李志 楊志紅 于曉勇 吳小勤 李潮杰 陳杰 薛瑞 霍雯雯 張連軍

臨床研究

臨床綜合干預對發(fā)紺型先心病合并大體肺側支循環(huán)肺出血的預防效果

李志 楊志紅 于曉勇 吳小勤 李潮杰 陳杰 薛瑞 霍雯雯 張連軍

目的 探討預防發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)肺出血的有效干預措施。方法選取2010年12月至2014年10月我院收治的發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)患者50例為研究對象，根據臨床實施的干預措施情況分為試驗組（30例）和對照組（20例），分別采用綜合干預措施和常規(guī)干預措施。對兩組患者實施干預措施后的肺出血率進行比較。結果 試驗組患者的肺出血率為3.33%，顯著低于對照組的20%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.0875，P=0.0078）。結論 綜合干預措施可顯著降低發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)患者的肺出血發(fā)生率，是臨床預防肺出血的理想方法之一。

綜合干預； 發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)； 肺出血

隨著對先天性心臟病治療技術不斷提高，發(fā)紺型先天性心臟病，特別是合并大體肺側支循環(huán)（MAPCA）患者的治療也不斷取得新進展[1]。但同時也出現了一些新問題，如大側支循環(huán)的分期或同期處理、低心排綜合征、灌注肺、術中術后肺出血等[2]。肺出血是發(fā)紺型合并大體肺側支循環(huán)先心病術后的一種嚴重并發(fā)癥。術后發(fā)生肺出血與心臟畸形密切相關，左心發(fā)育不良、左心衰竭、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、肺動靜脈漏、肺栓塞等，均可能導致肺部血液循環(huán)改變而誘發(fā)肺出血[3]。而復雜先心病患兒本身合并心功能不全加之手術創(chuàng)傷，如果術后再出現肺出血，會嚴重影響患兒康復，甚至導致死亡。本研究對本院收治的50例發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)患者進行研究，以探討預防發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)肺出血的有效干預措施，為臨床同類研究提供借鑒和參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年12月至2014年10月期間我院收治的發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)患者50例為研究對象，其中男性33例、女性 17 例，體重 8～40（12.76±4.56）kg，年齡 4個月至10歲，平均（7.76±1.34）歲。根據患兒臨床干預措施和方法的不同分為試驗組（30例）和對照組（20例）。每例患者或委托人都對本研究知情。

1.2 干預措施和方法 對照組患者采用以下常規(guī)干預措施和方法：①28℃～32℃以體外循環(huán)體溫控制；②體外循環(huán)期間不給予肺通氣；③術后呼吸使用容量控制模式；④呼氣末正壓4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下[4]。試驗組患者均采用以下的臨床綜合干預措施和方法：①低溫（28℃以下）體外循環(huán)；②體外循環(huán)期間間斷每5 min給予肺通氣；③術后呼吸模式使用壓力控制模式；④呼氣末正壓4 cm H2O以上。

1.3 觀察指標 通過觀察和比較兩組入選對象實施不同干預措施后的肺出血發(fā)生率來驗證兩組干預措施的臨床效果差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 以PEMS 3.1 for Windows軟件包進行數據的統(tǒng)一處理。在處理計量資料和計數資料時，分別采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、體重方面比較，均未見統(tǒng)計學差異（均P>0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組一般臨床基線資料比較[±s，例數及百分率（%）]

表1 兩組一般臨床基線資料比較[±s，例數及百分率（%）]

平均年齡（歲）對照組 20 10（33.33） 7（35.00） 12.01±4.78 7.81±1.41試驗組 30 20（66.67） 13（65.00） 12.99±4.06 7.56±1.29 χ2/t值 1.3889 0.7788 0.6469 P值 0.2386 0.4399 0.5208組別 例數 男性 女性 平均體重（kg）

2.2 兩組患兒的肺出血發(fā)生率比較 試驗組30例患者中，發(fā)生肺出血1例，肺出血發(fā)生率為3.33%；對照組20例患者中，發(fā)生肺出血6例，肺出血發(fā)生率為20.00%。實施不同干預措施后，試驗組的肺出血發(fā)生率顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.0875，P=0.0078）。見表 2。

表2 兩組患者肺出血發(fā)生率比較

3 討論

對于行發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)術的患兒來說，肺出血是最常見的并發(fā)癥之一。如果在臨床實踐的過程中沒有給予足夠的重視和預防干預措施，不僅直接影響手術的成功和術后的康復[4]，情況嚴重的患者甚至可危及生命。由此可見，臨床針對有效預防發(fā)紺型合并大體肺側支循環(huán)先心病患兒術后肺出血的相關臨床研究具有重要的現實意義和研究價值[5]。

本研究在總結既往臨床研究的基礎上，通過不斷的探索，從多個方面對傳統(tǒng)干預措施和方法進行了優(yōu)化。通過低溫體外循環(huán)、間斷給予肺通氣、采用壓力控制的呼吸模式及更高的呼吸壓力等措施，有效地降低了患兒的肺出血發(fā)生率。

體外循環(huán)時，通過低溫可以減少組織再灌注損傷，保護心肌組織，同時保護肺組織[6]。低溫可降低人體氧耗。在合理設計體外循環(huán)溫度控制時要慎重。發(fā)紺型先天性心臟病患者手術時，如擔心影響到手術操作，可考慮應用單根靜脈插管的深低溫方法，需要時可以適當停循環(huán)，但更提倡低流量。所謂深低溫的標準是直腸溫在18℃以下，且停循環(huán)的時間要嚴格控制在30 min以內，停循環(huán)時間越短對患兒越安全，無論是近期或遠期的神經系統(tǒng)并發(fā)癥就能減少[7,8]。體外循環(huán)期間間斷肺通氣可以防止肺泡組織長時間塌陷，引起肺不張，同時維持肺泡表面活性物質活性水平，減少停灌注期間灌注肺發(fā)生，減少肺滲出，改善肺組織順應性，最終改善肺組織換氣功能，減少肺出血[9]。術后呼吸模式使用壓力控制模式和調整適當的呼氣末正壓，合并MAPCA患者，術后有的采用間斷呼吸指令容量控制模式給予呼吸機機械通氣。本研究試驗組采用壓力控制模式，同時給予4 cm H2O以上呼氣末正壓（PEEP）。一方面是因為先心病患者大部分是兒童，肺發(fā)育和順應性低，肺組織薄弱，采用容量控制模式有發(fā)生氣胸危險；另一方面是可以抵抗肺滲出壓，減少肺滲出和肺出血[10]。

從本研究的比較數據上分析，試驗組患兒肺出血發(fā)生率僅為3.33%，顯著低于對照組20.00%的水平，且數據比較差異有統(tǒng)計學意義。這一數據比較結果也與國外相關研究結果報道相符[11-14]。

因此，綜合以上的分析和闡述，同時結合本研究數據比較結果，可以得出以下結論：在臨床針對發(fā)紺型先天性心臟病合并大體肺側支循環(huán)肺出血患兒實施干預的臨床實踐過程中，采用綜合干預措施可顯著降低患兒肺出血發(fā)生率，是臨床預防肺出血的理想選擇之一。

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Clinical observation on effect of comprehensive intervention measures for the prevention of pulmonary hemorrhage of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries

Clinical observation on effect of comprehensive intervention measures for the prevention of pulmonary hemorrhage of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries

LI Zhi，YANG Zhi-hong，YU Xiao-yong，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，the Second People′s Hospital of Zhuhai，Zhuhai 519000，China

LI Zhi，E-mail：healthyleg@126.com

ObjectiveTo explore the effective intervention measures for pulmonary hemorrhage of pulmonary hemorrhage of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries.Methods50 patients in our hosptial of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries were selected as the research object.According to the clinical implementation of intervention measures，they were divided into the experimental group（30 cases）and control group（20 cases）.Respectively by comprehensive intervention measures and conventional intervention measures.After intervention，the pulmonary hemorrhage rate of the two groups of patients was compared and observated.ResultsThe pulmonary hemorrhage rate of the experimental group（3.33%）was significantly lower than that of the control group（20%），with statistically significant difference between groups （χ2=7.0875，P=0.0078）.ConclusionThe comprehensive intervention measures can significantly reduce the pulmonary hemorrhage rate of the cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries，it is one of the best choices for clinical prevention of pulmonary hemorrhage.

Comprehensive intervention； Cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries；Pulmonary hemorrhage

珠海市科工貿局立項課題（項目編號：2013-281）

作者單位：519000 廣東省珠海市，珠海市第二人民醫(yī)院心胸外科

李志，E-mail：healthyleg@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．005

R654.2

A

1672-5301（2015）04-0308－03

2015-01-04）