肖國(guó)明

[摘要] 目的 探討CT灌注成像血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在肝纖維化、肝硬化中的變化趨勢(shì)。 方法 將79例研究對(duì)象分為四組：正常對(duì)照組、S1～S2組、S3～S4組、肝硬化組，比較四組年齡、性別基線資料，比較灌注參數(shù)（HAP、PVP、TLP、HPI、TTP）是否有差異。 結(jié)果 四組基線資料年齡、性別均衡可比；HAP隨著纖維化程度加重，變化趨勢(shì)不明顯，但肝硬化組明顯高于其他三組；PVP隨著纖維化程度加重，其值逐漸降低；TLP在纖維化組明顯低于對(duì)照組，且以肝硬化組最低；HPI、TTP隨著纖維化程度加重，其值逐漸升高。 結(jié)論 HAP、TLP可以為臨床診斷晚期肝硬化提供幫助，但對(duì)纖維化程度的定量評(píng)判不可靠；PVP、HPI、TTP可以為臨床無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化、肝硬化提供一定參考價(jià)值；CT灌注成像對(duì)診斷肝纖維化、肝硬化有一定的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] CT灌注成像；肝纖維化分級(jí)；肝硬化

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）13-169-04

[Abstract] Objective To explore the changing trends of the liver hemodynamic parameters in diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis of the liver by CT perfusion imaging. Methods 79 cases of the object were divided into four groups： normal control group， S1-S2 group， S3-S4 group， the liver cirrhosis group. The difference between age， gender， perfusion parameters （HAP， PVP， TLP， HPI， TTP） were Compared. Results The baseline data of age and gender in the four groups were balanced comparable；HAP was aggravated with fibrosis degree，and the change trend was not obvious，but liver cirrhosis group was significantly higher than the other three groups.PVP was gradually reduced with the deepening fibrosis degree. Fibrosis group was significantly lower than the control group in TLP， and the lowest value was in cirrhosis group. The value of HPI and TTP was increased with the fibrosis degree aggravating. Conclusion The HAP and TLP can provide hint for late clinical diagnosis of cirrhosis of the liver， but it is not reliable for evaluating the degree of fibrosis of quantitative.The PVP， HPI and TTP can provide certain reference value to clinical noninvasive diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis of the liver.CT perfusion imaging in diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis of the liver has a certain guiding role.

[Key words] CT perfusion imaging； Liver fibrosis grade； Cirrhosis of the liver

慢性肝病和肝硬化均是由肝纖維化發(fā)展而來(lái)的；盡管肝損病因各異，但由于肝損所致的慢性炎癥反應(yīng)，最終形成肝纖維化；隨著對(duì)肝纖維化機(jī)制的進(jìn)一步研究，很多學(xué)者已經(jīng)明確提出肝纖維化甚至嚴(yán)重的纖維化是可逆的[1-5]。因此對(duì)肝纖維化早期診斷、確定分期對(duì)良好預(yù)后、延長(zhǎng)健康壽命年具有重要意義[6]。目前，肝組織活檢仍是診斷肝纖維化、肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上應(yīng)用最廣泛的是超聲輔助下的經(jīng)皮肝穿刺活檢。但肝組織活檢是一種有創(chuàng)檢查，患者不易接受，且存在一定死亡、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，由于其技術(shù)難度相對(duì)較高，還存在取樣不成功、取樣不能代表整體肝臟病變、病理醫(yī)師診斷結(jié)果不統(tǒng)一等一系列問(wèn)題，臨床上難以實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用。因此，探索一種簡(jiǎn)單易行、易于患者接收、無(wú)創(chuàng)的方法顯得尤為重要。本研究擬通過(guò)對(duì)比正常組、肝纖維化不同病理分期組、肝硬化肝臟灌注參數(shù)對(duì)比分析，探討各參數(shù)在肝纖維化、肝硬化患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集我院2014 年3～12月肝纖維化S1～S2期患者22例，S3～S4期19例，正常對(duì)照組20例，肝硬化組18例。四組一般基線資料如下，對(duì)照組：年齡30～47歲，平均（39.4±4.9）歲；男12例，女8例；S1～S2組：年齡26～51歲，平均（41.6±6.6）歲；男14例，女8例；S3～S4組：年齡34～52歲，平均（43.1±4.9）歲；男13例，女6例；晚期肝硬化組：年齡34～54歲，平均（43.3±5.9）歲；男11例，女7例。endprint

1.2 研究?jī)?nèi)容

本次研究收集所有納入研究對(duì)象年齡、性別等基線資料，采用64層螺旋CT行灌注掃描，收集CT灌注參數(shù)，包括肝動(dòng)脈灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、門靜脈灌注量（portal venous perfusion，PVP）、全肝總灌注量（total liver perfusion，TLP）、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（hepatic perfusion index，HPI）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）共5個(gè)指標(biāo)。

1.3 儀器與方法

1.3.1 CT灌注掃描 所有研究對(duì)象均使用西門子64層螺旋CT行灌注掃描；先行上腹部平掃，確定肝臟邊界；選擇平掃層面，要把肝臟各葉、主動(dòng)脈、門靜脈等包括在內(nèi)。參數(shù)設(shè)置： 100kV，120mA，層厚24mm。選擇肘前靜脈進(jìn)行穿刺，首先推入10mL生理鹽水，如果沒(méi)有滲出，就可以用高壓注射器注入碘普胺40～50mL，等待5s后開(kāi)始掃描，掃描總時(shí)間為50秒；灌注掃描結(jié)束5min后行肝臟增強(qiáng)掃描。

1.3.2 肝臟灌注參數(shù)計(jì)算 采用西門子Body Perfect CT 肝臟灌流軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，繪制時(shí)間—密度曲線（time-density curve，TDC），通過(guò)最大斜率法計(jì)算得出肝臟灌注參數(shù)。

1.3.3 肝組織學(xué)檢查 經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查在Toshiba SSH-340A超聲機(jī)輔助下完成，借助活檢槍和活檢針。由兩名病理科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，依照 1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)肝纖維化分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，將纖維化從無(wú)到重分為 S0～S4共5期。

1.3.4 分組方法 選取非肝臟疾病的“健康者”作為正常對(duì)照組；選取行皮肝穿刺活檢肝纖維化患者，由于每個(gè)患者可能被不同醫(yī)師診斷為不同分期，不能明確分期，故按照2000年病毒性肝炎防治方案中的標(biāo)準(zhǔn)將肝纖維化程度[8]患者分為S1～S2和S3～S4兩組；選取同期經(jīng)肝穿刺確診的晚期肝硬化患者作為肝硬化組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述采用（），統(tǒng)計(jì)分析采用單因素方差分析，后續(xù)兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述采用率，統(tǒng)計(jì)推斷采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料比較

四組年齡均衡、性別分布一致，可以認(rèn)為四組人群均衡可比。

2.2 肝鏡下病理表現(xiàn)

S1～S2期22例，匯管區(qū)周圍及竇周纖維化，小葉內(nèi)出現(xiàn)纖維瘢痕，部分形成了纖維間隔，但小葉結(jié)構(gòu)大部分仍還在；S3～S4期19例，大量纖維破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)不明顯，部分肝實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重、纖維增生活躍、假小葉形成。晚期肝硬化18例，纖維隔充滿，形成多小葉性再生結(jié)節(jié)，肝實(shí)質(zhì)遍布假小葉。

2.3 四組肝臟灌注參數(shù)比較

由表1所示，HAP在肝硬化組中高于正常對(duì)照組、肝纖維化組，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在對(duì)照組、S1～S2組、S3～S4組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PVP隨著纖維化程度的加重，其值逐漸降低，任何兩組之間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TLP于肝纖維化組均低于正常對(duì)照組，S3～S4期、肝硬化組中達(dá)到最低，與S1～S2差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肝硬化組與S3～S4期差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HPI和TTP均隨著纖維化程度的加重而逐漸升高，且任何兩組比較差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表1。

3 討論

肝硬化、肝纖維化的無(wú)創(chuàng)、對(duì)患者無(wú)害診斷方法一直是醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)；目前肝纖維化的早期診斷主要包括理化檢查、穿刺活檢、影像學(xué)輔助檢查等；盡管肝臟病理活檢仍然是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是目前最可靠的方法；加之活檢可在影像定位技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行，已在臨床廣泛應(yīng)用；但肝活檢是一種有創(chuàng)檢查，患者不易接受，且由于整體肝臟肝纖維化分布不均勻，穿刺取樣不能反應(yīng)整體肝臟纖維化程度，診斷存在一定誤差，且難以實(shí)現(xiàn)多次取材縱向觀察，存在一定并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)、取樣失敗、病理醫(yī)師診斷有分歧等一系列問(wèn)題等[7，9]；探索簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)的方法顯的尤為重要，及時(shí)對(duì)肝硬化、肝纖維進(jìn)行診斷并準(zhǔn)確分期，對(duì)于延長(zhǎng)患者健康壽命年、防止肝纖維化患者快速病情惡化具有重要意義。

肝臟由肝動(dòng)脈與門靜脈雙重供血，一般情況下，兩者的供血比約為1∶3。根據(jù)一些相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道，隨著肝纖維化程度的加重，慢性肝炎患者PVP、TLP 是逐漸降低的。本次研究發(fā)現(xiàn)，PVP隨著纖維化程度的加重，其逐漸降低，任何兩組之間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而TLP于肝纖維化組均低于正常對(duì)照組，肝硬化組中達(dá)到最低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道結(jié)果基本吻合。肝纖維化前期TLP變化相對(duì)不明顯，可能原因是由于該階段肝纖維化程度仍相對(duì)較輕，肝內(nèi)血管破壞或改建不明顯，仍可通過(guò)“自身調(diào)節(jié)”來(lái)彌補(bǔ)肝臟供血不足。TLP灌注參數(shù)值在肝硬化期最低，分析其原因可能是隨著肝纖維化程度的不斷加重，肝小葉結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞和改建，假小葉形成，加之大量膠原纖維沉積，門靜脈高壓形成，肝臟灌注不足，代謝產(chǎn)物沉淀不能及時(shí)代謝，最終使得肝纖維化不可逆轉(zhuǎn)與恢復(fù)[15-18]。

本次研究中，肝纖維化組肝動(dòng)脈血流量趨向增加，以肝硬化組增加最為明顯，而S1～S2期、S3～S4期與正常對(duì)照組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HAP不斷升高，反映了肝臟的“自身調(diào)節(jié)”功能得到有效發(fā)揮，說(shuō)明肝動(dòng)脈具有很強(qiáng)代償能力，即門靜脈入肝血流的減少會(huì)反饋調(diào)節(jié)肝動(dòng)脈入肝血流的增加；肝動(dòng)脈的這一代償機(jī)制彌補(bǔ)了肝臟總灌注量不足的缺陷。但如病情繼續(xù)發(fā)展，PVP持續(xù)下降，超出肝動(dòng)脈代償能力，將不能彌補(bǔ)PVP的持續(xù)下降，最終會(huì)導(dǎo)致TLP逐漸降低。本次研究中肝硬化組與S3～S4期比較，TLP差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)了肝動(dòng)脈具有一定代償能力；而肝纖維化組均低于正常對(duì)照組，S3～S4期、肝硬化組中達(dá)到最低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則體現(xiàn)了在超出一定范圍后肝動(dòng)脈的失代償機(jī)制。一般來(lái)說(shuō)，肝臟灌注參數(shù)HAP、PVP、TLP、HPI、TTP均是反映肝臟血流的很好的指標(biāo)，但由于樣本代表性不強(qiáng)、年齡、其他基礎(chǔ)性疾病等影響，HAP、TLP參數(shù)相對(duì)不穩(wěn)定，而HPI比值能很好地反應(yīng)不同肝纖維化程度，這與張旭升等[19]研究結(jié)果一致。究其原因可能是由于隨著肝纖維化程度的不斷加重，PVP逐漸降低、而HAP、TLP降低速度相對(duì)不一致，致使HAP與TLP的比值明顯增大，所以HPI也逐級(jí)升高；TTP逐漸增加，可能是由于肝纖維化程度的逐漸加重，血流阻力進(jìn)一步增大，進(jìn)而導(dǎo)致TTP隨著纖維化程度加重達(dá)峰時(shí)間逐漸延長(zhǎng)；這些均符合肝病理生理變化特點(diǎn)。endprint

本課題有待拓展的方向：（1）對(duì)每個(gè)肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HAP、PVP、TLP、HPI、TTP）分別繪制肝纖維化程度ROC曲線，為臨床無(wú)創(chuàng)傷性診斷肝病變等級(jí)提供更準(zhǔn)確的依據(jù)；（2）對(duì)不同肝葉分別測(cè)量上述指標(biāo)，進(jìn)而平衡不同肝葉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

綜上所述，通過(guò)肝臟病變不同階段灌注參數(shù)HAP、PVP、TLP、HPI、TTP的變化趨勢(shì)，為早期診斷患者肝纖維化程度、肝硬化，評(píng)估隨訪患者干預(yù)、治療效果提供依據(jù)。同時(shí)由于其具有操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床、科研方面能夠廣泛應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景[20]。

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（收稿日期：2015-03-24）endprint