沙阿代提·吾甫爾+等

[摘要] 目的 探討滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的三種治療方法的可行性及其療效。 方法 選擇從2011 年7月～2012年10月我院就診被診斷絨癌及侵蝕性葡萄胎患者，根據(jù)其年齡、有無生育要求、病灶大小及肌層侵犯深度、治療前血HCG水平、有無轉(zhuǎn)移等因素分成三組；A組：射頻消融聯(lián)合化療組，B組：子宮全切手術(shù)+化療組，C組：單純化療組。對三組療效進(jìn)行評價。 結(jié)果 三組患者的治療有效率分別為100.0%、91.7%、91.7%，三種治療方法療效之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 化療是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的首選及主要的治療手段。對于較年輕、有生育要求患者射頻消融聯(lián)合化療可以作為首選治療方法。對于年齡較大、有轉(zhuǎn)移并無生育要求患者來說子宮全切手術(shù)聯(lián)合化療是最好的選擇。對于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者采取以化療為主，手術(shù)及自凝刀治療為輔的個體化治療手段，可獲得滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；化療；子宮全切術(shù)；射頻技術(shù)

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）23-0044-03

Efficacy evaluation of three methods in treatment of trophoblastic tumor

Shaadaiti·Wufuer Buhaiqiemu·Kadeer Gulina·Ababaikeli

Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830054， China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility and efficacy of three treatment methods for trophoblastic tumor. Methods The patients diagnosed with choriocarcinoma and invasive mole in our hospital from July 2011 to October 2012 were selected and divided into three groups according to their age， with or without fertility requirements， size of focus and invasive depth of muscular layer， pre-treatment blood HCG level， and with or without metastasis. Group A was radiofrequency ablation group， group B was hysterectomy+chemotherapy group， and group C was simple chemotherapy group. Efficacy of the three groups was evaluated. Results The effective treatment rates of the three groups were 100.0%， 91.7% and 91.7% respectively. The three treatment methods were not statistically different in the efficacy（P>0.05）. Conclusion Chemotherapy is the first choice and main treatment method of trophoblastic tumor. For younger patients with fertility requirements， radiofrequency ablation combined with chemotherapy can serve as the preferred treatment method. For elder patients with metastasis and without fertility requirements， hysterectomy combined with chemotherapy is the best choice. For patients with trophoblastic tumor， chemotherapy， supplemented by surgical and self-solidifying treatment， can obtain satisfactory treatment effects.

[Key words] Trophoblastic tumor； Chemotherapy； Hysterectomy； Radiofrequency technique

絨癌及侵蝕性葡萄胎是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅人類的心身健康[1]。一般僅用化療即可根治，但有些患者對化療藥物容易形成耐藥[2-4]。傳統(tǒng)的治療方法子宮切除可縮短化療時間，患者得救，但失去生育能力[5]。射頻（radiofrequency，RF）是近年來發(fā)展起來的熱毀損技術(shù)，以其微創(chuàng)、靶向物理治療成為婦科領(lǐng)域新的靶向治療方法[6]。人們提出問題：原發(fā)于子宮的病灶是否也能夠用某種方法靶向治療可達(dá)到子宮病灶完全吸收，而不必切除子宮？本文主要探討滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的三種治療方法的可行性及其療效評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2011年7月～2012年10月我科住院的絨癌及侵蝕性葡萄胎患者，其中絨癌為11例，繼發(fā)于葡萄胎5例，人工流產(chǎn)后2例，異位妊娠后1例，足月產(chǎn)3例；侵蝕性葡萄胎為25例，均繼發(fā)于葡萄胎。所有病例按FIGO標(biāo)準(zhǔn)分期：絨癌Ⅰ期6例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例；侵襲性葡萄胎Ⅰ期22例、Ⅱ期1例，Ⅲ期2例，均無Ⅳ期患者。轉(zhuǎn)移灶經(jīng)彩超、胸片、胸腹部CT、頭顱MRI等確診。根據(jù)其年齡、有無生育要求、病灶大小及肌層侵犯深度、治療前血HCG水平、有無轉(zhuǎn)移等因素患者均知情同意后分成三組進(jìn)行治療。A組：單純化療組，12例，年齡23～36歲，平均33歲；B組：子宮全切+化療組 12例，年齡43～47歲，平均45歲，均無生育要求。C組：射頻消融+化療組，自愿接受射頻消融聯(lián)合化療治療的12例，年齡19～33歲，平均27.5歲，均有生育要求，強烈要求保留子宮，三組間一般資料比較具有可比性（P>0.05）。

1.2 治療方法

單純化療組12例，療程4～8個療程，平均5.9個療程；行射頻消融聯(lián)合化療者及子宮全切術(shù)+化療者各12例，兩組患者術(shù)前（手術(shù)或射頻消融）均先給予1～2療程的化療后行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療，術(shù)前術(shù)后總為2～4個療程。

根據(jù)預(yù)后評分化療方案主要選用5氟尿嘧啶（5-FU）聯(lián)合放線菌素D（ACID）靜脈化療或EMA-CO方案化療?；熎陂g如出現(xiàn)骨髓抑制、消化道反應(yīng)等藥物毒副作用者，行升白細(xì)胞及保護(hù)胃黏膜等對癥處理。

子宮全切聯(lián)合化療：應(yīng)滿足一下條件：①患者一般情況好，可以耐受手術(shù)；術(shù)前血清β-HCG應(yīng)盡可能控制在低水平，病灶局限于子宮，HCG持續(xù)不降者；無生育要求，手術(shù)切除子宮，提高治愈機會；②子宮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶穿破出血，需緊急手術(shù)，才能挽救生命；③無手術(shù)切除部位以外的活躍性轉(zhuǎn)移灶；無證據(jù)表明有耐藥的播散性病灶；④無生育要求，無條件隨訪者。多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7，8]，接受手術(shù)和化療的GTN患者在住院時間和化療總療程上顯著降低。

射頻消融聯(lián)合化療方法：術(shù)前完善相關(guān)的輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前行1個療程化療，術(shù)前行婦科超聲了解病灶大小與子宮肌層侵犯程度，術(shù)前清潔灌腸，靜脈全麻，適度充盈膀胱。治療時患者取膀胱截石位，電極板置腰骶部，功率參數(shù)設(shè)置25～40 W，充分消毒外陰、陰道，置窺器暴露宮頸，在B 超指示下探針探查絨癌或侵葡病灶附著部位及與子宮腔關(guān)系，并選擇穿刺點及穿刺方向。將治療刀插入病灶中心或一側(cè)，B 超縱向和垂直切面觀察確定刀在病灶內(nèi)，刀尖端距漿膜層0.8～1.0 cm，在電腦控制下開始治療，當(dāng)組織阻抗百分比達(dá)100%時，治療儀自動報警并停止治療，將刀退出凝固好的部位，再次穿刺至病灶尚未凝固部分治療。B超監(jiān)視下在治療過程中表現(xiàn)為氣化期、凝固收縮期，治療成功后病灶在B 超縱切面和橫切面均顯示為強回聲的圓形光團(tuán)治療徹底。一般一次治療可以達(dá)到有效效果，但必要時也可重復(fù)治療。為防治子宮內(nèi)病灶通過射頻消融術(shù)阻斷血流后壞死引起宮內(nèi)感染，經(jīng)婦科超聲確定宮內(nèi)病灶無明顯血流信號后用大號卵圓鉗將宮內(nèi)壞死物盡可能取出。1例患者射頻消融治療后3 d后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，給予抗炎，宮腔內(nèi)放置引流管引流等對癥治療后病情緩解，所有手術(shù)患者治療第3天復(fù)查血HCG及婦科超聲，確定宮內(nèi)病灶無明顯血流信號后1周內(nèi)給予聯(lián)合化療。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)及停化療指征[9]

每個療程治療結(jié)束后，應(yīng)每周一次測定血清HCG，并結(jié)合婦科檢查及影像學(xué)檢查。在每療程治療結(jié)束至18 d內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效。停藥指征：HCG連續(xù)3次陰性后低?；颊咧辽俳o予1個療程化療，高?；颊呃^續(xù)化療3個療程。

1.4 隨訪

所有患者均隨訪2年以上。所有隨訪患者均在門診定期檢查（包括血HCG、婦科超聲、肺部X線）及電話隨訪等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

射頻消融聯(lián)合化療組有效率100.0%，手術(shù)子宮全切+化療組有效率91.7%，單純化療組有效率91.7%。侵蝕性葡萄胎的有效率為96.0%，絨癌的有效率90.9%。由此可見滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療是否有效與疾病分期有關(guān)（P<0.05）。與疾病診斷、患者年齡、化療療程、治療方法無關(guān)（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)和脫發(fā)，且多為輕度。骨髓抑制14例，經(jīng)升白細(xì)胞對癥治療后緩解；惡心嘔吐24例、口腔潰瘍7例，經(jīng)對癥處理后緩解；脫發(fā)5例，均為輕度；未見明顯肝腎功能損害病例。無化療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡發(fā)生。1例患者第5個療程化療后血HCG下降速度慢，第7個療程化療后建議手術(shù)治療，拒絕治療，要求出院。1例患者行兩次化療后行子宮全切術(shù)后因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，14個月后死亡（患者放棄治療，出院后未行任何診治，死因不詳）。腹痛：多數(shù)為自凝刀消融治療后麻醉蘇醒時下腹輕微脹痛，均可忍受。陰道持續(xù)少許流血或分泌物增多時間長者達(dá)2周至術(shù)后1 個月。射頻消融組宮內(nèi)感染者1例經(jīng)抗炎、宮腔積液引流等治療后治愈。

3 討論

妊娠性惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療相對敏感，是通過化療可以完全治愈的唯一婦科惡性腫瘤。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病灶周圍血運豐富，而滋養(yǎng)細(xì)胞又都生長在病灶周圍，易于受到藥物的殺傷，可能是化療藥物治療惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤效果較好的另一個原因。全面了解相關(guān)化療藥物的特點、掌握化療藥的劑量、根據(jù)不同化療藥物的特點及患者的具體情況，應(yīng)用合理的化療方案，進(jìn)行個體化治療是提高此類腫瘤治愈率的關(guān)鍵。診斷及時，規(guī)范化化療，80%～90%患者可治愈。本組研究中單純化療組的有效率91.7%，稍高于文獻(xiàn)報道，原因可能在于本研究中無滋養(yǎng)細(xì)胞Ⅳ期患者。分期越輕早、治愈率越好[10，11]。

本組研究中子宮全切術(shù)+化療患者的有效率91.7%，平均化療3.42個療程。在本研究中有效率低于文獻(xiàn)報道的主要原因可能是在研究中病例數(shù)較少，1例患者術(shù)后放棄治療自動出院有關(guān)。手術(shù)+化療治療能縮短化療的療程及減少化療藥物總劑量，降低化療毒副反應(yīng)的發(fā)生，使治愈時間縮短，也可減少耐藥和復(fù)發(fā)，從而可以提高患者治療過程中的生活質(zhì)量。總之，雖然化療是治療GTN的主要手段，在某些特殊情況下，輔助性子宮切除仍然在GTN的治療中起重要作用[8]。采用化療結(jié)合手術(shù)是一條可取的治療途徑[12]。

近30年來，射頻消融技術(shù)作為一種新的治療腫瘤的方法引起醫(yī)學(xué)界的重視。世界各國學(xué)者對射頻消融技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行了大量的臨床研究，射頻消融技術(shù)治療腫瘤的效果得到大量實驗治療的證實，對其作用機制也進(jìn)行了初步的探討，取得了初步的成果[14-16]。用多途徑給藥，輔以適當(dāng)或必要的手術(shù)或自凝刀治療的綜合療法，患者不但可以根治，而且可能保留子宮并生育，開創(chuàng)了婦科惡性實體瘤保留器官功能的先例。病灶局限于子宮，但未累計漿膜層，HCG持續(xù)不降者；有生育要求，年齡>40歲，無條件隨訪者也可選擇自凝刀治療。自凝刀惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤消融術(shù)不但能氣化、凝固滋養(yǎng)細(xì)胞，減少滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量，縮短化療次數(shù)，還能保留子宮，保留生殖器官完整性，提高生活質(zhì)量。在我研究中手術(shù)+自凝刀術(shù)患者有效率達(dá)100.0%，平均化療療程僅為3.25個療程。從而可知自凝刀治療可以縮短化療療程，減少化療副反應(yīng)，血HCG下降速度快，反彈率低，降低化療耐藥率從而減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用等優(yōu)勢。有望成為治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤保留生育功能安全有效的新的靶向治療途徑。

化療是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的首選及主要的治療手段。本研究結(jié)果表明三種治療方法療效上無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義。在療效相同前提下治療方法的選擇以理想的治療應(yīng)當(dāng)是獲得最大的療效而副反應(yīng)最小[13]為依據(jù)。根據(jù)患者具體情況（疾病分類、分期、年齡、有無生育要求）預(yù)后評分等應(yīng)選擇個體化，最佳治療方案。如：對于較年輕、有生育要求患者射頻消融聯(lián)合化療可以作為首選治療方法。對于年齡較大、有轉(zhuǎn)移并無生育要求患者來說子宮全切手術(shù)聯(lián)合化療是最好的選擇。總之，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者采取以化療為主，手術(shù)及自凝刀治療為輔的個體化治療手段，可獲得滿意的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 向陽，全美盈. 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的生活質(zhì)量[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2010，（1）：71-72.

[2] 向陽，宋鴻釗. 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：301.

[3] Wang J，Short D，Sebire NJ，et al. Salvage chemotherapy of re-with paclitaxel/cisplatin alternating with paclitaxel/etoposide lapsed or high-risk gestational trophoblastic neoplasia（GTN）（TP/TE）[J]. Ann Oncol，2008，19（9）：1578-1583.

[4] Feng F，Xiang Y，Li L，et al. Clinical parameters predicting thera-peutic response to surgical management in patients with chemotherapy-resistant gestational trophoblastic neoplasia[J]. Gynecol Oncol，2009，113（3）：312-315.

[5] Carter J，Chi DS，Brown CL，et al. Cancer-related infertility insurvivorship[J]. Lilt J Gynecol Cancer，2010，20（1）：2-8.

[6] 沙阿代提·吾甫爾，再努爾·阿布都熱衣木，古麗娜·阿巴拜克力. 超聲引導(dǎo)下射頻消融治療子宮腺肌病29例臨床分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）：469-470.

[7] Cagayan MS，Magallanes MS. The role of adjuvant surgery in the management of gestational tmphoblastic neoplasia[J].J Reprod Med，2008，（7）：513-518.

[8] 范江濤，朱亞琳，徐紅，等. 輔助性子宮切除在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療中的作用[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（10）：784-786.

[9] 謝辛. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：342.

[10] Ngan S，Seckl MJ.Gestational trophoblastic neoplasia management：An updme[J]. Curt Opin Oncol，2007，19（5）：486-491.

[11] Lurain JR. Gestational trophoblastic disease II：classification and management of gestational trophoblastic neoplasia[J]. Am J Obstet Gynecol，2011，204（1）：11-18.

[12] 呂衛(wèi)國. 復(fù)發(fā)性耐藥性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診治[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，（3）：220-223.

[13] 趙峻，向陽. 耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評估及隨訪[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，（3）：223-226.

[14] Iversen H，Lenz S，Dueholm M. Ultrasound-guided radiofrequency ablation of symptomatic uterine fibroids：short-term evaluation of effect of treatment on quality of life and symptom severity[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（4）：445-451.

[15] Venkatesan AM，Partanen A，Pulanic TK，et al. Magnetic resonance imaging-guided volumetric ablation of symptomatic leiomyomatal correlation of imaging with histology[J]. J Vasc Interv Radiol，2012，23（6）：786-794.

[16] 蘆婧，袁玉卡. 射頻消融治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41（3）：.256-259.

（收稿日期：2015-04-23）