李世櫻+何慶蘭+廖曉紅

[摘要] 目的 總結(jié)闌尾炎的聲像特點(diǎn)，探討聯(lián)合高頻及低頻超聲技術(shù)在闌尾炎診斷中的臨床價(jià)值。 方法 2009年1月～2014年3月我院共有1240例患者因外科診斷闌尾炎接受闌尾切除術(shù)，以手術(shù)和術(shù)后病理診斷為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分析術(shù)前超聲聲像資料，統(tǒng)計(jì)分析超聲診斷符合率。 結(jié)果 1240例患者術(shù)前均使用高頻及低頻探頭進(jìn)行聯(lián)合檢查，其中1173例超聲診斷為闌尾炎，1161例患者術(shù)后證實(shí)為闌尾炎，12例誤診為闌尾炎，漏診67例，超聲診斷與病理診斷符合率為98.98%，超聲篩查符合率為93.63%，誤診率為1.00%，漏診率為5.40%，所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，且痊愈出院。 結(jié)論 聯(lián)合高頻、低頻超聲技術(shù)對闌尾炎的診斷符合率高，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)，同時(shí)可為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 闌尾炎；超聲診斷；高頻超聲；低頻超聲；病理診斷

[中圖分類號] R445.1；R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）23-0115-03

Clinical value analysis of combined high and low frequency ultrasound to diagnose appendicitis

LI Shiying HE Qinglan LIAO Xiaohong

Department of Ultrasound，the People`s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province，Jianyang 641400，China.

[Abstract] Objective To summarize the ultrasonic graphic of appendicitis and evaluate the clinical value in diagnosis of appendicitis with combined high and low frequency ultrasound. Methods From January 2009 to March 2014， 1240 patients were accepted appendectomy because of appendicitis. According to the results of operation and pathology， their ultrasound imaging and coincidence rate of ultrasonic diagnosis were analyzed. Results Combined high frequency and low frequnency ultrasound were used in 1240 cases， 1173 cases were diagnosed with appendicitis by ultrasonic diagnosis， 1161 cases were comfirmed by operation and pathology， 12 cases were misdiagnosed， 67 cases were missed diagnose， The accuracy rate of ultrasonic diagnosis compatible with the pathological diagnosis was 98.98%， the rate of ultrasonic screening coincidence was 93.63%， the rate of misdiagnosed was 1.0%， the rate of missed diagnose was 5.40%. All of them had recovered and discharged without serious complications. Conclusion Combined high and low frequency ultrasonic technique had high accuracy in diagnosing appendicitis， it had these advantages， noninvasive、economy and safety， it could provide reliable diagnostic basis for clinicians.

[Key words] Appendicitis； Ultrasonic diagnosis； High frequency ultrasound； Low frequency ultrasound； Pathologic diagnosis

闌尾炎是外科常見的急腹癥之一[1]，既往通過臨床癥狀、體征、血常規(guī)作出診斷后進(jìn)行手術(shù)治療，對臨床表現(xiàn)不典型的患者易漏診、誤診。隨著人們維權(quán)意識及健康意識的提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者及手術(shù)醫(yī)師對術(shù)前診斷準(zhǔn)確性要求明顯提高，因此術(shù)前能較為準(zhǔn)確地診斷顯得尤為重要，特別是在遇到異位闌尾、小兒、老年患者、妊娠婦女、肥胖等因素影響時(shí)，往往容易誤診、漏診，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲檢查具備無創(chuàng)、無放射性、簡便、快速、易重復(fù)、便于床旁檢查的特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是隨著現(xiàn)代超聲設(shè)備不斷更新，穿透力、分辨率的不斷提高，以及高頻率與低頻率超聲的聯(lián)合應(yīng)用等使得超聲檢查在診斷闌尾炎中表現(xiàn)出重要的臨床價(jià)值[2]。本文對1240例闌尾手術(shù)及病理證實(shí)為闌尾炎的患者進(jìn)行回顧性分析，分析其檢查手法、超聲圖像表現(xiàn)及闌尾周圍病變影像，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，為臨床診斷闌尾炎提供有利的超聲診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月～2014年3月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為闌尾炎的患者共1240例，男820例，女420例，年齡3～80歲，平均（33.7±12.2）歲，發(fā)病時(shí)間為3 h～5 d，患者均有腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛，多數(shù)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及白細(xì)胞升高，部分小兒、老年患者或抵抗力低下患者白細(xì)胞不升高或降低。全部病例均完成手術(shù)和病理診斷。

1.2 儀器

采用飛利浦的IU22、HD11、HD9，阿洛卡5500，東芝xario彩色超聲診斷議，低頻率3.5～5 MHz，高頻7～12 MHz。

1.3 超聲檢查方法

常規(guī)取仰臥位進(jìn)行檢查，遇到肥胖、妊娠婦女增加左側(cè)臥位的進(jìn)行檢查。先用低頻探頭對整個(gè)腹腔進(jìn)行探查，了解有無積液、腸管擴(kuò)張，并對腸蠕動、右腎、右側(cè)輸尿管、右附件等進(jìn)行探查，然后將探頭放于右下腹顯示回盲部、升結(jié)腸區(qū)，緩慢加壓旋轉(zhuǎn)探頭直到滿意顯示闌尾聲像；高頻和低頻探頭檢查方法一致，檢查過程中需要二者交替檢查。顯示闌尾后觀察闌尾的形態(tài)、邊界、大小、內(nèi)部回聲及闌尾周圍情況，并常規(guī)測量闌尾直徑及長度。檢查過程中應(yīng)詢問患者病史，并結(jié)合病史及壓痛明顯處進(jìn)行橫斷面、縱斷面或斜斷面的檢查。檢查過程中若發(fā)現(xiàn)回盲部腫脹、升結(jié)腸擴(kuò)張、右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大、可疑闌尾腫大區(qū)，應(yīng)理清解剖結(jié)構(gòu)、確定是否為闌尾病變，避免誤診。若受患者腹內(nèi)脹氣明顯、肥胖等因素影響不易清楚顯示回盲部聲像時(shí)，可以根據(jù)患者感覺疼痛最明顯部位及壓痛最明顯的部位仔細(xì)掃查，往往可以找到腫大闌尾，然后在順著闌尾尋找回盲部，以便確定是否為闌尾病變。腹內(nèi)脹氣明顯、肥胖及妊娠患者，可以在適當(dāng)加壓下、左側(cè)臥位姿勢下檢查。檢查過程中，若右下腹未見確切腫大闌尾聲像，但患者臨床癥狀符合闌尾炎者，應(yīng)將掃查范圍擴(kuò)展至盆腔、右上腹、腹膜后等，以排除異位闌尾炎，避免漏診。

1.4 觀察指標(biāo)

與組織病理結(jié)果進(jìn)行對照，比較超聲診斷闌尾炎、臨床診斷、病理診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間的比較用方差分析，若各組均數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則用SNK法行多個(gè)均數(shù)兩兩間的全面比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同闌尾炎的聲像圖特點(diǎn)

封三圖2中左圖顯示急性單純性闌尾炎，可見闌尾輕度腫大，管壁結(jié)構(gòu)清楚；右圖顯示急性化膿性闌尾炎，闌尾明顯腫大，管壁結(jié)構(gòu)模糊。封三圖3中左圖顯示闌尾周圍膿腫，病變區(qū)為混合性回聲區(qū)，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清；右圖顯示急性壞疽性闌尾炎，闌尾顯著腫大，闌尾管壁結(jié)構(gòu)腫脹明顯，部分顯示不清，闌尾部分與周圍組織分界不清。

2.2 術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率

見表1?？偟脑\斷符合率為98.98%，且結(jié)果顯示闌尾病變越重，超聲診斷符合率越高，闌尾病變越輕，其漏診率及誤診率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。誤診12例，誤診率1.00%，包括急性單純性闌尾炎誤診8例，分別是闌尾惡性腫瘤2例，結(jié)腸腫瘤繼發(fā)闌尾腫大1例， 美克爾憩室炎5例；急性化膿性闌尾炎誤診4例，分別是闌尾囊腫1例，盲腸憩室炎2例，美克爾憩室炎1例。漏診67例，漏診率5.40%，包括術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎46例，急性化膿性闌尾炎21例，超聲僅見腹腔或盆腔積液，積液透聲差，右下腹淋巴結(jié)腫大，回盲部稍腫脹，升結(jié)腸擴(kuò)張。

2.3 術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷一致的各型闌尾炎聲像圖比較

見表2。聲像圖顯示：隨著急性闌尾炎病理分型程度越嚴(yán)重，闌尾的管徑越大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

3 討論

闌尾炎是外科的常見急腹癥，隨著超聲醫(yī)師不斷總結(jié)及超聲設(shè)備的不斷更新，對闌尾炎的顯出率不斷提高[3，4]，本組達(dá)93.63%。

3.1 不同類型闌尾炎的超聲聲像圖特征

①單純性闌尾炎：闌尾一般輕度腫大，直徑（8.6±0.4）mm，縱切呈條狀低回聲物，橫切面呈“靶環(huán)征”，管壁結(jié)果清楚，管腔內(nèi)可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。②急性化膿性闌尾炎：往往闌尾明顯腫大，直徑（12.2±0.3）mm，管壁結(jié)構(gòu)模糊、腫脹，管腔內(nèi)可見低回聲或細(xì)密的稍強(qiáng)回聲，部分可見強(qiáng)回聲伴聲影的糞石聲像[5]。③急性壞疽性闌尾炎：闌尾顯著腫大，直徑（15.5±0.2）mm，管壁結(jié)構(gòu)模糊腫脹明顯，部分管壁結(jié)構(gòu)消失，闌尾與周圍組織分界不清，右下腹及闌尾周圍可見不規(guī)則液性暗區(qū)。④闌尾周圍膿腫：闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，病變區(qū)為混合性回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部可見低回聲、稍強(qiáng)回聲、強(qiáng)回聲、中等回聲等，周圍為片狀稍強(qiáng)回聲聚積包繞。此外急性闌尾炎時(shí)，往往回盲部腫脹明顯、升結(jié)腸可擴(kuò)張、大網(wǎng)膜回聲增強(qiáng)、向病變區(qū)聚積，腹腔腸蠕動可增強(qiáng)或減弱，小兒多數(shù)伴有周圍腸系膜淋巴結(jié)腫大，上述改變也可以幫助診斷闌尾炎[6]。

3.2 誤診分析

受患者自身因素如肥胖、妊娠、腹內(nèi)脹氣、發(fā)病時(shí)間、盲腸后位闌尾以及超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響，漏診誤診時(shí)常發(fā)生。檢查過程中，超聲醫(yī)師即使未發(fā)現(xiàn)明顯腫大的闌尾聲像，也不能完全排除闌尾病變[7-9]。本組研究中，漏診67例，誤診12例。分析原因主要有如下：①闌尾位于盲腸后位，檢查中超聲僅發(fā)現(xiàn)回盲部稍腫脹，往往無法很好的顯示病變闌尾聲像。②患者過度肥胖、腹內(nèi)脹氣明顯、妊娠，超聲頻率穿透力、分辨率不夠，往往不能清晰顯示病變闌尾，檢查中可能僅發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔積液、升結(jié)腸擴(kuò)張等，此時(shí)可結(jié)合使用低頻率探頭順逆旋轉(zhuǎn)延伸掃查提高病變闌尾的診斷率[3，10]。③患者發(fā)病時(shí)間短，闌尾腫大不明顯，掃查中僅發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，特別是小兒，易誤以為是腸系膜淋巴結(jié)炎[6]。④超聲醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腫大闌尾時(shí)，特別是在檢查老年患者中，受經(jīng)驗(yàn)的影響往往容易忽略觀察周圍腸管管壁、管腔情況，而漏掉真正的病因如腸道腫瘤[11]。⑤受經(jīng)驗(yàn)的影響及超聲聲像的不特異性，容易將盲腸憩室炎、美克爾憩室炎誤診為闌尾炎[12]。⑥闌尾腫瘤發(fā)病率低，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)少，易漏診、誤診[13]。⑦異位闌尾，常規(guī)檢查區(qū)未發(fā)現(xiàn)闌尾病變，檢查過程中未注意結(jié)合病史、患者疼痛位置、誤以為其他病變，檢查不仔細(xì)及未擴(kuò)大掃查范圍，易漏診。為了減少漏診、誤診超聲醫(yī)師必須掌握回盲部、闌尾的解剖結(jié)構(gòu)，檢查中注意結(jié)合臨床病史、血常規(guī)，并聯(lián)合使用高頻和低頻超聲探頭緩慢旋轉(zhuǎn)加壓探查回盲部、闌尾[14-16]。檢查小兒時(shí)若發(fā)病時(shí)間短、僅發(fā)現(xiàn)腫大腸系膜淋巴結(jié)時(shí)，告知患兒家屬疼痛未緩解，請及時(shí)復(fù)查超聲。此外檢查中發(fā)現(xiàn)病變闌尾時(shí)，注意觀察記錄闌尾本身病變聲像外，同時(shí)還得觀察周圍腸管有無擴(kuò)張、腸壁有無增厚、管腔有無狹窄，盆、腹腔有無積液以及大網(wǎng)膜有無增厚聚積、腸系膜有無腫大淋巴結(jié)等以提高診斷準(zhǔn)確率、為臨床提供準(zhǔn)確的超聲診斷意見。

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（收稿日期：2015-05-11）