心包積液、有無心肌收縮功能異常等，這些與患者臨床癥狀和預(yù)后的判斷休戚相關(guān)［12］。

此次回顧分析體現(xiàn)出CIED感染導(dǎo)線拔除手術(shù)的高危和不可預(yù)測性。56例患者中出現(xiàn)8例嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（表2），基本關(guān)于該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥類型全部出現(xiàn)，其中死亡1例。如何及時發(fā)現(xiàn)急性并發(fā)癥并快速明確原因是對麻醉醫(yī)生的一個考驗。術(shù)中TEE是一個很好的輔助工具，不僅可以指導(dǎo)手術(shù)操作，還能第一時間發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致并發(fā)癥的原因，為挽救患者生命搶得先機。如果發(fā)生了心包填塞，重度三尖瓣反流，肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過綜合分析術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)變化，比如血壓迅速下降、CVP急劇增高，呼氣末二氧化碳變化等也可以做出初步診斷，但是相對于使用TEE實時監(jiān)測來說明顯存在了滯后性，也沒有那么直觀明了。根據(jù)AHA（美國心臟協(xié)會，American Heart Association）于2013年頒布的經(jīng)靜脈途徑心律置入裝置導(dǎo)線拔除術(shù)的專家共識，經(jīng)食道超聲心動已經(jīng)被列為當(dāng)臨床醫(yī)師對導(dǎo)線或電極的位置或者毗鄰的心臟解剖結(jié)構(gòu)有疑問時，或者中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎（如：葡萄球菌/真菌血癥，人工心臟瓣膜，心臟植入裝置）進行診斷時，必須進行的輔助檢查項目之一［13］。TEE雖然是一種相對創(chuàng)傷較小的檢查，但是它要求患者能夠耐受探頭在食道胃底內(nèi)的操作，因此在病人在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下進行，最好是氣管插管全麻下進行能獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。根據(jù)美國Mayo醫(yī)療中心實施的心內(nèi)植入裝置感染的現(xiàn)行規(guī)范［14］，任何血培養(yǎng)陽性的患者都要行TEE檢查，因為TTE對感染性心內(nèi)膜炎患者心內(nèi)贅生物，瓣膜反流的診斷準(zhǔn)確性遠遜于TEE。

在雜交手術(shù)或開胸手術(shù)時，術(shù)野與檢查區(qū)域重疊，TTE探頭無法固定進行連續(xù)－實時監(jiān)測，為了迅速發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，指導(dǎo)電極拔除手術(shù)進行，TEE是必不可少的監(jiān)測方式。由于TEE探頭置于食管內(nèi)，毗鄰心臟，避免了肺內(nèi)氣體對圖像的干擾，同時不受患者體位限制，所以TEE對CIED導(dǎo)線相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎、體積較小的贅生物以及瓣膜反流有很高的敏感性，特別是術(shù)中可以實時監(jiān)測評估贅生物的大小形狀，是否拔除中脫落；是否出現(xiàn)三尖瓣損傷，是否出現(xiàn)心臟破裂、心包壓塞等［13］。

Rodriguez等通過對比150例患者術(shù)前TTE和TEE檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中55例患者TEE檢查發(fā)現(xiàn)有不同大小的贅生物，并在術(shù)中證實，但是術(shù)前TTE檢查結(jié)果中只有14例診斷有贅生物，漏診率達到74.5%［16］。我們的結(jié)果表明，33例術(shù)中 TEE患者有8例的心內(nèi)贅生物情況與術(shù)前TTE監(jiān)測結(jié)果嚴(yán)重不符合，由此可見TEE對贅生物的敏感性要遠遠高于TTE。1例患者在拔取電極術(shù)中贅生物脫落形成巨大栓子被血流沖入右肺動脈形成肺栓塞，在TEE中可清晰看到栓子的一部分位于右肺動脈開口處，緊急行肺動脈切開取栓最終挽救患者生命，說明TEE在術(shù)中動態(tài)監(jiān)測贅生物情況的必要。

我們的患者有5例（15.2%）術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流程度與術(shù)前TTE報告不統(tǒng)一，并經(jīng)過術(shù)者的確認(rèn)。植入裝置導(dǎo)致的三尖瓣反流與三尖瓣瓣葉閉合受限或瓣環(huán)擴張有關(guān)，多數(shù)在導(dǎo)線拔除后可自行恢復(fù)，但是因為瓣環(huán)擴張導(dǎo)致的反流常常無法恢復(fù)，需要手術(shù)矯正［15］。因此準(zhǔn)確判斷三尖瓣反流程度，反流原因，瓣葉活動情況和有無瓣環(huán)擴張對指導(dǎo)后續(xù)治療非常重要。本次研究中TEE組發(fā)現(xiàn)了2例術(shù)中的嚴(yán)重三尖瓣損傷，迅速行三尖瓣成形術(shù)，明顯改善患者預(yù)后，而未行TEE組一例死亡患者就與急性三尖瓣損傷導(dǎo)致大量反流，但是未及時發(fā)現(xiàn)和糾正有關(guān)。還有1例拔除中導(dǎo)線撕裂右心耳造成心臟穿孔心包壓塞，TEE發(fā)現(xiàn)大量心包積液，快速做出診斷，床旁緊急開胸治療挽救了患者生命。

總的來說，在導(dǎo)線拔除過程中使用TEE有三大優(yōu)勢：（1）對心內(nèi)結(jié)構(gòu)和瓣膜功能判斷的敏感性高；（2）可以進行術(shù)中連續(xù)－實時監(jiān)測；（3）快速發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥明確診斷便于迅速處理。因此，在導(dǎo)線拔除術(shù)中使用TEE具有很高的實用性及指導(dǎo)意義。

心律植入裝置感染相關(guān)電極導(dǎo)線拔除術(shù)將會迎來一個高峰期，雖然電極導(dǎo)線拔除的術(shù)式和工具多樣化，成功率及安全性也較高，但是隨著患者老齡化，電極導(dǎo)線植入年限隨之增長，拔除的困難度日益增加，相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥種類也很多，一旦未經(jīng)發(fā)現(xiàn)后果極其嚴(yán)重。這要求麻醉醫(yī)生時刻不能放松警惕，術(shù)前要充分評估患者可能潛在的風(fēng)險，術(shù)中密切觀察術(shù)者操作步驟及患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問題解決問題要及時果斷。在CIED導(dǎo)線拔除術(shù)中，TEE是麻醉醫(yī)生的得力助手，應(yīng)作為此類手術(shù)的術(shù)中常規(guī)監(jiān)測手段。

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