潘鴻+岑峰

[摘要] 目的 探討MRI對(duì)自身免疫性胰腺炎的診斷與鑒別診斷價(jià)值。 方法 選擇2010年2月～2014年4月我院收治的16例自身免疫性胰腺炎患者為AIP組，另選擇同期確診胰腺癌患者15例和體檢健康者15例作為PC組和正常對(duì)照組，比較各組MRI學(xué)征象，并對(duì)比AIP組MRI和CT征象。 結(jié)果 自身免疫性胰腺炎以彌漫性腫大為主，抑脂T1WI信號(hào)強(qiáng)度降低，抑脂T2WI信號(hào)強(qiáng)度升高，動(dòng)脈期呈“雪花狀”不均勻低強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化，環(huán)繞假包膜并伴不同程度膽管和胰管改變。MRI與CT的征象在平掃信號(hào)分布、延遲強(qiáng)化、胰管狹窄、假包膜的判斷上有顯著性差異，MRI診斷AIP優(yōu)于CT（P<0.05）。AIP與PC的MRI征象在范圍、平掃信號(hào)分布、動(dòng)脈期強(qiáng)化、胰管改變、假包膜的MRI征象上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），動(dòng)脈期 “雪花樣”不均勻低強(qiáng)化、假包膜是AIP特征。AIP組、PC組和正常對(duì)照組在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期感興趣區(qū)信號(hào)強(qiáng)度比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AIP組ADC值最低，AIP、PC的鑒別ADC值為（1.139×10-3）mm2/s，ROC曲線下面積為0.873，靈敏度和特異度分別為83.12%和79.28%。結(jié)論 MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、MRCP、DWI多序列聯(lián)合診斷AIP較CT有明顯優(yōu)勢(shì)，有助于提高診斷和鑒別診斷準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 自身免疫性胰腺炎；磁共振成像；胰腺腫瘤；診斷

[中圖分類號(hào)] R816.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）23-0118-04

Diagnosis and differential diagnosis value of MRI for autoimmune pancreatitis

PAN Hong1 CEN Feng2

1.Department of Radiology， Haining People's Hospital in Zhejiang Province， Haining 314400， China； 2.Department of General Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Provicne， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and differential diagnosis value of MRI for autoimmune pancreatitis. Methods Sixteen patients with autoimmune pancreatitis treated in our hospital from February 2010 to April 2014 were assigned to the AIP group， and 15 patients diagnosed with pancreatic cancer and 15 healthy people in the corresponding period were assigned to the PC group and the normal control group. MRI signs of each group were compared and MRI and CT signs of the AIP group were compared. Results Autoimmune pancreatitis mainly manifested as diffuse enlargement， reduced fat-suppressed T1WI signal， elevated fat-suppressed T2WI signal，“snowflake-like” uneven low enhancement in arterial phase， delayed enhancement， surrounding pseudocapsule and varying degrees of bile duct and pancreatic duct changes. MRI and CT signs were significantly different in the plain scan signal distribution， delayed enhancement， pancreatic duct stenosis and diagnosis of pseudocapsule， and MRI was better than CT in the diagnosis of AIP （P<0.05）. AIP and PC were significantly different in the MRI signs， including range， plain scan signal distribution， arterial phase enhancement， pancreatic duct change and pseudocapsule （P<0.05）， and “snowflake-like” uneven low enhancement in dynamic phase and pseudocapsule were AIP features. The AIP group， PC group and normal control group were significantly different in the signal intensity rates in the interested areas of each dynamic enhancement stage（P<0.05）. The AIP group had the lowest ADC value， and AIP and PC had a differential ADC value of （1.139×10-3） mm2/s， ROC of 0.873， and sensitivity and specificity of 83.12% and 79.28%. Conclusion Diagnosis combining MRI plain scan， dynamic enhancement， MRCP and DWI multi sequence has obvious advantages over CT and is conducive to improving the accuracy of diagnosis and differential diagnosis.

[Key words] Autoimmune pancreatitis； Magnetic resonance imaging； Pancreatic cancer； Diagnosis

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種以胰腺為自身抗原的自身免疫性炎癥，一般無(wú)需手術(shù)治療，綜合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可診斷，但由于臨床較為少見，易被誤診為胰腺癌，甚至采取不必要的手術(shù)[1]。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像等技術(shù)可反映實(shí)質(zhì)器官病理學(xué)和生物學(xué)特征，廣泛用于臨床診斷。影像學(xué)是AIP診斷的主要手段之一，但臨床應(yīng)用中仍易與其他胰腺病變混淆，影響臨床治療方案制定，本研究通過回顧16例AIP病例MRI和CT影像學(xué)資料，探討MRI多序列聯(lián)合應(yīng)用于AIP診斷及與胰腺導(dǎo)管腺癌的鑒別診斷價(jià)值供影像學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2014年4月我院收治的16例自身免疫性胰腺炎患者為研究對(duì)象，均為男性，年齡45～62歲，中位年齡58歲，設(shè)為AIP組，表現(xiàn)為上腹部或背部不適、或伴進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染，血、尿淀粉酶正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008年修訂版亞洲AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②臨床病理證實(shí)和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效；③均接受CT、MRI檢查影像資料完整，且納入資料均未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療，兩者間隔<30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝炎、脂肪肝或其他彌漫性病變；②合并惡性腫瘤、其他胰腺疾病。另選擇同期確診胰腺癌患者15例和體檢健康者15例作為PC組和正常對(duì)照組，兩組患者均進(jìn)行MRI檢查。PC組年齡45～60歲，中位年齡55歲，均為經(jīng)病理證實(shí)的胰腺導(dǎo)管腺癌，有完整MRI資料者。正常對(duì)照組年齡42～60歲，中位年齡56歲，有完整MRI資料者。

1.2 MRI檢查和CT檢查

采用SIEMENS Symphony 1.5T 超導(dǎo)磁共振儀。掃描包括：①FSPGR或FLASH抑脂T1WI、FSE或TSE抑脂T2WI，T1WI：TR 133～250 ms，TE 2.1～4.5 ms；T2WI：TR 1800～3500 ms，TE 70～90 ms。②磁共振胰膽管水成像（MRCP）采用單次激勵(lì)厚層采集，TR3000～6000 ms，TE900～1300 ms。③磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）采用SE-EPI序列，TR 2100～2400 ms，TE 57～69 ms，b值0、600 s/mm2，激勵(lì)次數(shù)4～6次，厚度5 mm，矩陣192×192。④動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用FLASH抑脂T1WI序列，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液0.2 mmol/kg肘靜脈快速推注，推注后20 s、40 s、60 s、160 s、350 s進(jìn)行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、門靜脈期、平衡期、延時(shí)期掃描。采用多層螺旋CT進(jìn)行增強(qiáng)掃描，電壓120 kVp、電流130～300 mA，螺距1，重建厚度5 mm，對(duì)比劑采用碘海醇80～100 mL肘靜脈快速推注，進(jìn)行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、門靜脈期、平衡期、延時(shí)期掃描時(shí)間同上。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)處理

分別由2位資深放射科醫(yī)師采用PACS系統(tǒng)進(jìn)行獨(dú)立閱片。觀察三組MRI 和AIP組CT圖像中胰腺病變部位、外形、數(shù)量、包膜、信號(hào)，假包膜、胰管、膽管及周圍組織改變。MRI DWI圖像上勾畫ROI區(qū)域，保持ROI區(qū)面積相同，避開血管、囊性壞死去、胰外組織、偽影，測(cè)量表觀彌散系數(shù)（ADC）值，取至少3處ROI的平均值。對(duì)2位醫(yī)生結(jié)果最后進(jìn)行綜合評(píng)判，ADC值取兩者平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)后導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用方差分析及q檢驗(yàn)，鑒別診斷AIP和PC的診斷效能采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIP的MRI影像表現(xiàn)

13例胰腺外形呈彌漫性腫大，呈“臘腸樣”形態(tài)，3例呈胰頭部局灶性腫大，失去正常胰腺“羽毛樣”形態(tài)；12例抑脂T1WI信號(hào)強(qiáng)度均勻降低，3例信號(hào)強(qiáng)度不均勻降低，1例為等信號(hào)，T2WI信號(hào)強(qiáng)度普遍輕度升高；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)病變區(qū)動(dòng)脈期呈“雪花狀”不均勻低強(qiáng)化，門脈期、平衡期、延時(shí)期為均勻延遲強(qiáng)化；14例胰腺周圍環(huán)繞包膜樣結(jié)構(gòu)特征，呈“膠囊樣”，T1WI信號(hào)強(qiáng)度等，T2WI信號(hào)強(qiáng)度普遍降低；12例膽總管胰頭段狹窄，狹窄以上段不同程度增寬，4例未見明顯異常征象；MRCP可見6例胰管彌漫性狹窄。見封三圖4～5。

2.2 AIP的MRI與CT影像征象比較

MRI與CT的征象在平掃信號(hào)分布、延遲強(qiáng)化、胰管狹窄、假包膜的判斷上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MRI平掃信號(hào)異常的顯示優(yōu)于CT，病變?cè)陂T脈期、平衡期、延時(shí)期的延遲強(qiáng)化較CT更明顯，MRCP對(duì)胰管改變的判斷優(yōu)于CT，對(duì)假包膜的顯示較CT更明顯，MRI診斷AIP優(yōu)于CT；MRI與CT均在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期可見明顯的灌注降低的特征，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯減弱，見表1。

2.3 AIP與PC的MRI影像征象比較

AIP與PC在范圍、平掃信號(hào)分布、動(dòng)脈期強(qiáng)化、胰管改變、假包膜的MRI征象上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），動(dòng)態(tài)期 “雪花樣”不均勻低強(qiáng)化、假包膜是AIP特征，見表2。

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和DWI的ADC值分析

AIP組、PC組和正常對(duì)照組在動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、門靜脈期、平衡期及延時(shí)期感興趣區(qū)信號(hào)強(qiáng)度比值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AIP和PC均呈現(xiàn)早期灌注下降，實(shí)質(zhì)期、門靜脈期、平衡期及延時(shí)期強(qiáng)化增強(qiáng)，AIP組強(qiáng)度比值在各期均顯著高于PC組（P<0.05），但在動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期仍低于正常對(duì)照組（P<0.05），此后呈現(xiàn)AIP強(qiáng)度持續(xù)增強(qiáng)，正常對(duì)照組強(qiáng)度下降的趨勢(shì)，AIP組強(qiáng)度高于正常對(duì)照組（P<0.05），見表3。

AIP組、PC組和正常對(duì)照組ADC值分別為[（1.09±0.24）×10-3]mm2/s，[（1.23±0.25）×10-3]mm2/s，[（1.51±0.32）×10-3]mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.934，P<0.05），AIP、PC的ADC值均顯著低于正常對(duì)照組，AIP、PC的鑒別ADC值經(jīng)ROC曲線分析，臨界值為（1.139×10-3）mm2/s，ROC曲線下面積為0.873，靈敏度和特異度分別為83.12%和79.28%。

3 討論

AIP屬特殊類型慢性胰腺炎癥，獨(dú)立于其他慢性胰腺炎，臨床癥狀無(wú)特異性。累及膽管可引起無(wú)痛性黃疸，血、尿淀粉酶正常，發(fā)病機(jī)制尚不明確，但被認(rèn)為與自身免疫有關(guān)。AIP發(fā)病率低，其中中老年男性占比大，本組收集到病例均為男性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。AIP以往研究認(rèn)為具有明顯MRI影像學(xué)特征：①以彌漫性或局灶性腫大為外形表現(xiàn)，其中彌漫性腫大更為多見，本組13例均呈彌漫性腫大，腺體飽滿，長(zhǎng)軸不發(fā)生改變，但失去原有正常胰腺形態(tài)呈“臘腸”或“香蕉”狀，與漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、炎性因子浸潤(rùn)，纖維組織增生的病理基礎(chǔ)有關(guān)[3，4]；②AIP病變內(nèi)部平掃信號(hào)較均勻，T1WI和T2WI信號(hào)強(qiáng)度均存在較明顯異常，T1WI信號(hào)常見為降低而T2WI信號(hào)則多為升高，或輕度升高[3-5]，本組1例T1WI為等信號(hào)，14例T1WI信號(hào)降低，16例T2WI信號(hào)均輕度升高，特征與文獻(xiàn)報(bào)道相符；③病變內(nèi)部無(wú)鈣化信號(hào)，可與其他胰腺炎相鑒別，并且無(wú)累及血管征象[6]；④胰腺周圍可見環(huán)繞包膜樣結(jié)構(gòu)，整體呈類似“膠囊”的形態(tài)，以T2WI信號(hào)強(qiáng)度降低為特點(diǎn)[7]，本組14例見假包膜結(jié)構(gòu)；⑤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，呈現(xiàn)明顯的早期灌注降低的特點(diǎn)，輕度增強(qiáng)呈“雪花狀”并表現(xiàn)為漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化[8]，這一點(diǎn)在本研究對(duì)比AIP組、PC組和正常對(duì)照組感興趣區(qū)信號(hào)強(qiáng)度比值結(jié)果可明顯看出，AIP、PC在動(dòng)脈期雖都表現(xiàn)為早期灌注降低，但AIP為輕度強(qiáng)化，PC則基本無(wú)強(qiáng)化，AIP延遲強(qiáng)化趨勢(shì)明顯門靜脈期以后甚至超過正常胰腺信號(hào)強(qiáng)度比值，而正常胰腺信號(hào)強(qiáng)度比值則逐漸降低，PC各期信號(hào)強(qiáng)度比值均明顯低于AIP，可作為鑒別AIP和PC的征象特點(diǎn)之一[9]；⑥膽管和胰管狹窄以上段呈不同程度擴(kuò)張[8，9]。

本研究對(duì)以上影像學(xué)征象與CT征象比較，可見MRI平掃信號(hào)異常的表現(xiàn)能力明顯優(yōu)于CT，MRI全部16例均可見平掃信號(hào)異常，而CT僅可見4例有密度異常，顯示MRI軟組織尤其是高軟組織的分辨率明顯高于CT；MRI與CT均在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)反映了AIP的病理特點(diǎn)，但MRI病變?cè)陂T脈期、平衡期、延時(shí)期的延遲強(qiáng)化較CT更明顯；綜合MRCP檢測(cè)可更準(zhǔn)確判斷胰管改變，更高的分辨率和T2WI信號(hào)特點(diǎn)可更準(zhǔn)確的顯示假包膜，故而MRI診斷AIP優(yōu)于CT。

本研究對(duì)AIP與PC的MRI比較結(jié)果可見，范圍、平掃信號(hào)分布、動(dòng)態(tài)期強(qiáng)化、胰管改變、假包膜的MRI征象上有顯著性差異。AIP多為彌漫性腫大，而PC則多為局灶性或多灶性腫大突出胰腺；AIP為彌漫性炎癥免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，病灶內(nèi)密度較為均勻，故平掃多為均勻信號(hào)，而PC病灶內(nèi)可能存在液化、囊性壞死區(qū)導(dǎo)致信號(hào)不均[10]；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)比較可見，兩者存在不同病理機(jī)制所致微循環(huán)不暢，形成早期低灌注，但AIP病變程度較輕且不累及血管動(dòng)脈期仍有強(qiáng)化，且明顯高于PC，而動(dòng)脈期“雪花狀”強(qiáng)化信號(hào)是AIP特征之一[10]；兩者對(duì)胰管結(jié)構(gòu)的改變存在程度差異，PC侵犯胰管而造成不規(guī)則狹窄甚至截?cái)?，而AIP則較輕并且具有狹窄上段擴(kuò)張的特點(diǎn)；假包膜則是AIP相對(duì)PC的主要特征之一[10]，本組PC無(wú)一例假包膜。MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、MRCP綜合應(yīng)用可從影像學(xué)成像方面較準(zhǔn)確的鑒別AIP和PC。

DWI通過水分子彌散程度反映組織生物學(xué)特征，ADC值可提供定量參考數(shù)據(jù)從而更準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷疾病，被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)比AIP組、PC組和正常對(duì)照組ADC值，AIP組和PC組的ADC均明顯低于正常胰腺，而AIP組的ADC明顯低于PC，這與AIP和PC均存在局部腫大增加了水分子彌散阻力，而AIP淋巴細(xì)胞彌散性浸潤(rùn)密度明顯高于胰腺癌細(xì)胞，水分子彌散阻力加大有關(guān)[11，12]。因此，在ADC值相對(duì)正常胰腺降低的范圍內(nèi)可嘗試對(duì)AIP和PC進(jìn)行定量鑒別，張加成等[13]認(rèn)為（1.255×10-3）mm2/s為臨界值，ROC曲線下面積為0.871；Hur等[14]的報(bào)道以（1.260×10-3）mm2/s為臨界值，ROC曲線下面積為0.826；Kamisawa等[15]報(bào)道的鑒別臨界值為（1.075×10-3）mm2/s，ROC曲線下面積為0.870?？梢姶嬖谝欢ú町?，本研究分析結(jié)果認(rèn)為ADC值為（1.139×10-3）mm2/s鑒別AIP和PC的臨界值。然而由于病理典型性、儀器精度等影響會(huì)導(dǎo)致做出ADC值存在差異，使定量分析存在不足，但仍可為臨床提供參考閾值范圍。

綜上所述，MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、MRCP、DWI多序列聯(lián)合診斷AIP較CT有明顯優(yōu)勢(shì)，有助于提高診斷和鑒別診斷準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2014-09-24）