吳先龍+周燕飛

[摘要] 目的 探討集束化管理對膿毒血癥機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響。 方法 實(shí)施集束化管理的機(jī)械通氣膿毒血癥患者88例作為觀察組，常規(guī)管理患者84例作為對照組，對照組實(shí)施機(jī)械通氣常規(guī)管理，觀察組在對照組常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施呼吸機(jī)集束干預(yù)策略。 結(jié)果 觀察組發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎、機(jī)械通氣時間、住監(jiān)護(hù)病房時間分別為17.05%、（7.17±2.02）d、（13.37±4.26）d，明顯低于對照組的33.33%、（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d，（P<0.05）。 結(jié)論 集束化管理為主動預(yù)防措施，具有針對性和目的性，有助于降低膿毒血癥患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率，從而縮短機(jī)械通氣和住監(jiān)護(hù)病房時間。

[關(guān)鍵詞] 集束化管理；膿毒血癥；機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

[中圖分類號] R473.72；R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）23-0085-03

The effect of cluster management and prevention for sepsis in ventilator associated pneumonia

WU Xianlong ZHOU Yanfei

Department of Critical Care Medicine， the First People's Hospital of Taizhou City in Zhejiang Provice， Taizhou 318020， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster management for sepsis in ventilator associated pneumonia. Methods The implementation of cluster management of mechanical ventilation in patients with sepsis 88 cases as the observation group， routine management of patients with 84 cases as the control group， the control group implemented conventional ventilation management， the observation group implemented the following ventilator bundle in the control group based on the routine management. Results The observation group occurred ventilator-associated pneumonia， mechanical ventilation time， intensive care unit stay were 17.05%，（7.17±2.02）d，（13.37±4.26）d，which were lower than 33.33%， （11.88±2.98） days， （17.90±5.13） days in the control group（P<0.05）. Conclusion The cluster management to active prevention measures， targeted and purpose， can help reduce the incidence of sepsis in patients with ventilator associated pneumonia， so as to shorten the time of mechanical ventilation and staying in icu.

[Key words] The cluster management； Sepsis； Mechanical ventilation associated pneumonia

膿毒血癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病率逐年增長，以每年1.5%的速度遞增，膿毒性休克是當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)，也是ICU病房患者死亡的主要原因，病死率高于急性心肌梗死，已經(jīng)成為患者死因之一[1]，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治療困難。呼吸機(jī)在膿毒血癥治療中具有重要的價值，但機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎也因此發(fā)生，影響膿毒血癥的治療效果，甚至增加患者的死亡率[2]。本文對行機(jī)械通氣患者采取集束化管理，減少了機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施集束化管理的機(jī)械通氣膿毒血癥患者88例作為觀察組，其中男46例，女42例，年齡19～84歲，平均 （57.02±14.11）歲，APACHEⅡ評分（20.52±3.84）；血清白蛋白水平（34.24±3.02）g/L；選擇2011年1月～2013年12月行常規(guī)管理的機(jī)械通氣膿毒血癥患者84例作為對照組，男43例，女41例，年齡20～87歲，平均（56.98±13.87）歲，APACHEⅡ評分（21.02±3.77）；血清白蛋白水平（33.96±3.11）g/L；年齡大小、性別構(gòu)成、APACHEⅡ評分、血清白蛋白水平等基本資料在兩組患者之間分布均衡，具有可比性。兩種患者原發(fā)疾病包括腦血管意外、冠心病、糖尿病、胰腺炎、重癥肺炎、敗血癥、消化道腫瘤術(shù)后合并腹腔感染及其他未明確病因，均采用氣管切開或者經(jīng)口氣管插管，入院超過24 h且機(jī)械通氣維持超過48 h、機(jī)械通氣前無肺部感染。排除年齡≤18歲；基礎(chǔ)疾病預(yù)后惡劣，并可能成為患者死亡主因，如終末期肝病等；診斷膿毒血癥24 h內(nèi)死亡或出院患者。

1.2 方法

對照組實(shí)施機(jī)械通氣常規(guī)管理，包括口腔管理、加溫濕化器進(jìn)行氣道濕化、監(jiān)測胃內(nèi)容物、預(yù)防誤吸和返流等，觀察組在對照組常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施下列呼吸機(jī)集束干預(yù)策略。

1.2.1 加強(qiáng)臨床培訓(xùn) 進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及集束化管理概念系統(tǒng)培訓(xùn)與宣教，加強(qiáng)集束化管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)；實(shí)施各級醫(yī)務(wù)人員吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概念、危險因素、預(yù)防及管理等方面培訓(xùn)；同時進(jìn)行考核，使機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的預(yù)防、管理更科學(xué)、更有效[3]。

1.2.2 機(jī)械通氣管道管理 呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄居的一個重要部位，機(jī)械通氣管道中的冷凝水是高污染物，為細(xì)菌重要的培養(yǎng)基，操作時動作輕柔，冷凝水收集瓶應(yīng)置于管路最低位置，避免冷凝水逆流吸入，并及時倒去管路中積聚的冷凝水。長期機(jī)械通氣患者每周更換1次管道，有污染時隨時更換[4]。

1.2.3 消毒隔離干預(yù) 手衛(wèi)生是預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎最重要、簡單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法[5]，通過建立規(guī)章制度，加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性，改善手衛(wèi)生設(shè)施，配備干手紙，如在日常工作中來不及洗手時使用快速消毒液進(jìn)行手消毒。對于病房中進(jìn)行日常消毒，提高空氣與環(huán)境的水平，空氣消毒2次/d，床、桌面、儀器等用含氯消毒液500 mg/L擦拭，1次/d；地面每日用含氯消毒液500 mg/L擦拭，3次/d，將細(xì)菌菌落控制在200 cfu/m3以下[6]。保持室內(nèi)溫度與濕度維持在一個良好的水平，保證足夠的通風(fēng)次數(shù)和通風(fēng)時間，保證室內(nèi)具有充足的光照。

1.2.4 消化道潰瘍預(yù)防 對于長時間輔助通氣患者予插入鼻胃管以引流過多之胃酸及減少胃脹，盡早施行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)用雜子泵抑制劑或H2阻滯劑或胃黏膜保護(hù)劑等以預(yù)防和處理應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[7]。在采取持續(xù)灌注、有效中和胃酸、保護(hù)胃黏膜的同時，應(yīng)用抗酸劑。

1.2.5 鼻飼管理 每次鼻飼前確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，根據(jù)胃內(nèi)食物的消化程度進(jìn)行鼻飼。鼻飼時抬高床頭30°～45°，前后用溫開水沖管，嚴(yán)格控制鼻飼量，操作完后l h內(nèi)保持半臥位，避免翻身拍背，防止嘔吐引起誤吸。

1.2.6 心理支持 人工氣道的建立，發(fā)音功能喪失，患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，關(guān)心體貼患者，給予針對性的心理干預(yù)，以患者為中心，清醒患者給予紙板，讓其表達(dá)自已內(nèi)心想法，耐心、細(xì)致講解疾病的發(fā)生和發(fā)展，告知患者各項(xiàng)操作的目的，緩解其焦慮和抑郁狀況，鼓勵、安慰患者，滿意患者的需求，及時和患者家屬進(jìn)行溝通交流，在條件許可情況下可允許家屬探望，給予患者更多的家庭和社會支持[8]。在撤機(jī)過程中鼓勵患者多做自主呼吸，鍛煉患者的呼吸肌，加強(qiáng)患者摘掉呼吸機(jī)后，能自主呼吸到足夠的氧氣。

1.2.7 營養(yǎng)支持 在使用呼吸機(jī)的過程中患者常會出現(xiàn)血糖升高、負(fù)氮平衡異常等情況，將會加大肺部負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肺部感染。因此，有必要加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持。一般而言，最好使用腸內(nèi)營養(yǎng)，對于部分特殊患者，不能依靠腸內(nèi)營養(yǎng)時，要通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充患者所必須攝入的營養(yǎng)元素，以增強(qiáng)患者抵抗力。

1.2.8 鎮(zhèn)靜休假 每天早上6點(diǎn)停止使用鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行患體溫、呼吸、分泌物性狀、肺部體征、原發(fā)病恢復(fù)情況、肺功能狀態(tài)、血?dú)夥治?、自主呼吸及SpO2觀察，評估評估脫機(jī)可能性并試行，盡量縮短機(jī)械通氣時間。

1.2.9 口腔護(hù)理 給予口腔護(hù)理2次/d；對于不同pH值、不同病原體引起的口腔炎癥，選用不同的口腔護(hù)理溶液。

1.2.10 體位干預(yù) 為了避免患者由于床頭太低而產(chǎn)生嘔吐，適當(dāng)?shù)貙⒒颊叩拇差^抬高，高度控制在30°～45°左右，抬高床頭有利于使患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣，也能夠有效改善患者的通氣功能[9]。為防止患者在半坐臥位時因重力原因身體向下滑而產(chǎn)生背部皮膚的剪切力，在抬高床頭同時將床尾抬高約10°以保持平衡，另外在對患者保持頭高位的同時，可適當(dāng)搖起膝下支架，床尾可置一軟枕，墊于患者足底，提高患者的舒適度，減少剪切力，避免壓瘡的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎[10]的發(fā)生率（應(yīng)用機(jī)械通氣48 h后胸部X線片出現(xiàn)新的或原有病灶陰影增大，并有下列指標(biāo)存在：體溫≥38.0℃或<35℃；白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L；氣管內(nèi)吸出物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；氣管、支氣管吸出物革蘭染色每高倍視野下白細(xì)胞數(shù)>10個）、②機(jī)械通氣時間；③住監(jiān)護(hù)病房時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎15例（17.05%，15/88）低少于對照組的28例（33.33%，28/84）（χ2=4.72，P<0.05），觀察組機(jī)械通氣時間平均（7.17±2.02）d、住監(jiān)護(hù)病房平均（13.37±4.26）d，低于對照組的（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

膿毒血癥不單是由細(xì)菌引起，而是機(jī)體對外來損害的過度炎癥應(yīng)答，機(jī)體過度釋放眾多介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)失控和免疫機(jī)能紊亂，從而影響膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展。早期治療方法包括治療原發(fā)病、抗感染、維持臟器功能、維持水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及預(yù)防并發(fā)癥等，接近50%的嚴(yán)重膿毒癥患者會發(fā)生急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征，幾乎90%的嚴(yán)重膿毒癥患者需要應(yīng)用機(jī)械通氣進(jìn)行生命支持，實(shí)施機(jī)械通氣肺保護(hù)性通氣策略對治療對控制膿毒癥進(jìn)展有積極的治療意義[11]，是搶救膿毒血癥患者生命的重要措施，但也會為通氣并發(fā)癥的出現(xiàn)提供機(jī)會，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎是其中之一[12]，導(dǎo)致膿毒血癥患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的因素多種多樣[13]：膿毒血癥患者抵抗力差，發(fā)生交叉感染的機(jī)會多；患者存在意識障礙、體位不當(dāng)；機(jī)械通氣管路、濕化器、霧化器等污染及消毒不嚴(yán)；進(jìn)行侵襲性操作；醫(yī)護(hù)人員的洗手依從性差；機(jī)械通氣持續(xù)時間延長；機(jī)械通氣輔助呼吸患者心理問題；營養(yǎng)不良。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是醫(yī)院內(nèi)肺炎的一種特殊形式，是接受機(jī)械通氣的患者較為常見的院內(nèi)感染，因此采取積極措施可預(yù)防和控制其發(fā)生。集束化干預(yù)策略是近年來新興的一種模式，也稱為集束化治療或者捆綁式治療，通過一系列有循證基礎(chǔ)的治療措施處理各種難治疾病[14]，集束化管理預(yù)防作為主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比，更有針對性和目的性，使工作有章可循，做到細(xì)致、周到和科學(xué)。近年來國際上采用集束化策略預(yù)防治療、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、泌尿系感染、手術(shù)部位感染等方面取得了良好效果[15]。根據(jù)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的病因及發(fā)生機(jī)理針對性的采取集束化的管理措施，可以取得良好的防治效果，對機(jī)械通氣膿毒血癥患者患者實(shí)施全程、全方位的集束化管理，加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員采取感染控制措施的依從性并能及時查找感染原因，及時預(yù)防感染發(fā)生；嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防交叉感染的首要前提，也是預(yù)防械通氣相關(guān)性肺炎的有效措施之一，通過嚴(yán)格洗手和無菌技術(shù)操作、加強(qiáng)呼吸環(huán)路和氣道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染環(huán)節(jié)切斷外源性傳播途徑外；針對性機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的危險因素，通過加強(qiáng)病室和人員的管理、預(yù)防與減少誤吸、心理支持、營養(yǎng)支持、縮短患者機(jī)械通氣時間，重視消毒隔離、保護(hù)氣囊壓力、加強(qiáng)氣道管理等措施等減少了機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的危險因素。應(yīng)用同位素標(biāo)記腸內(nèi)營養(yǎng)液顯示患者采取仰臥位發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的概率比半臥位顯著增加，床頭角度抬高使患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣，也能夠有效改善患者的通氣功能[16]，實(shí)施體位干預(yù)可減少腸內(nèi)營養(yǎng)過程中及之后一段時間胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率，也有利于對減少械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)病率。對一些心肺系統(tǒng)功能都穩(wěn)定的患者，每天試行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)，若成功脫機(jī)，便進(jìn)行拔管，盡早停止使用呼吸機(jī)，減少罹患機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。應(yīng)激性潰瘍在膿毒血癥患者中發(fā)病率高達(dá)60.0%，是膿毒血癥中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的重要原因，把消化道潰瘍的預(yù)防措施合并其他呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用時，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降。結(jié)果顯示應(yīng)用集束化管理后觀察組發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎17.05%、機(jī)械通氣時間平均（7.17±2.02）d、住監(jiān)護(hù)病房平均（13.37±4.26）d低于對照組的33.33%、（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d（P<0.05）。

綜上所述，膿毒血癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與眾多因素相關(guān)，對行機(jī)械通氣患者的膿毒血癥患者運(yùn)用科學(xué)有效的集束化管理，使相關(guān)操作有的放矢，避免了工作的盲目性、局限性，使治療質(zhì)量得到了有效保證，有助于降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率，從而縮短機(jī)械通氣和住監(jiān)護(hù)病房時間，提高管理質(zhì)量[17]，但集束化管理成功實(shí)施更重要因素是整個團(tuán)隊的通力合作，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎才能有效地被預(yù)防，需要提高集束化干預(yù)方法的依賴性并加強(qiáng)監(jiān)測[18]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 祖建，霍銳，陳光輝. 重癥監(jiān)護(hù)病房236例膿毒癥患者臨床資料回顧性研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（27）：3300-3302.

[2] 朱平光. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床特征觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（7）：1358-1359.

[3] 徐珍，唐素琴，余奇，等. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（20）：4214-4215.

[4] 蔡國龍，嚴(yán)靜. 嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥性休克早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：241-243.

[5] 李軼男，周立新，譽(yù)鐵鷗，等. ICU重度膿毒癥患者死亡危險因素分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，32（24）：3875-3877.

[6] 何平，鹿翠香，孫平軍，等. 經(jīng)機(jī)械通氣治療的醫(yī)院獲得性肺炎合并呼吸衰竭患者的氣道細(xì)菌分析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（8）：1357-1357.

[7] 王海波. 重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎危險因素研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（3）：271-272.

[8] 封凱旋，俞國忠，顧斌芳，等. 機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染危險因素的Logistic回歸分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2009，36（11）：31-32.

[9] 呂青蘭. 機(jī)械通氣相關(guān)性肺部感染發(fā)生相關(guān)危險因素分析[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（12）：2184-2185.

[10] 楊俊明，董云春. 集束化方案預(yù)防外科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（10）：2192-2193.

[11] 梁澤平，商璀，簡福霞，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房采取集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（24）：3824-3825.

[12] 林名瑞，林建東. 膿毒癥相關(guān)性肺損傷治療進(jìn)展[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（5）：391-392.

[13] 劉朝暉，蘇磊，廖銀光，等. 膿毒癥機(jī)械通氣患者營養(yǎng)平衡對臨床預(yù)后的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（14）：2237-2239.

[14] 張昌碧，何磊. 集束化循證策略對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)的臨床實(shí)踐[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（15）：1719-1720.

[15] 馮向，李家芝，劉艷琴，等. 集束化護(hù)理方案干預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎54例臨床研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014， 43（1）：123-124.

[16] 肖慶. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床易感因素與預(yù)防進(jìn)展[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（19）：89-90.

[17] 蘭亞紅. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及處理[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（25）：36-37.

[18] 羅運(yùn)山，萬獻(xiàn)堯. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（2）：335-340.

（收稿日期：2015-04-17）