舒 張 許 悅 王 偉 邱玉發(fā) 馮曉東 徐 清 沈旭明 孫曉全 陸小軍

江蘇太倉市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 太倉 215400

重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓持續(xù)增高，會(huì)減低患者的腦灌注壓，減少腦血流量，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺氧、缺血等一系列反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，對(duì)臨床治療效果造成很大的影響，不利于預(yù)后，甚至?xí)霈F(xiàn)急性腦腫脹而死亡［1］。顱內(nèi)壓（ICP）增高是重型顱腦損傷患者死亡的主要危險(xiǎn)因素［2］。本文分析術(shù)后動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、判斷手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)、改善預(yù)后方面的作用，為進(jìn)一步探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦損傷診治中的應(yīng)用價(jià)值提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012－09—2014－05收治的重型顱腦損傷手術(shù)患者。入選條件：（1）入院時(shí)GCS 持續(xù)≤8 分；（2）從傷至入院時(shí)間＜3.5h；（3）年齡14～65歲；（4）入院時(shí)已處于瀕死者除外；（5）有休克表現(xiàn)或多臟器損傷除外；（6）患惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者除外。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為監(jiān)測組（54例）和對(duì)照組（115 例），監(jiān)測組男40 例，女14例；年齡19～63歲，平均（46.7±3.4）歲。對(duì)照組男87 例，女28例；年齡21～65歲，平均（45.9±3.1）歲。2組患者性別、年齡、受傷原因、GCS 評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 顱內(nèi)監(jiān)測方法及設(shè)備采用植入法顱內(nèi)監(jiān)測：開顱術(shù)中經(jīng)鉆孔或開顱將壓力傳導(dǎo)探頭直接植入腦內(nèi)。監(jiān)測設(shè)備為美國生產(chǎn)的光導(dǎo)纖維ICP監(jiān)護(hù)儀。

1.3 方法

1.3.1 監(jiān)測組：連續(xù)監(jiān)測并記錄患者的ICP，監(jiān)測時(shí)長為術(shù)后5～7d，同時(shí)觀察患者神志、瞳孔、生命體征、骨窗壓力、頭CT 情況變化。顱內(nèi)壓控制方法：ICP≤15mmHg，不應(yīng)用脫水劑或僅應(yīng)用小劑量脫水；15mmHg＜ICP≤20mmHg應(yīng)用小劑量，如甘油果糖或小劑量20%甘露醇；20 mmHg＜ICP＜25mmHg聯(lián)合應(yīng)用甘油果糖及半量20%甘露醇；25mm－Hg≤ICP＜30mmHg時(shí)，并持續(xù)15min以上，CT 證實(shí)為腦水腫所致顱高壓，應(yīng)加大脫水劑用量，采用全劑量脫水劑脫水，必要時(shí)可用2種以上脫水劑交替使用；ICP≥30 mmHg在聯(lián)合交替應(yīng)用2種或2種以上脫水劑治療（甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高滲鹽溶液等）的基礎(chǔ)上臨時(shí)加用脫水劑，若治療后仍然在30mmHg以上則根據(jù)患者具體情況（意識(shí)、瞳孔、GCS評(píng)分、CPP、頭顱CT）采用腦室引流或二次手術(shù)內(nèi)減壓、去骨瓣、擴(kuò)大骨窗等手術(shù)治療方案。

1.3.2 對(duì)照組：術(shù)后通過患者意識(shí)、瞳孔、GCS評(píng)分、骨窗壓力高低、頭顱CT 等常規(guī)手段對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)評(píng)估結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性使用脫水降顱壓治療，單用或聯(lián)合應(yīng)用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米、高滲鹽溶液、白蛋白等。應(yīng)用上述藥物劑量大小、聯(lián)合應(yīng)用藥物多少及脫水藥物使用時(shí)限則完全取決于臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。

2組患者術(shù)中均去骨瓣，術(shù)后在保持患者呼吸道暢通，將床頭適當(dāng)抬高30°，盡量將患者體溫控制在38 ℃以下，SaO2≥90%，收縮壓≥90mmHg，PaCO2為35～40mmHg，監(jiān)測組患者適當(dāng)予鎮(zhèn)靜治療。治療過程中同時(shí)收集患者腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用格拉斯哥評(píng)分（GOS）評(píng)估患者病情，其中良好、輕殘為預(yù)后良好，重殘、植物生存及死亡為預(yù)后不良，評(píng)價(jià)時(shí)間為傷后6個(gè)月。同時(shí)對(duì)2組常見并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組上消化道出血、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

觀察組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組預(yù)后情況比較 ［n（%）］

3 討論

持續(xù)ICP 增高可引起腦血流量降低，腦供血不足，造成腦缺血、缺氧，腦功能障礙，甚至發(fā)生急性腦腫脹、腦疝而死亡，ICP 增高是顱腦外傷預(yù)后不良的最主要原因。因此，在重度顱腦損傷患者的治療中，控制原發(fā)和繼發(fā)顱內(nèi)高壓是治療成敗的關(guān)鍵［3］。雖頭顱CT 檢查可為臨床診斷顱腦損傷提供重要的參考價(jià)值，但無法及時(shí)、掌握ICP的變化，且在顱內(nèi)高壓治療過程中完全依據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)使用脫水降顱壓藥物，主觀性強(qiáng)，缺乏客觀依據(jù)，ICP監(jiān)測目前已被認(rèn)為是直接掌握顱內(nèi)高壓情況最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法。

術(shù)后采用繼續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測作為“早期報(bào)警系統(tǒng)”，有利于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)對(duì)癥處理ICP增高，顱內(nèi)壓監(jiān)測反映的ICP增高的改變，往往先于ICP 增高的臨床表現(xiàn)［4］，有利于發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)血腫、腦梗死、腦組織等情況。本文中6例通過ICP監(jiān)測進(jìn)行性升高在神志、GCS評(píng)分、瞳孔變化前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，及時(shí)手術(shù)，5例預(yù)后良好，ICP 監(jiān)測在該類病例治療中最重要意義在于抓住了ICP 已增高與臨床表現(xiàn)未出現(xiàn)這一時(shí)間差，在這寶貴的時(shí)間差內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的診斷、治療起到事半功倍的效果。

對(duì)脫水劑的應(yīng)用具有指導(dǎo)意義，在顱內(nèi)壓監(jiān)測下應(yīng)用脫水劑可以為脫水治療用量、用法提供科學(xué)依據(jù)，可將脫水劑對(duì)腎臟功能損傷降到最低，明顯提高脫水劑的應(yīng)用效率，更平穩(wěn)有效控制ICP。目前臨床上應(yīng)用脫水劑多是經(jīng)驗(yàn)性的，存在一定的盲目性，或劑量大、時(shí)間長脫水過度，或劑量小、時(shí)間短脫水不足。本文監(jiān)測組病例在顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)下使用脫水劑，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測水平及時(shí)調(diào)整藥物使用劑量、間隔時(shí)間及脫水劑種類，既有利于降低ICP，又利于減少使用脫水劑的相關(guān)并發(fā)癥。

避免不必要的手術(shù)，部分顱腦外傷病例術(shù)后復(fù)查CT 出現(xiàn)顱內(nèi)殘留或遲發(fā)中等量血腫（血腫量20mL 附近）并繼發(fā)血腫周圍腦水腫，腦組織移位較明顯（近10mm），該類血腫介于再次手術(shù)和非手術(shù)之間，既往很難根據(jù)其臨床癥狀或血腫量、影像資料來決定是否再次手術(shù)，本組中大部分該類病例顱內(nèi)壓監(jiān)測下整體壓力增高不明顯（ICP 25 mmHg 左右），考慮中線移位由局部ICP在壓力差引起，治療上及時(shí)調(diào)整藥物使用劑量、間隔時(shí)間及脫水劑種類，影像學(xué)復(fù)查中線結(jié)構(gòu)移位明顯好轉(zhuǎn)，免于不必要的再次手術(shù)，但應(yīng)注意該類病例中如經(jīng)積極治療，ICP 仍持續(xù)增高，GCS評(píng)分進(jìn)行性降低，中線移位不緩解，有腦疝傾向者，應(yīng)積極考慮再次手術(shù)。

顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，甘露醇是控制ICP增高的主要藥物，目前顱腦手術(shù)后多憑經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇等脫水劑，應(yīng)用過多會(huì)造成水、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭，且大量反復(fù)使用后降ICP效果下降，容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，本文監(jiān)測組根據(jù)具體ICP情況合理、高效使用脫水劑，更有效地穩(wěn)定顱內(nèi)壓，與對(duì)照組相比明顯減少了電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

Smith［5］報(bào)道顱腦損傷患者預(yù)后與年齡、傷后GCS 評(píng)分、瞳孔對(duì)光反射、ICP 升高程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。本文監(jiān)測組術(shù)后治療中可根據(jù)患者的平均動(dòng)脈壓以及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況，適當(dāng)調(diào)整治療措施，維持穩(wěn)定的腦灌注壓及ICP，盡可能減少顱內(nèi)壓增高繼發(fā)的腦損害，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血、腦腫脹等病變，及時(shí)采取必要的手術(shù)等治療措施，同時(shí)避免不必要的二次手術(shù)傷害，盡快恢復(fù)患者腦功能，減少并發(fā)癥，預(yù)后良好比例明顯高于對(duì)照組。

ICP增高的監(jiān)測和處理是顱腦損傷患者救治過程的核心問題，對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，能為臨床上及時(shí)處理顱內(nèi)高壓提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，有利于改善患者預(yù)后，同時(shí)并未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］，值得推廣。

［1］ 李萍，林玉華，吳雪清.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28（1）：44.

［2］ 雷軍，王飚，謝銳鋒，等.早期顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：226.

［3］ 江基堯，朱城，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：81.

［4］ 潘云峰，范曙強(qiáng).顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷中的運(yùn)用體會(huì)［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（5）：668－669.

［5］ Simth M.Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury［J］.Anesth Analg，2008，106（1）：240－248.

［6］ 袁強(qiáng)，胡錦，劉華.顱內(nèi)壓監(jiān)測隊(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后與疾病負(fù)擔(dān)影響的隊(duì)列研究［J］.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，29（2）：120－124.