楊甲平 張 媛 閆 雪

陜西安康市漢濱區(qū)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安康 725021

腦卒中是臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致人類致殘與病死的主要疾病之一。目前，臨床熟知的腦卒中危險因素主要有高齡、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙史、肥胖以及不良生活習(xí)慣等［1］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化的發(fā)生與高同型半胱氨酸血癥（HH）具有密切關(guān)系，而動脈粥樣硬化是腦卒中的高危因素，推測HH 與腦卒中之間具有一定的關(guān)系［2］。本研究分析急性腦卒中患者與正常人、腦卒中不同臨床亞型、有無腦白質(zhì)損傷、不同年齡性別同型半胱氨酸（Hcy）水平變化，旨在探討HH 與腦卒中之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013－06—2014－06我院收治的急性腦卒中患者90例為觀察組，均符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT 或MRI檢查確診，除外蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、合并肝腎及甲狀腺疾病、營養(yǎng)不良、癌癥、貧血患者以及近期應(yīng)用抗癲癇藥物或氨甲喋呤者。男49例，女41例；年齡35～82歲，平均（59.71±11.92）歲；28例＜60歲，62例≥60歲。選擇同期健康體檢者40例為對照組，男23例，女17例；年齡30～80歲，平均（58.12±10.13）歲。2組年齡與性別構(gòu)成無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 臨床指標(biāo)測定（1）血漿Hcy測定：所有受試者均于入院后第2天晨取空腹肘靜脈血3mL，在30min置于3 000r／min轉(zhuǎn)速下離心分離10min，留取血漿，置于－20 ℃冰箱中保存待用。采血前1d均禁止食用富含蛋白質(zhì)的肉類。以美國雅培公司生產(chǎn)的Axsym 全自動免疫分析儀以及配套試劑，以熒光偏振免疫（FPLA）法測定血漿Hcy水平。檢測線性范圍0～50μmol／L，以Hcy＞15μmol／L 判定為HH。（2）相關(guān)指標(biāo)測定：采用氧化酶法測定血糖水平、總膽固醇（TC）及甘油三酯（TG），采用直接法測定高密度脂蛋白膽固醇（HDL），并計算低密度脂蛋白膽固醇（LDL）。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡：以年齡＜60歲為青年組，≥60歲為老年組。（2）疾病類型：①腦卒中臨床亞型：根據(jù)頭顱CT或MRI檢查所示病灶密度分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中；對于存在梗死灶且最大直徑≤15mm 者判定為腔隙性腦梗死，直徑＞15mm 者判定為腦血栓形成。②發(fā)病時間：以首次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性缺損癥狀并且經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查顯示責(zé)任病灶為新鮮唯一病灶，判定為首發(fā)腦卒中；對于多次發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)局灶性缺損癥狀，或者為首次出現(xiàn)但經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查顯示除本次發(fā)病的責(zé)任病灶以外還有陳舊性病灶者，判定為復(fù)發(fā)性腦卒中。（3）腦白質(zhì)損傷：根據(jù)頭顱CT 或MRI檢查顯示，CT 顯示側(cè)腦室周圍以及半卵圓中心、側(cè)腦室前角以及后角呈現(xiàn)較為對稱的彌漫性低密度變化，且邊緣較模糊，呈現(xiàn)“月暈狀”；MRI顯示上述部位在T1WI上呈現(xiàn)長T1低信號，而在T2WI上表現(xiàn)為長T2高信號。（4）以收縮壓（SBP）＞140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒張壓（DBP）＞90 mmHg判定為高血壓；以吸煙率≥1支／d判定為吸煙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以（±s）表示計量資料，兩個獨立樣本間經(jīng)Mann－Whitney U（Z）檢驗，多個獨立樣本經(jīng)Kruskal－Wallis（K）檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組Hcy水平比較觀察組Hcy水平（20.31±8.59）μmol／L，顯著高于對照組的（7.49±3.25）μmol／L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同年齡、性別HH 患者Hcy水平比較老年患者Hcy高于青年患者（20.05±9.87vs 19.02±9.33），且男性高于女性（20.72±9.42vs 19.88±9.45），但無明顯差異（分別為Z＝0.298，P＞0.05；Z＝0.895，P＞0.05）。

2.3 Hcy與血脂、血糖及血壓的關(guān)系HH 組與非HH 組TG、TC、HDL、LDL、血糖、SBP及DBP水平比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.4 不同類型腦卒中Hcy水平比較腦卒中各臨床亞型之間的Hcy水平無明顯差異（P＞0.05），但腦白質(zhì)損傷組Hcy水平顯著高于非白質(zhì)損傷組（P＜0.05），Logistic回歸分析顯示，腦白質(zhì)損傷與Hcy水平呈顯著正相關(guān)（95%CI＝1.002～1.102，P＜0.05）；首發(fā)腦卒中患者的Hcy水平顯著低于復(fù)發(fā)組（P＜0.05），且復(fù)發(fā)組中25 例（36.76%）合并HH，首發(fā)組中15例（68.18%）合并HH，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)回歸性分析顯示，Hcy與腦卒中復(fù)發(fā)呈顯著正相關(guān)（95%CI＝1.022～1.261，P＜0.05）。不同類型腦卒中患者的Hcy水平比較見表2。

2.5 HH 危險因素分析對HH 與傳統(tǒng)危險因素（年齡、冠心病、血壓、BMI、吸煙）之間的關(guān)系進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，HH 與年齡之間存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），與其他指標(biāo)無關(guān)（P＞0.05）。見表3。

表1 Hcy與血脂、血糖及血壓的關(guān)系 ±s，mmol／L）

表1 Hcy與血脂、血糖及血壓的關(guān)系 ±s，mmol／L）

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表2 不同類型腦卒中Hcy水平比較（±s，μmol／L）

表2 不同類型腦卒中Hcy水平比較（±s，μmol／L）

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表3 HH 危險因素分析

3 討論

人體Hcy是由蛋氨酸脫甲基生成，是一種非必須氨基酸。研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生具有密切關(guān)系，且諸多研究資料表明，HH 是動脈硬化以及缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因子［3］。郭銳等［4］研究表明，HH 與出血性腦卒中也具有密切關(guān)系，因此，推測HH 可能是腦卒中發(fā)生的危險因素之一。

正常生理狀態(tài)下，成人血漿Hcy水平5～15μmol／L，僅約5%的人群存在血漿Hcy升高表現(xiàn)，30%～40%的腦卒中患者存在血漿Hcy顯著升高［5］。本研究中，觀察組患者的血漿Hcy平均水平顯著高于對照組，且觀察中40例合并HH，占44.44%，略高于上述報道。提示HH 與腦卒中的發(fā)生及發(fā)展具有密切關(guān)系，血漿Hcy水平升高將增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，這與國內(nèi)外諸多研究報道一致［6－7］。既往研究表明，高齡、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙史、肥胖以及不良生活習(xí)慣等均是腦卒中的獨立危險因素［8］。本研究結(jié)果顯示，男性的Hcy水平雖高于女性，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，HH 組與非HH 組的血脂、血糖及血壓水平并無明顯差異，Logistic回歸性分析亦顯示，HH 與性別、冠心病、高血壓、吸煙以及BMI水平均無相關(guān)性。Almawi等［9］研究發(fā)現(xiàn)，年齡與血漿Hcy水平密切相關(guān)，在老年人群中，年齡每增長10 歲，其血漿Hcy水平將升高10μmol／L左右。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者的血漿Hcy水平顯著高于青年組。Logistic回歸性分析亦顯示，年齡與HH 呈顯著正相關(guān)。認(rèn)為HH 是腦卒中的獨立危險因素，與傳統(tǒng)腦卒中危險因素?zé)o關(guān)。

關(guān)于HH 患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險升高的作用機制目前尚未完全闡明，主要認(rèn)為Hcy升高后經(jīng)氧自由基介導(dǎo)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，加速了血管平滑肌細(xì)胞的增殖分化，進(jìn)而引起動脈硬化［10－11］。其中，硬化動脈不僅包括頸動脈等大動脈，還可累及顱內(nèi)血管等小血管，故認(rèn)為HH 可誘發(fā)多種類型的腦卒中。但目前尚未見血漿Hcy水平與腦卒中各臨床亞型之間的相關(guān)性［12－13］。本研究中，缺血性與出血性腦卒中的血漿Hcy并無明顯差異，且缺血性腦卒中、腦血栓形成及腔隙性梗死之間的Hcy也無明顯關(guān)系。但腦白質(zhì)損傷患者的Hcy顯著高于非腦白質(zhì)損傷患者，Logistic回歸分析顯示，Hcy與腦白質(zhì)損傷之間呈顯著正相關(guān)，提示腦卒中各臨床亞型之間存在共同的病變基礎(chǔ)，也就是動脈粥樣硬化，HH 可增加腦白質(zhì)損傷風(fēng)險［14］。腦卒中復(fù)發(fā)是導(dǎo)致致殘率和致死率升高的主要因素［15］。因此，尋找一種可靠的復(fù)發(fā)預(yù)測因子具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)病例的Hcy顯著高于初發(fā)病例，且經(jīng)回歸性分析顯示，Hcy與腦卒中復(fù)發(fā)呈顯著癥相關(guān)性，認(rèn)為Hcy可作為短期腦卒中再發(fā)的獨立預(yù)測變量。

綜上所述，HH 是腦卒中的獨立危險因素，檢測血漿Hcy水平并積極治療HH 對于腦卒中的一級、二級預(yù)防均具有重要意義。

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