林蓓 劉揚(yáng) 朱靜嫻

·經(jīng)驗(yàn)交流·

預(yù)見(jiàn)性干預(yù)在預(yù)防老年腦卒中患者窒息中的應(yīng)用

林蓓 劉揚(yáng) 朱靜嫻

目的 評(píng)估預(yù)見(jiàn)性干預(yù)在預(yù)防老年腦卒中患者窒息中的應(yīng)用效果。方法 選取136例老年腦卒中患者為對(duì)象，按照入院日期分為觀察組和對(duì)照組，各68例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，比較兩組患者吞咽功能療效、窒息等情況。結(jié)果 觀察組患者窒息、吸入性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組(7.35%/22.06%，7.35%/26.47%)，吞咽功能總有效率高于對(duì)照組(89.71%/60.29%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能顯著降低老年腦卒中患者窒息的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

預(yù)見(jiàn)性干預(yù)；腦卒中；吞咽功能；窒息

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外，好發(fā)于中老年群體中，窒息是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的主要原因之一[1]。近年來(lái)，隨著護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展，許多研究顯示[2]，盡早采取有效措施預(yù)防腦卒中患者窒息的發(fā)生，對(duì)腦卒中患者的整體恢復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年腦卒中患者治療中，以探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院2014-02—2015-02收治的136例老年腦卒中患者為對(duì)象；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)，具有正常的溝通、理解能力；患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重慢性疾病或肝腎功能不全者；神志不清和不合作者；無(wú)法評(píng)定療效。按照入院日期分為兩組，觀察組與對(duì)照組各68例，觀察組男45例，女23例，平均年齡(70.17±4.75)歲；原發(fā)疾?。耗X梗死47例，腦出血22例。對(duì)照組男43例，女25例，平均年齡(71.09±5.20)歲；原發(fā)疾病：腦梗死42例，腦出血27例；兩組患者年齡、原發(fā)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)給予對(duì)癥治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式，觀察組給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 準(zhǔn)備階段 建立護(hù)理小組：由筆者牽頭組織成立預(yù)見(jiàn)性干預(yù)小組，選取神經(jīng)康復(fù)科中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士3名，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士8名。將136例患者以病房就近為原則分為3組，每組患者配備1名中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，同時(shí)配備護(hù)士2～3名。所有入組預(yù)見(jiàn)性干預(yù)小組成員均為自愿參加。小組成立后，由筆者協(xié)同小組成員整理以往資料了解腦卒中后發(fā)生窒息的原因及目前科室護(hù)理、患者及家屬中潛在的問(wèn)題，結(jié)合這些問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后，由筆者協(xié)同臨床護(hù)理專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行考核，所有成員均為考核合格者。

1.2.2 預(yù)見(jiàn)護(hù)理的實(shí)施 ①飲食指導(dǎo)：合理的飲食是預(yù)防窒息最行之有效的方法，故本組護(hù)士采取“一對(duì)一”的形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食時(shí)保持安靜，注意力集中，避免喂蛋糕等碎屑多的食物。在喂食過(guò)程中每次將勺放在舌面并向下輕壓一下，以加速舌的運(yùn)動(dòng)，待完全吞咽完后再喂下一口。以避免發(fā)生窒息[3]。②進(jìn)食體位護(hù)理：喂食前搖高床頭45°，因疾病不能搖高者，則應(yīng)側(cè)臥位，喂食后保持該體位30 min，以避免窒息的發(fā)生。③鼻飼的護(hù)理：對(duì)于行鼻飼的患者護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握并按照要求執(zhí)行鼻飼規(guī)范。首先，正確判斷胃管位置，鼻飼前應(yīng)先吸凈痰液。鼻飼時(shí)抬高床頭45°，檢查胃內(nèi)容物殘留情況，如＞100 mL，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間，鼻飼后保持該體位30～60 min[4]。④健康指導(dǎo)：選擇患者午休時(shí)間，組織患者及陪同家屬進(jìn)行腦卒中及窒息相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)，指導(dǎo)后發(fā)放腦卒中及窒息健康教育問(wèn)卷，由參與培訓(xùn)患者及家屬同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作答，并由護(hù)士對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)后根據(jù)患者及家屬的不同掌握程度給予針對(duì)性指導(dǎo)，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，調(diào)動(dòng)其治療的積極性。⑤早期訓(xùn)練，頰肌訓(xùn)練：先囑患者做吮吸動(dòng)作，以收縮頰部肌肉和口輪匝??；繼而做張口、閉口、鼓肋、吐氣及咀嚼等動(dòng)作，以加強(qiáng)患者頰肌收縮力。吞咽訓(xùn)練：首先行咽部冷刺激，以誘發(fā)咽喉肌收縮，每日3餐前各做1次。然后指導(dǎo)患者進(jìn)行空咽運(yùn)動(dòng)數(shù)次；其次囑患者進(jìn)行呼吸道訓(xùn)練，最后模擬吞咽訓(xùn)練，深吸氣—屏氣—吞咽唾液—呼氣—咳嗽。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者窒息、吸入性肺炎的發(fā)生情況。吞咽功能：根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)[4]評(píng)估吞咽功能，治愈：干預(yù)后癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；有效：干預(yù)后癥狀顯著好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)；無(wú)效：干預(yù)后，洼田飲水試驗(yàn)≥Ⅲ級(jí)。

1.4 窒息判斷標(biāo)準(zhǔn) ①皮膚，尤其是口唇，甲床等部位突發(fā)性紫紺。②患者伴有突發(fā)的呼吸抑制。③氣管插管中吸出大量的胃內(nèi)容物。④血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，患者急性Ⅰ型呼吸衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以率或構(gòu)成比為計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；若P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者窒息、吸入性肺炎發(fā)生情況比較觀察組窒息及吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者干預(yù)后吞咽功能比較 觀察組吞咽功能總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

表1 兩組患者窒息、吸入性肺炎發(fā)生情況比較

表2 兩組患者干預(yù)后吞咽功能比較[n(%)]

3 討論

窒息已是腦卒中患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生除與患者年齡有關(guān)外，還與患者的意識(shí)障礙、進(jìn)食體位、吞咽功能障礙及鼻飼等因素有關(guān)。患者出現(xiàn)意識(shí)障礙后，吞咽、咳嗽等反射均減弱，呼吸道分泌物增加且無(wú)力咳出，易導(dǎo)致誤吸，從而發(fā)生窒息[5]。而給予患者平臥位進(jìn)食時(shí)，患者咽喉、食管、胃處于同一水平，易造成食物返流導(dǎo)致窒息的發(fā)生。而吞咽功能障礙則是腦卒中患者窒息發(fā)生的主要因素。同時(shí)由于長(zhǎng)期鼻飼，使患者體位長(zhǎng)期受限，加上咳嗽，吞咽功能等反射減弱等原因易導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸，嚴(yán)重者則發(fā)生窒息。

本研究通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，總結(jié)了導(dǎo)致窒息發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理過(guò)程中科室、患者及家屬潛在的問(wèn)題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)，采取相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，有效規(guī)避窒息風(fēng)險(xiǎn)，從而加速患者康復(fù)，有效降低了窒息的發(fā)生。結(jié)果顯示，觀察組患者窒息及吸入性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組(7.35%/22.06%，7.35%/26.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與以往研究結(jié)果一致[6]。表2結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能總有效率高于對(duì)照組(89.71%/60.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這主要是由于預(yù)見(jiàn)性干預(yù)對(duì)護(hù)士實(shí)行了嚴(yán)格的患者責(zé)任制，每一位護(hù)士只對(duì)自己所負(fù)責(zé)的7～8名患者進(jìn)行干預(yù)，使護(hù)士能夠全面的了解患者，采取的鍛煉方法更加具有針對(duì)性，也有利于護(hù)士全面的掌握患者病情進(jìn)展情況，從而提高患者的吞咽功能，阻隔窒息的發(fā)生。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的實(shí)施，有目的地阻斷了老年腦卒中患者窒息的發(fā)生路徑，降低了窒息的發(fā)生率，有利于在老年腦卒中護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

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[3]張春燕，孫艷，張新玉.腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(5)：611-612.

[4]武彥，王峰.康復(fù)訓(xùn)練腦卒中導(dǎo)致吞咽困難的技巧[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(9)：5575-5577.

[5]王麗萍.康復(fù)治療時(shí)機(jī)對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20(11)：1798-1800.

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2015-03-10)

1005-619X(2015)09-0997-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.062

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院神經(jīng)康復(fù)科