尹升吉 倫學(xué)剛

山東省壽光市人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科，山東壽光 262700

胸腰段脊柱骨折屬于骨科常見疾病，近年來隨著交通意外及高處墜落事故的不斷增多，胸腰段脊柱骨折的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[1]。與一般壓縮性骨折相比，胸腰段脊柱骨折屬于高能量創(chuàng)傷，脊柱生物力學(xué)發(fā)生改變，脊髓神經(jīng)受損病情復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及生命，而要解除因椎管壓迫或椎體移位導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害以及恢復(fù)正常的椎體高度、序列及穩(wěn)定性需要依賴手術(shù)治療[2]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，骨科內(nèi)固定器械及材料也不斷更新發(fā)展，這在一定程度上放寬了胸腰段脊柱骨折的手術(shù)適應(yīng)證，并且大大提高了術(shù)后療效，但術(shù)后并發(fā)癥有增無減[3]。臨床外科治療胸腰段脊柱骨折主要采用前路或后路兩種入路方式，但采取何種手術(shù)入路方式治療胸腰段脊柱骨折的效果更加理想，臨床上尚未達(dá)成共識(shí)[4]。本研究對84例胸腰段脊柱骨折患者采取前路和后路兩種入路方式治療，觀察比較其臨床效果及并發(fā)癥，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省壽光市人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科2013年8月～2015年1月收治的84例胸腰段脊柱骨折患者，所有均符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分為兩組，前路組和后路組，每組42例。兩組患者性別、平均年齡、發(fā)病原因、損傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意參與研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組的一般資料情況（n）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①損傷部位為T10～L2；②年齡≥18歲；③受傷時(shí)間≤3周；④無惡性腫瘤、傳染病以及血液系統(tǒng)疾病的患者；⑤無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；⑥能夠耐受手術(shù)并愿意配合醫(yī)生接受治療的患者；⑦無認(rèn)知功能障礙，能正常交流者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重的顱腦損傷和（或）胸腹腔損傷患者；②病理性骨折患者以及先天畸形；③嚴(yán)重的開放性骨折患者；④合并有下肢原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷以及膀胱、直腸功能障礙的患者；⑤不愿意配合治療的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 前路組 采用前路內(nèi)固定融合術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)全身麻醉處理，取左側(cè)入路，充分暴露骨折椎體前方及鄰椎，切除骨折椎體中后2/3的骨質(zhì)及其上下椎間盤組織，對椎管前方采取減壓處理，完全消除后縱韌帶前方的致壓物，將受壓椎體撐開復(fù)位后，植入同側(cè)髂骨塊并內(nèi)固定，生理鹽水沖洗，最后逐層關(guān)閉切口。

1.4.1 后路組 采用后路內(nèi)固定融合術(shù)：患者取俯臥位，常規(guī)全身麻醉處理，懸空下胸、腹部，以患椎為中心做切口，充分暴露骨折椎體及上下鄰椎，置入椎弓根釘；在C型臂X線機(jī)下軸向撐開患椎，恢復(fù)患椎及椎間隙高度，將固定釘鎖緊，根據(jù)椎體損傷程度行自體髂骨關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨融合。生理鹽水沖洗，置負(fù)壓引流管一條，最后逐層縫合切口。術(shù)后1～2 d拔除引流，臥床2～3個(gè)月。

治療后，兩組患者均給予常規(guī)的抗生素治療，密切觀察病情。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、運(yùn)動(dòng)與觸覺評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：臨床癥狀、體征明顯消失，X線顯示壓縮椎體高度恢復(fù)至正常高度的90%以上，脊柱無畸形，骨折完全愈合，脊柱后凸Cobb角＜3°，生活、工作正常無影響；有效：臨床癥狀、體征均有不同程度的消失，腰痛癥狀輕微，X線示壓縮椎體高度恢復(fù)至正常高度的60%～90%，脊柱輕度后凸畸形，脊柱后凸Cobb角3°～8°，能夠從事輕體力活動(dòng)，生活質(zhì)量得到改善；無效：臨床癥狀、體征無改善，腰痛等癥狀明顯，X線示壓縮椎體高度恢復(fù)不到正常高度的60%，脊柱畸形，骨組織愈合差，脊柱后凸Cobb角＞8°，幾乎無法從事體力活動(dòng)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（ASIA2011）評(píng)估運(yùn)動(dòng)與觸覺評(píng)分[5]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

前路組的總有效率為85.71%，后路組為95.24%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的比較

后路組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于前路組，術(shù)中出血量明顯少于前路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）前路組后路組42 42 t值 P值223.27±24.29 156.53±18.20 4.892＜0.05 986.25±42.73 634.47±37.95 7.334＜0.05 15.33±3.25 10.26±2.42 6.289＜0.05

2.3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)與觸覺評(píng)分的比較

兩組患者治療后的運(yùn)動(dòng)與觸覺評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組治療前后組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 4）。

表4 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)與觸覺評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)與觸覺評(píng)分的比較（分，±s）

組別 n 運(yùn)動(dòng)評(píng)分治療前 治療后觸覺評(píng)分治療前 治療后前路組后路組42 42 t值 P值37.3±4.2 41.3±5.3 0.345＞0.05 56.8±6.5 63.2±7.1 0.729＞0.05 46.5±6.1 49.1±6.3 0.353＞0.05 62.5±6.8 65.3±7.7 0.596＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 5）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

胸腰段脊柱是胸椎后突和腰椎前突的重要連接節(jié)段，是脊柱相對固定和相對活動(dòng)的中間部位，此節(jié)段是骨折的高發(fā)部位[6-8]。胸腰段脊柱骨折能夠壓迫周圍神經(jīng)組織，損傷患者神經(jīng)功能，甚者可出現(xiàn)下肢癱瘓，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，其治療首選外科手術(shù)[9-12]。

后路內(nèi)固定是治療胸腰段脊柱骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、內(nèi)固定效果好、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作過程中要注意血腫務(wù)必徹底有效清除，從而減少感染的發(fā)生[13]。前路內(nèi)固定手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多，創(chuàng)傷較大，治療過程中要選擇患側(cè)入路，充分考慮到各臟器的阻擋，同時(shí)注意減少肋間血管與節(jié)段動(dòng)脈的結(jié)扎，避免過度損傷胸膜和神經(jīng)根，也有利于減少術(shù)后并發(fā)癥[14-16]。本研究采用前路與后路不同內(nèi)固定融合術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，結(jié)果顯示，后路組的總有效率明顯高于前路組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于前路組，術(shù)中出血量明顯少于前路組（P＜0.05）；兩組治療后的運(yùn)動(dòng)與觸覺評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示后路內(nèi)固定融合術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的效果明顯優(yōu)于前路內(nèi)固定，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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