張?jiān)?楊 超， 邢 新

瞼板前肥厚眼輪匝肌及皮膚切除術(shù)矯正先天性下瞼內(nèi)翻

張?jiān)?楊 超， 邢 新

目的 探討采用瞼板前肥厚眼輪匝肌及皮膚切除術(shù)矯正先天性下瞼內(nèi)翻的臨床效果。方法 對(duì)12例先天性下瞼內(nèi)翻的患者行瞼板前肥厚眼輪匝肌及皮膚切除矯正術(shù)，并對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后評(píng)估指標(biāo)包括：手術(shù)并發(fā)癥、下瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)率、外觀滿(mǎn)意度等。結(jié)果 術(shù)后所有患者平均隨訪(fǎng)7.2個(gè)月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，并對(duì)術(shù)后外觀效果表示滿(mǎn)意。結(jié)論 采用瞼板前肥厚眼輪匝肌及皮膚切除矯正術(shù)，是治療先天性下瞼內(nèi)翻的一種有效的手術(shù)方法。

下瞼內(nèi)翻； 倒睫； 眼輪匝肌

先天性下瞼內(nèi)翻常見(jiàn)于亞裔人群，是一種先天性瞼緣不正常的內(nèi)卷、睫毛倒向眼球的瞼緣位置異常狀態(tài)。它會(huì)造成睫毛與角膜、結(jié)膜之間相互摩擦，輕則引起異物感、疼痛、流淚等；重則造成角膜炎、角膜潰瘍，甚至影響視力。先天性下瞼內(nèi)翻可隨著年齡增長(zhǎng)和面部發(fā)育，有自愈傾向。但是，對(duì)于嚴(yán)重的下瞼內(nèi)翻或無(wú)法自愈的患者，往往需要手術(shù)治療。自2013年1月至2014年4月，我們采用瞼板前肥厚眼輪匝肌及皮膚切除術(shù)，矯正先天性下瞼內(nèi)翻患者12例，術(shù)后效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組12例患者(共23眼，其中單眼1例)。男性5例(10眼)，女性7例(13眼)；年齡4～20歲?；颊呔挟愇锔小⑽饭?、流淚，患眼下瞼睫毛均卷入角膜或結(jié)膜，球結(jié)膜充血。術(shù)前行血、尿、便常規(guī)檢查，并行術(shù)前照相。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位。消毒鋪巾后，以亞甲藍(lán)沿著下瞼緣下1～2 mm處設(shè)計(jì)切口線(xiàn)。切口線(xiàn)的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)患者下瞼內(nèi)翻的嚴(yán)重程度，從下瞼緣內(nèi)2/3至全部瞼緣不等。采用局部浸潤(rùn)麻醉(患兒無(wú)法配合者，改用全身麻醉)，以2%利多卡因加1∶20萬(wàn)腎上腺素沿切口線(xiàn)做皮下注射。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮膚，在眼輪匝肌表面分離皮下組織，上至下瞼緣，下至下瞼眶緣上方，顯露肥厚的眼輪匝??；以剪刀適量剪除瞼板前肥厚的眼輪匝肌。囑患者雙眼視頭頂方向，用鑷子輕夾皮瓣外上角，在無(wú)張力狀態(tài)下，估算需要切除的皮膚量，并以亞甲藍(lán)標(biāo)注后，剪除多余皮膚；采用電凝充分止血后，以7-0絲線(xiàn)縫合創(chuàng)面?？p合時(shí)，需依次穿過(guò)下瞼上切緣皮膚、皮下組織、下瞼板、下切緣皮膚，使下瞼緣朝向外翻轉(zhuǎn)，睫毛不再接觸眼球，同時(shí)注意不要出現(xiàn)下瞼外翻。對(duì)同時(shí)患有內(nèi)眥贅皮的患者，可結(jié)合內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)進(jìn)行治療。以亞甲藍(lán)沿內(nèi)眥贅皮全長(zhǎng)畫(huà)線(xiàn)，作為“Z”中軸線(xiàn)，在此中軸線(xiàn)的上端做一與上瞼緣大致垂直的切口線(xiàn)，下方畫(huà)一斜向鼻上方的切口線(xiàn)。以2%利多卡因加1∶20萬(wàn)腎上腺素，沿切口線(xiàn)做局部浸潤(rùn)麻醉；沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮膚，掀起皮瓣，在皮瓣下做適度分離；將兩個(gè)方向相反的三角瓣互相交錯(cuò)換位，并適當(dāng)修正，使切緣對(duì)合平整；6-0絲線(xiàn)縫合皮膚。見(jiàn)圖1。

術(shù)后患者涂抹抗生素眼藥膏，加壓包扎24 h，隔日換藥，術(shù)后7 d拆線(xiàn)。

3 結(jié)果

所有患者在術(shù)后首日，術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪(fǎng)拍照，平均隨訪(fǎng)7.2個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)瞼外翻、成角畸形等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)倒睫及角膜刺激癥狀發(fā)生，眼部外觀效果滿(mǎn)意(圖2，3)。

4 討論

先天性瞼內(nèi)翻臨床比較少見(jiàn)，可見(jiàn)于上下眼瞼，而下瞼較多見(jiàn)。造成先天性下瞼內(nèi)翻的原因有多種，包括：⑴瞼板前眼輪匝肌和皮膚與瞼板黏附不良；⑵下瞼縮肌松弛；⑶ 眼輪匝肌過(guò)度肥大[1-2]。Ito 等[3]認(rèn)為，早期倒睫不適可致患兒瞬目增加，而且因機(jī)械力持續(xù)作用，會(huì)使瞼板前眼輪匝肌產(chǎn)生慢性炎癥，從而導(dǎo)致眼輪匝肌與皮膚粘連，軟組織腫脹進(jìn)一步加劇，使倒睫狀態(tài)持續(xù)存在。也有不同的觀點(diǎn)認(rèn)為[4]，先天性瞼內(nèi)翻并不伴隨眼輪匝肌肥厚。日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[4]，在先天性瞼內(nèi)翻患者的眼輪匝肌組織切片上，并未見(jiàn)到明顯的眼輪匝肌肥厚。

圖1 先天性下瞼內(nèi)翻手術(shù)方法示意 a,b.在內(nèi)眥贅皮處設(shè)計(jì)“Z”形切口 c.沿畫(huà)線(xiàn)切開(kāi)皮膚，將兩個(gè)方向相反的三角瓣互相交錯(cuò)換位 d.6-0絲線(xiàn)縫合皮膚 e.下瞼緣下設(shè)計(jì)切口線(xiàn) f.剪除瞼板前肥厚的眼輪匝肌 g. 術(shù)后即刻 圖2 男性患者8歲，雙側(cè)下瞼倒睫手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻 c.術(shù)后6個(gè)月 圖3 女性患者20歲，右側(cè)下瞼倒睫手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前b.術(shù)后即刻 c.術(shù)后1個(gè)月 d.術(shù)后12個(gè)月

Fig 1 Outline of operative procedures. a,b. design of “Z” incisional line. c.transplace of the triangle flaps on the adverse directions after cutting the skin along the mark. d. suture with 6-0 silk thread. e. design of incisional line under lower eyelid. f. resection of the orbicularis muscle in the front of tarsus. g. postview at once. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of a 8-year-old boy with lower eyelid entropion. a. preview. b. postview at once. c. postview at 6 months. Fig 3 Comparison between the preview and the postview of a 20-year-old girl with right lower eyelid entropion. a. preview. b. postview at once. c. postview at 1 month. d. postview at 12 months.

早期治療的重點(diǎn)在于防止角膜潰瘍的發(fā)生，避免影響視力。若局部使用潤(rùn)滑劑和人工眼淚，則能緩解其癥狀，并能夠保護(hù)角膜和結(jié)膜，防止角膜病的發(fā)生。近年來(lái)，透明質(zhì)酸與肉毒毒素也被用來(lái)治療早期的先天性瞼內(nèi)翻。Naik 等[5]使用透明質(zhì)酸注入患眼瞼緣溝槽內(nèi)，填充平整的凹槽，使得睫毛外翻。肉毒毒素則被使用在眼輪匝肌肥厚的瞼內(nèi)翻病例。在注射后4 d，倒睫的癥狀就得到緩解[6-7]。但注射療法因隨著藥物的吸收，其作用時(shí)間有限，容易造成復(fù)發(fā)。目前，臨床缺乏大樣本的長(zhǎng)期對(duì)照研究，療效仍需質(zhì)疑。肉毒毒素同時(shí)還存在過(guò)敏、麻痹肌肉功能等風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)治療被用在先天性瞼內(nèi)翻不能自愈者或引起角膜炎的患者。近年來(lái)，矯正下瞼內(nèi)翻的手術(shù)方法主要包括去除肥厚的眼輪匝肌、下瞼皮膚局部切除、睫毛翻轉(zhuǎn)式縫合技術(shù)等。單純做眼輪匝肌與皮膚的切除，能改善內(nèi)翻癥狀[8-9]，但是，過(guò)度的切除往往會(huì)造成瞼外翻的發(fā)生，而切除的太少，又容易引起內(nèi)翻癥狀的復(fù)發(fā)[10]。單純行睫毛翻轉(zhuǎn)式縫合只適用于內(nèi)翻程度較輕的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)局部皮膚的臃腫而影響外觀[11]。對(duì)退行性瞼內(nèi)翻患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，不去除皮膚而僅行單純縫合，有很高的復(fù)發(fā)率[12]。韓國(guó)學(xué)者改進(jìn)了下瞼內(nèi)翻縫合術(shù)式，在灰線(xiàn)內(nèi)側(cè)與下瞼緣同時(shí)做切開(kāi)，對(duì)下瞼前緣做了重置，將下瞼前緣翻轉(zhuǎn)縫合于瞼板，術(shù)后僅有少許病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)[13]。對(duì)于癥狀較重的患者往往需要結(jié)合幾種術(shù)式，才能達(dá)到較好的效果[14]。我們根據(jù)患者的病情，結(jié)合瞼板前眼輪匝肌及皮膚切除術(shù)和改良睫毛翻轉(zhuǎn)式縫合技術(shù)來(lái)治療先天性下瞼內(nèi)翻。筆者認(rèn)為，先天性下瞼內(nèi)翻術(shù)在設(shè)計(jì)與操作上，應(yīng)注意以下問(wèn)題：⑴切口線(xiàn)設(shè)計(jì)。切口線(xiàn)最適合設(shè)計(jì)于下瞼緣下1～3 mm處，此處術(shù)后切口瘢痕較輕；切口線(xiàn)長(zhǎng)度的設(shè)計(jì)，要根據(jù)下瞼內(nèi)翻的嚴(yán)重程度，從內(nèi)側(cè)1/3至下瞼緣全長(zhǎng)不等。⑵充分切除瞼板前眼輪匝肌。我們?cè)谛g(shù)中觀察到，患者的瞼板前眼輪匝肌較正常眼輪匝肌肥厚。因此，在切除眼輪匝肌的過(guò)程中，要特別注意對(duì)內(nèi)側(cè)眼輪匝肌的切除與松解。⑶術(shù)中需要結(jié)合睫毛翻轉(zhuǎn)式縫合技術(shù)。在縫合過(guò)程中，須勾帶瞼板，使得縫線(xiàn)產(chǎn)生的拉力方向能使下瞼睫毛外翻。日后縫線(xiàn)留下的瘢痕粘連，能夠使睫毛的翻轉(zhuǎn)保持穩(wěn)定。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)可見(jiàn)，睫毛翻轉(zhuǎn)的效果持久穩(wěn)定。⑷內(nèi)眥贅皮的處理。先天性下瞼內(nèi)翻往往存在內(nèi)眥贅皮，對(duì)于是否行內(nèi)眥矯正術(shù)尚存在爭(zhēng)議。Asamura 等[15]認(rèn)為，內(nèi)眥贅皮的矯正不會(huì)對(duì)眼瞼內(nèi)翻的矯正產(chǎn)生影響。由于內(nèi)眥贅皮的存在，會(huì)減小瞼裂大小，增大眼距。因此，我們綜合考慮患者的整體外觀需求，在行下瞼內(nèi)翻矯正的同時(shí)，糾正內(nèi)眥贅皮，獲得了較好的外觀。

由此可見(jiàn)，采用瞼板前肥厚眼輪匝肌及皮膚切除術(shù)矯正先天性下瞼內(nèi)翻，能夠達(dá)到治療與美觀的雙重目的，且操作簡(jiǎn)單，效果穩(wěn)定持久，值得臨床推廣。

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Correction of lower eyelid congenital entropion by surgical resection of orbicularis muscle and skin

ZHANGYuan-zheng,YANGChao,XINGXin.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective To evaluate the results of lower eyelid congenital entropion corrected by surgical resection of orbicularis muscle in the front of the tarsus and skin. Methods The medical records of 12 consecutive patients who underwent resection of orbicularis muscle at the front of the tarsus and skin for lower eyelid congenital entropion were reviewed. The outcomes evaluated included surgical complications, recurrence, etc. Results All patients satisfied the cosmetic results during average 7.2 months following up. Surgical complications and recurrence were not observed in any patients. Conclusion This surgical technique is an effective method for the correction of lower eyelid congenital entropion.

Lower eyelid entropion； Trichiasis； Orbicularis oculi muscle

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 全軍整形外科中心 第一作者：張?jiān)?1989-)，男，浙江溫州人，碩士研究生. 通信作者：邢 新，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 全軍整形外科中心，電子信箱：xingxin57@163.com

論 著

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.008

R622

A

1673-7040(2015)09-0536-03

2015-05-22)