姚 亮 曹永勝

顱內(nèi)動脈瘤是腦血管病中的高發(fā)病之一，其破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血致死率與致殘率都極高。自90年代以來，血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的技術(shù)有了明顯的進(jìn)步，但針對顱內(nèi)巨大、寬頸、梭形、微小、夾層及假性等復(fù)雜動脈瘤，手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療仍充滿挑戰(zhàn)。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的逐步成熟和介入材料的不斷完善，目前，對于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的治療進(jìn)入了一個新的階段?，F(xiàn)將其現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

顱內(nèi)復(fù)雜性動脈瘤是指由于動脈瘤位于某些特殊的解剖部位、動脈瘤外形不規(guī)則、瘤體巨大或極小、動脈瘤腔內(nèi)存有血栓及鈣化等因素造成治療上的復(fù)雜性。顱內(nèi)復(fù)雜性動脈瘤還包括以往外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療失敗的動脈瘤。

1 顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療材料的發(fā)展

1.1 可解脫球囊及彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤 1971年，前蘇聯(lián)的Serbinenko首先用血管介入技術(shù)置入可脫乳膠球囊成功治療了1例外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺患者。1991年Moret等［1］應(yīng)用可脫卸球囊治療93例動脈瘤，其中手術(shù)成功73例，9例復(fù)發(fā)，20%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥及神經(jīng)功能缺失，4%的患者死亡。因可解脫球囊自身的限制，包括:操作可控性差，復(fù)發(fā)率及病死率高等劣勢，仍達(dá)不到令人滿意的效果。于是又出現(xiàn)了意大利人Guglielmi［2］在1991年發(fā)明了可解脫性彈簧圈(GDC)來治療顱內(nèi)動脈瘤。由于其材質(zhì)柔軟，手術(shù)操作可控性強(qiáng)，手術(shù)成功率高，它迅速被廣泛應(yīng)用于臨床。但是，怎樣提高動脈瘤的栓塞程度及減少術(shù)后并發(fā)癥，這些對栓塞技術(shù)及栓塞材料又提出了新的要求。由于可解脫性彈簧圈仍存在種種技術(shù)性限制:①在治療寬頸及巨大動脈瘤時，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。②當(dāng)GDC完全填塞動脈瘤時，特別是巨大動脈瘤可引起周圍腦組織和顱神經(jīng)的壓迫癥狀。③標(biāo)準(zhǔn)鉑金GDC因其具有生物學(xué)惰性，故填塞后的動脈瘤不易出現(xiàn)血栓和瘢痕。普通GDC對于治療梭形或微小等其他復(fù)雜性動脈瘤往往較為困難，這一現(xiàn)狀帶來了栓塞材料的迅速進(jìn)展。之后各國專業(yè)研究人員又從解脫方式、構(gòu)造及材質(zhì)上入手，相繼發(fā)明了電、水壓、機(jī)械等解脫，J形、寶塔形、雙J形等構(gòu)造以及柔軟、超柔軟、抗壓縮等材質(zhì)。這些發(fā)明大大縮短了彈簧圈解脫時間，避免了釋放過程不穩(wěn)定以及解決了GDC填塞過程中尾端遺留載瘤動脈等問題。之后又出現(xiàn)了表面修飾的彈簧圈包括Matrix鉑彈簧圈、HES(hydrocoil embolic system)彈簧圈、放射性彈簧圈、纖毛彈簧圈。這些彈簧圈的問世為提高動脈瘤的治愈率，減少復(fù)發(fā)開辟了新的紀(jì)元。

1.2 顱內(nèi)支架治療顱內(nèi)動脈瘤 近年來，對于寬頸、大型、巨大型和梭形等復(fù)雜性動脈瘤，無論是手術(shù)還是單純采用彈簧圈介入治療依然非常困難。因此，顱內(nèi)支架的出現(xiàn)在一定程度上改變了動脈瘤內(nèi)及瘤頸處載瘤動脈血流動力學(xué)，提高了瘤內(nèi)致密栓塞率，有效地預(yù)防了動脈瘤的復(fù)發(fā)和再出血，實現(xiàn)了復(fù)雜動脈瘤由不可治變?yōu)榭芍?。從此血管?nèi)支架在顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用從此開展起來。目前，常用的支架，按照釋放方式可分為自動膨脹式支架、球囊擴(kuò)張式支架、可回收式支架。以上支架類型又包括:①柔軟性較好的冠狀動脈支架。②Neuroform stent［3，4］:由 Boston 利用鎳鈦合金研發(fā)制作的超薄自膨式支架。優(yōu)點(diǎn):材質(zhì)柔軟性好，容易在彎曲的顱內(nèi)血管通過并釋放，釋放后幾乎不影響周圍的動脈;缺點(diǎn):太過柔軟，其穩(wěn)定性和支撐力不強(qiáng)。③Guidant公司的顱內(nèi)Neurolink支架，其設(shè)計特點(diǎn)在于，支架材質(zhì)為不銹鋼，其在相對低壓下可形成多個環(huán)，環(huán)之間連接少，這使得支架更加靈活，方便在術(shù)中轉(zhuǎn)向及操縱。④帶膜血管內(nèi)支架(covered stent or stent－graft):又稱人工血管，是在支架的表面覆蓋一層超薄膜［5－7］，薄膜可以是滌綸、聚四氟乙烯、聚乙醇酸(polyglycolic acid，PGA)生物合成材料、靜脈內(nèi)膜及人造血管等。覆膜支架在血循環(huán)中可以屏蔽動脈瘤并重建載瘤動脈，是治療顱內(nèi)寬頸、巨大或梭形動脈瘤的好選擇，有更強(qiáng)的誘導(dǎo)增殖內(nèi)皮增殖和形成血栓作用。⑤藥物涂層支架:主要有肝素涂層支架、紫杉醇支架、雷帕霉素支架、水蛭素涂層支架和一氧化氮及其衍生物涂層支架等［8－12］。藥物涂層可預(yù)防血管再狹窄，是因其大幅度降低了術(shù)中導(dǎo)管對血管壁機(jī)械損傷造成的血管內(nèi)膜增生，研究及觀察顯示，藥物涂層支架提供了解決再狹窄的有效方案。藥物涂層支架存在缺點(diǎn)也不可忽視。

1.3 液體栓塞劑—Onyx Onyx是美國Micro Taerapeutics公司研發(fā)的一種其主要成分包括二甲基亞砜(dimethyt sulfoxide，DMSO)、鉭粉以及次乙醇異分子聚合物(EVOH)的新型介入材料。Onyx的工作原理是:EVOH(非水溶性)與DMSO(有機(jī)溶劑)可以相互溶合，此混合物一旦接觸血液(水性溶液)，二甲基亞砜會迅速彌散到血液中，次乙醇異分子聚合物則沉淀為固體，從而起到栓塞作用。Onyx具有非黏附性，可避免微導(dǎo)管與血管粘連，有利于病變栓塞結(jié)束后順利撤出微導(dǎo)管。用Onyx治療顱內(nèi)動脈瘤的適應(yīng)證有:①大型及巨型動脈瘤;② 彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)病例;③常規(guī)彈簧圈栓塞治療危險性高或外科手術(shù)難以夾閉。禁忌證:①瘤頸不能被球囊完全封閉;② 動脈瘤囊上有重要的血管分支發(fā)出;③位于眼動脈周圍的動脈瘤，封閉試驗眼動脈有對比劑不全充盈，這種情況由經(jīng)治醫(yī)生自行判斷能否進(jìn)行治療。2004年歐洲一聯(lián)合權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行了關(guān)于Onyx栓塞顱內(nèi)動脈瘤的試驗［13］，結(jié)果顯示:共100個動脈瘤(97例患者)，術(shù)后1年行全腦血管造影復(fù)查，完全及次全栓塞率達(dá)92%，部分栓塞8%，栓塞效果滿意。

2 顱內(nèi)動脈瘤栓塞技術(shù)的進(jìn)展

2.1 瘤頸重塑形技術(shù) 法國學(xué)者M(jìn)oret［14］最早設(shè)計并使用了瘤頸重塑形(remodeIIing)技術(shù)，又稱球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術(shù)，適用于顱內(nèi)寬頸動脈瘤。此技術(shù)要點(diǎn)在于在動脈瘤開口處放置封堵球囊系統(tǒng)，然后將微導(dǎo)管送入動脈瘤腔內(nèi)，隨即充盈球囊來封閉瘤頸開口，再經(jīng)微導(dǎo)管向瘤腔填塞彈簧圈，當(dāng)彈簧圈穩(wěn)定后，最后排空球囊，即解脫之。重復(fù)上述操作，直至彈簧圈致密填塞瘤腔達(dá)滿意為止，最后撤出微導(dǎo)管和封堵球囊系統(tǒng)，結(jié)束手術(shù)。技術(shù)常用于頸體比(N/A)0.7 ～0.9［15］或頸體比＜1［16］的寬頸動脈瘤。北京神經(jīng)外科研究所報道［17］，使用HyperForrn球囊塑形技術(shù)治療42例寬頸動脈瘤，80.9%的病例完全栓塞和9.5%的病例次全栓塞。

2.2 雙微導(dǎo)管技術(shù) 雙微導(dǎo)管技術(shù)在1998年就已在寬頸動脈瘤治療中應(yīng)用。其操作要點(diǎn)是將兩根微導(dǎo)管同時置放于動脈瘤腔內(nèi)，通過這兩根微導(dǎo)管交替送入彈簧圈，待彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。這樣使交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性增強(qiáng)，以致不易突入載瘤動脈。動脈瘤栓塞滿意后依次將兩根微導(dǎo)管撤出。雙微導(dǎo)管技術(shù)多適用于應(yīng)用球囊及支架后，都很難達(dá)到完全栓塞的動脈瘤，其適應(yīng)證包括:大腦中動脈分叉部;高齡或血管迂曲，難以通過支架及球囊的患者;寬頸動脈瘤(體頸比＜1.5，瘤體最大直徑＞3 mm)的患者。此技術(shù)優(yōu)勢在于:①相對于球囊及支架輔助技術(shù)，其操作簡便，無需在對側(cè)建立第2條通道，2根微導(dǎo)管可在同一條導(dǎo)引導(dǎo)管中同時進(jìn)行操作。②可以治療動脈遠(yuǎn)端的動脈瘤，其支架及球囊都難以達(dá)到的位置。③手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥少:對于瘤體上存在分支血管的動脈瘤，應(yīng)用球囊或支架可能引起分支血管的堵塞，從而可致血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時避免了應(yīng)用支架后引起支架內(nèi)狹窄及需長期服用抗血小板聚集藥物所帶來的并發(fā)癥。

2.3 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù) 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)多適用于復(fù)雜性動脈瘤，其中包括微小、梭形、巨大、寬頸以及假性動脈瘤等。動脈瘤瘤頸部應(yīng)用支架進(jìn)行血管內(nèi)重建，起著類似柵欄的作用，防止彈簧圈突入載瘤動脈造成正常循環(huán)受阻、血栓栓塞等不良后果。微導(dǎo)管到位與支架釋放的次序有順序式、平行式、分期式。順序式又稱支架前釋放技術(shù)，是指利用導(dǎo)引導(dǎo)管先把支架置入載瘤動脈，再將微導(dǎo)管經(jīng)過支架網(wǎng)孔超選進(jìn)入動脈瘤釋放彈簧圈填塞動脈瘤腔，造影確定填塞滿意后，撤出微導(dǎo)管。平行式又稱支架后釋放技術(shù)，是指先將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi)，再跨瘤開口放置支架，支架封閉動脈瘤頸后，再經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈致動脈瘤完全栓塞，再無造影劑進(jìn)入瘤腔，最后撤出微導(dǎo)管。分期式，是先放置支架，1個月后再次手術(shù)栓塞動脈瘤，現(xiàn)臨床上并不常用。支架應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn):①支架跨過動脈瘤頸成功展開后，相當(dāng)于重建了瘤頸，再行瘤內(nèi)栓塞時，彈簧圈的致密栓塞率可明顯提高。此時，它當(dāng)做血管腔內(nèi)的支架來防止彈簧圈疝出。②支架放置后，血流通過支架時，由于支架上的網(wǎng)孔存在分流作用，可促使瘤內(nèi)血流形成渦流，從而加速血栓的形成。③置入血管內(nèi)支架對全身創(chuàng)傷小，對腦組織等幾乎無牽拉，不直接觸及腦組織，因此對腦神經(jīng)不容易造成損傷。此技術(shù)缺點(diǎn)包括:①支架的放置可致血管壁損傷，繼而引起血管內(nèi)皮增生，內(nèi)膜增厚，引起血管狹窄，致腦供血不足、腦梗死、偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前，為求盡可能降低支架放置后內(nèi)膜過度增生或血管內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥，國內(nèi)外也發(fā)明了一些新型支架，達(dá)到了最大限度防止血管的狹窄，其中一些新型支架的應(yīng)用(例如藥物涂層支架、肝素化支架以及放射性支架等)已取得一定效果［18］。②支架其柔軟、順應(yīng)性好、支撐力差的特點(diǎn)使其在致密栓塞治療梭形及夾層動脈瘤時，支架有變形、塌陷的可能。支架在術(shù)中選擇不當(dāng)可致支架移位引起彈簧圈疝出，導(dǎo)致腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 顱內(nèi)動脈瘤行血管內(nèi)介入治療的相關(guān)并發(fā)癥

3.1 動脈瘤破裂出血 栓塞治療中動脈瘤破裂是動脈瘤血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，占治療總數(shù)的2%～8%［19］。術(shù)中瘤體破裂多數(shù)是由于填塞彈簧圈時型號不合適，或微導(dǎo)管超選動脈瘤腔時刺破動脈瘤壁所致。

3.2 腦梗死栓塞或腦血栓形成 治療期間，患者發(fā)生血栓栓塞的發(fā)生率高達(dá)24%［20］?？赡艿脑蛉缦?①術(shù)前抗凝藥物使用不合理。②大型動脈瘤栓塞后造成載瘤動脈的血管痙攣或機(jī)械壓迫。③術(shù)中在用彈簧圈嘗試栓塞動脈瘤時，特別是部分血栓性動脈瘤，易引起血栓脫落形成栓子。④彈簧圈通過瘤頸時，疝入到載瘤動脈而出現(xiàn)血栓栓塞的危險，尤其是進(jìn)入靠近瘤頸遠(yuǎn)端的分支更易發(fā)生。

3.3 腦缺血、腦梗死 由腦血管痙攣引起，患者可出現(xiàn)意識障礙、神經(jīng)功能缺失等癥狀。導(dǎo)致其原因有:①導(dǎo)絲和微導(dǎo)管對血管壁的機(jī)械性刺激。②嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血。③使用高滲造影劑。術(shù)前使用鈣離子拮抗劑能有效防治腦血管痙攣，進(jìn)而可降低術(shù)后栓塞風(fēng)險［21］。術(shù)中操作時動作應(yīng)勻速、輕柔，忌快速推送或回撤微導(dǎo)管，以盡可能減少微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲對血管壁的刺激，可用等滲造影劑替代部分造影劑，減少高滲造影劑的使用。術(shù)后給予“3H”療法，腰穿及腰大池置管持續(xù)引流。

3.4 支架相關(guān)并發(fā)癥 ①支架塌陷、移位、變形。在操作支架輔助彈簧圈栓塞過程中，彈簧圈易壓迫支架導(dǎo)致其塌陷。②血管內(nèi)狹窄。置入的支架作為異物誘發(fā)血管內(nèi)膜的過度增生且在血管內(nèi)易引起血小板聚集形成血栓，應(yīng)用抗血小板聚集藥物可以有效預(yù)防血栓形成［22］。

4 顱內(nèi)未破裂動脈瘤的治療現(xiàn)狀

4.1 顱內(nèi)未破裂動脈瘤破裂的危險因素 ①自然風(fēng)險:目前，關(guān)于未破裂動脈瘤的自然史仍不明確，多地報道不同。Tsukahara等［23］報道，由日本一家權(quán)威研究機(jī)構(gòu)對181個動脈瘤患者隨訪15年后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其年破裂率為 3.42%。Ishibashi等［24］對419例未破裂動脈瘤患者平均隨訪兩年半后發(fā)現(xiàn)，動脈瘤年破裂率為1.4%。②動脈瘤的大小、位置:Amenta等［25］研究結(jié)果顯示，動脈瘤直徑小于10 mm時，破裂率最高。Rinkel等［26］報道，動脈瘤的年破裂率前循環(huán)約2.2%、后循環(huán)約4.4%。而UIAs位于頸內(nèi)動脈海綿竇段不易發(fā)生破裂［27］。③動脈瘤形態(tài):Lall等［28］研究得出，動脈瘤頂徑/頸徑＞3時其破裂風(fēng)險極高;頂徑/頸徑＜1.4時破裂風(fēng)險相對低。④其他:高血壓、高血脂，酗酒吸煙，長期精神緊張等，盡量降低以上風(fēng)險可在一定程度上預(yù)防UIAs破裂。

4.2 診治策略 目前，對于未破裂動脈瘤是否需要外科干預(yù)治療，仍存在爭議。Weir等［29］認(rèn)為，依據(jù)動脈瘤直徑的大小尚不能用來判斷動脈瘤破裂風(fēng)險的高低。Briz等［30］回顧性分析以往4 619例未破裂動脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)者生存率高于未手術(shù)者，提倡早期外科干預(yù)UIAs。在2000年，美國心臟協(xié)會中風(fēng)委員會建議［31］，對于曾有SAH病史或有家族史的未破裂動脈瘤患者，其動脈瘤有進(jìn)行性增大，干預(yù)風(fēng)險評估較低者可實施手術(shù)、介入等干預(yù)治療;高齡患者若無明顯癥狀且治療意愿不強(qiáng)烈者可采取保守治療。由于目前對顱內(nèi)未破裂動脈瘤的自然史、破裂因素和治療風(fēng)險等尚不明確，對于這類動脈瘤尚無明確的臨床診治指南，對于如何處理這類動脈瘤完全依靠醫(yī)生的“主觀判斷”。當(dāng)權(quán)衡治療UIAs的風(fēng)險明顯大于其自然破裂的風(fēng)險時，可先行保守治療，若在保守治療的過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤有增大趨勢或者出現(xiàn)劇烈頭痛，局灶性神經(jīng)癥狀，家屬要求手術(shù)治療的意愿強(qiáng)烈時，建議停止保守治療采取相應(yīng)手術(shù)干預(yù)，同時要求患者定期行全腦DSA等影像學(xué)檢查，及時動態(tài)了解患者顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)變化也極為重要。

5 展望

隨著多學(xué)科的發(fā)展，神經(jīng)介入科學(xué)也在不斷進(jìn)步。在過去的幾十年中，神經(jīng)影像學(xué)、醫(yī)用材料學(xué)和微導(dǎo)管技術(shù)的協(xié)同發(fā)展使得治療顱內(nèi)動脈瘤從開顱手術(shù)向血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，使得一些復(fù)雜性動脈瘤由不治變?yōu)榭芍我约矮@得了更好的長期栓塞效果。我們相信，未來將有更多更好的生物活性栓塞材料及新技術(shù)新設(shè)備的涌現(xiàn)，介入微創(chuàng)手術(shù)有望成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方式。

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(2013－10－12收稿 2014－01－18修回)