何文進(jìn)，王一民

患者，男，43歲。飲酒后車禍傷致胸腹部疼痛2 h入院。查體：全腹壓痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音（＋），腹腔穿刺抽出不凝血，體溫 36．3 ℃，呼吸 18 次／min，血壓 96／66 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），脈搏 120 次 ／min。 急診 CT 平掃顯示：腹腔積液；肝近膽囊窩處挫裂傷；膽囊體積縮小、密度不均勻；膽囊窩積血；左腎挫傷（如圖1、2所示）。

圖 1 CT平掃顯示：腹腔積液、肝挫裂傷并血腫形成、左腎挫傷并血腫形成。

圖 2 CT平掃顯示：腹腔積液、膽囊窩積血。

急診手術(shù)剖腹探查見腹腔內(nèi)大量新鮮不凝血，肝挫裂傷，膽囊已從膽囊床上撕脫，僅哈氏袋有少量組織與肝相連，胃竇前壁撕裂傷，胰腺尾部挫傷，行膽囊切除術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)及肝修補(bǔ)術(shù)，文氏孔及胰腺尾部放置引流管，術(shù)后患者病情穩(wěn)定。

膽囊是囊狀的梨形臟器，由疏松結(jié)締組織固定于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，一般單純性膽囊損傷較少見。Sharma［1］在22例外傷導(dǎo)致的膽囊損傷病例中沒有發(fā)現(xiàn)一例是單純性膽囊損傷，這可能與其解剖位置有關(guān)。膽囊位置較深且在肝的下方，前方有肋骨的保護(hù)。在腹部鈍性損傷中，膽囊破裂僅占到2%～3%［2，3］。 鄭雷等［4］報(bào)道 1 例單純性膽囊破裂，該例患者僅出現(xiàn)膽囊壁黏膜層和肌層破裂，漿膜層仍然完整。由于膽囊損傷缺乏特異性癥狀和體征，且常被其他臟器損傷癥狀掩蓋，常常漏診或誤診，絕大多數(shù)膽囊損傷是合并其他腹部外傷剖腹探查而發(fā)現(xiàn)［5］。

膽囊損傷一般分為挫傷、撕脫傷、裂傷（膽囊破裂或穿孔）等［6］。膽囊挫傷臨床癥狀輕微或無癥狀，影像表現(xiàn)上缺乏特征性，容易被忽略；膽囊破裂為膽囊連續(xù)性的破壞，破口多在膽囊底部，體部或頸部少見。撕脫傷指膽囊自肝床撕裂甚至完全離斷，可繼發(fā)內(nèi)出血或膽囊扭轉(zhuǎn)，其完整性不一定被破壞。

交通事故是造成膽囊損傷最常見的原因，其原因主要有兩點(diǎn)：一是膨大的膽囊受到鈍性暴力直接撞擊而造成損傷，二是膨大的充滿膽汁的膽囊因突然地加速或減速與周邊肝組織產(chǎn)生一個(gè)較大的剪切力［7］。一般認(rèn)為，充盈的膽囊、合并肝硬化、有飲酒史患者更易發(fā)生［8］，因?yàn)橐掖伎蓪?dǎo)致十二指腸乳頭括約肌收縮、膽道內(nèi)壓力升高，本例患者受傷前曾有飲酒史。

腹部外傷首選CT檢查，對(duì)于肝挫裂傷尤其是膽囊床肝內(nèi)血腫都應(yīng)考慮合并有膽囊損傷的可能。本例患者膽囊完全撕脫呈游離狀態(tài)，CT漏診的原因是對(duì)本病的CT征象認(rèn)識(shí)不足，診斷思維局限，重點(diǎn)考慮肝脾胰腺、腎、腸道及腸系膜的損傷，很少考慮到膽囊撕脫傷。

膽囊損傷CT平掃主要表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)或膽囊窩血腫［9］，但尚無特異性表現(xiàn)。亞急性膽囊破裂的患者，可出現(xiàn)膽囊萎陷伴膽囊壁輕度增厚、膽囊底扭曲以及彌漫性腹腔內(nèi)積液［10］。一般單純性的膽囊損傷很少見，本例患者就合并有肝挫裂傷、胃竇部挫傷及胰腺尾部挫裂傷。隨著人民生活水平的提高，汽車工業(yè)的發(fā)展，重大交通事故有增多的趨勢(shì)，腹部多臟器損傷也越來越多，尤其是方向盤擠壓傷者，應(yīng)考慮到膽囊損傷的可能［11］。膽囊撕脫傷的處理：①膽囊完全從膽囊床撕脫，并膽囊動(dòng)脈斷裂，應(yīng)做膽囊切除；②膽囊部分撕脫，膽囊動(dòng)脈無損傷，可與膽囊床縫合，但也有文獻(xiàn)認(rèn)為膽囊損傷后修復(fù)易漏、傷后血凝塊易形成結(jié)石，主張膽囊切除［12］。

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