王麗 郭文治

1月8日，在全國衛(wèi)生會議上，國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在報(bào)告中指出，協(xié)助福建等四省制定省級公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)方案，將作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容著力推動。

2月26日上午，福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)會議在福州召開，并同時(shí)啟動《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革綜合試點(diǎn)方案》（以下簡稱《試點(diǎn)方案》）。福建省委書記尤權(quán)，國家衛(wèi)計(jì)委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛出席會議，省長蘇樹林主持會議，常務(wù)副省長張志南、副省長李紅參加會議。

從如此高規(guī)格來看，中央和福建省對省級醫(yī)改的重視程度。一位與會者會后對尤權(quán)書記的兩句話記憶猶新，其中一句為：“看病吃藥，幾乎和我們每一個(gè)家庭都相關(guān)。醫(yī)改這個(gè)難題要解決，必須真正動體制和機(jī)制”。

這也預(yù)示著，2015年福建省在公立醫(yī)院綜合改革方面將出臺更多新舉措，一些長期羈絆公立醫(yī)院改革的體制機(jī)制問題，或?qū)⒈煌黄啤?/p>

省委書記說重話

在福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)會議（以下簡稱會議）前夕，記者走訪福州市第一、第二人民醫(yī)院，詢問多名患者，知道福建即將出臺《試點(diǎn)方案》者無幾，但基本對即將出臺的試點(diǎn)方案表示支持，“方案肯定是沖著老百姓去的，是好事，盼望醫(yī)改帶來的新變化?！笔忻襦崫崒τ浾哒f。

泉州市會利區(qū)著手準(zhǔn)備《試點(diǎn)方案》肇始于去年年底，一位衛(wèi)生部門工作人員告訴記者，從接到通知到起草工作開始一共也不到半個(gè)月，甚至沒有任何宣傳。至于原因，他說：“任務(wù)重，來不及。”

目前，就現(xiàn)階段“看病難”問題，福建省發(fā)改委副主任、省醫(yī)改辦主任賴詩卿將主要矛盾指向醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)分布不合理。他認(rèn)為“醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)分布不合理”因醫(yī)療資源過度集中在城市、大醫(yī)院，造成“虹吸”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)象，導(dǎo)致城市醫(yī)療資源強(qiáng)，基層醫(yī)院弱。

在會議上，如何深化福建醫(yī)改，解決老百姓看病難、看病貴。尤權(quán)指出，縱向上要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理布局，把基層做強(qiáng);橫向上要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院合理布局，終以“強(qiáng)基層”促進(jìn)“?；尽?，滿足不同就診需求。

“看病吃藥，幾乎和我們每一個(gè)家庭都相關(guān)。醫(yī)改這個(gè)難題要解決，必須真正動體制和機(jī)制?！币晃慌c會者告訴記者，他對尤權(quán)的兩句話印象頗深，這句話是其中之一。

試點(diǎn)方案中的三明經(jīng)驗(yàn)

談及福建醫(yī)改，三明市醫(yī)改模式不得不提。福建三明市以實(shí)行藥品（含耗材、中藥飲片）零差銷售為切入點(diǎn)，對于100%損失的藥品收入，通過財(cái)政補(bǔ)助與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革措施，破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制;對調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性方面，“院長、醫(yī)生目標(biāo)年薪制”被給予很高評價(jià);最大亮點(diǎn)在于統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷政策和用藥目錄，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三保合一”。

三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)是否在體制、機(jī)制創(chuàng)新方面給《試點(diǎn)方案》提供了某些經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)以“強(qiáng)基層”促進(jìn)“?；尽?？

據(jù)了解，福建實(shí)行的《試點(diǎn)方案》，同樣以取消藥品、耗材（不含中藥飲片）15%加成，通過財(cái)政補(bǔ)助與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整，破除醫(yī)院的逐利機(jī)制。

據(jù)福建省發(fā)改委醫(yī)改辦回復(fù)顯示，“根據(jù)三明經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)改成功的關(guān)鍵?！睘榇?，發(fā)改委醫(yī)改辦提出建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”的體制。將涉及醫(yī)改主要工作的衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保、藥品流通等工作由一位政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管。

在體制機(jī)制創(chuàng)新、調(diào)動人的積極性方面，福建將按照“政事分開，管辦分開”原則，成立省市縣各級公立醫(yī)院管理委員會，成為各級管理公立醫(yī)院的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。這是否意味著福建省衛(wèi)生計(jì)生委不再管理和監(jiān)督醫(yī)院？

“省里比較明確，誰來辦，我們福建委托成立醫(yī)院管理委員會?！备＝ㄊ⌒l(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長明強(qiáng)說。

就醫(yī)保制度創(chuàng)新方面，《試點(diǎn)方案》也有三明市“三保合一”的影子。《試點(diǎn)方案》提出，今年內(nèi)必須實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌。明年?duì)幦?shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的統(tǒng)一。

不僅如此，福建省發(fā)改委醫(yī)改辦回復(fù)《民生周刊》稱，《試點(diǎn)方案》中來自三明的經(jīng)驗(yàn)還包括，試行公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制，合理核定年薪水平，并由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

面臨多重挑戰(zhàn)

資料顯示，三明市醫(yī)生年薪制的標(biāo)準(zhǔn)是：住院醫(yī)師年薪標(biāo)準(zhǔn)為10萬元，主治醫(yī)師15萬元，副主任醫(yī)師20萬元，主任醫(yī)師25萬元。而且規(guī)定，醫(yī)生年薪由醫(yī)院的醫(yī)療收入支付，科室業(yè)務(wù)收入不得列入醫(yī)生績效年薪考評內(nèi)容。

三明市一位不愿具名的醫(yī)生告訴記者，“以職稱”去確定年薪，并不合理，“職稱本身就有許多問題待破解”。年薪制雖好，醫(yī)院能不能足額發(fā)放又是另一個(gè)問題。

而《試點(diǎn)方案》中的“三保合一”制度，有專家指出：“這不是醫(yī)保管理權(quán)的歸屬，而是由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距大，三保整合之后就醫(yī)的費(fèi)用能否得到合理分擔(dān)?！?/p>

福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處，作為協(xié)助福建省發(fā)改委醫(yī)改辦制定《試點(diǎn)方案》的重要組成部門，全程參與其中。處長明強(qiáng)告訴記者，《試點(diǎn)方案》的最大特點(diǎn)就是醫(yī)改在面臨“市場主導(dǎo)”還是“政府主導(dǎo)”時(shí)，福建選擇后者。

這種選擇明確了公立醫(yī)院是政府的，而選擇的背后則是各級政府如何明確辦醫(yī)的資金來源及分配，“任何一個(gè)國家的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入一定是三塊，國家、單位、個(gè)人?！泵鲝?qiáng)說，“改革的頂層設(shè)計(jì)決定了投入比例”。

在會議上，尤權(quán)強(qiáng)調(diào)醫(yī)改總體設(shè)計(jì)要通盤考慮各方承受能力。尤權(quán)留給與會者的另一句話是：“醫(yī)改涉及面廣，一般地推一推、說一說不行，一把手要親自抓，親自定大事。”