■文/劉軍帥

青島：鎖定高值藥品談判

■文/劉軍帥

青島市高值藥品采購是建立在大病醫(yī)療救助制度的基礎上，通過醫(yī)保經(jīng)辦機構與藥品供應商談判，將一部分需求迫切、療效明顯、價格昂貴的藥物納入救助范圍，并建立一系列保障機制，實現(xiàn)了高值藥品的保障制度。

制度背景和特藥品種

青島市自2012年7月1日起，建立了城鎮(zhèn)大病救助制度，主要包括兩個方面的保障內容：一是特藥特材救助，符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%報銷；二是大額救助，參保人個人負擔的、符合規(guī)定的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外醫(yī)療費用，一個年度內累計超過5萬元以上部分，按60%給予救助，救助額不超過19萬元。2015年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，該制度覆蓋到全體城鄉(xiāng)參保人員。

在資金方面，以政府財政資金為主、融合多方資源，提高保障能力。政府每年安排一定資金，由市、區(qū)兩級財政按照1:1比例分擔。與此同時，通過引入慈善機構、社會捐贈、藥品生產(chǎn)企業(yè)及供應商，形成救助合力，提高了救助能力。財政資金投入，既體現(xiàn)了政府責任，也為制度的穩(wěn)定運行提供了保障。

目前，青島市共有24種藥品分批納入特藥救助范圍，大體可分為4類。一是治療惡性腫瘤的靶向藥物，包括肺癌、結直腸癌、淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。此類疾病預后差，但應用某些靶向藥物可取得較好療效、延長生存期。二是治療罕見病的特效藥物，主要涉及兒童罕見病，兼顧成人。此類疾病發(fā)病率極低，少數(shù)疾病有特效藥但花費巨大。三是治療致殘性疾病的生物制劑。此類疾病發(fā)病率高、致殘致畸率高，嚴重影響生活質量甚至喪失勞動能力，但應用特效藥后可以控制疾病發(fā)展，降低致殘致畸率，改善生活質量。四是其他類的重大疾病，例如尿毒癥透析治療并發(fā)癥—高磷血癥，通過應用降磷藥物，可以有效提高透析效果和生活質量。

特藥準入條件及流程

藥品遴選。以患者需求為導向，合理選擇談判品種。談判品種源于患者的訴求及臨床專家的推薦，從中選出療效確切的藥品開展談判。

準入條件。在遴選藥品時，以療效為主要依據(jù)。藥品必須是對某類疾病療效顯著，且難以用其他藥品替代。

專家論證。在藥品遴選準入環(huán)節(jié)，要接受來自全國包括臨床醫(yī)學、藥理學以及衛(wèi)生經(jīng)濟學等各個領域的知名專家組成的評審團進行質詢。評審圍繞臨床使用費用較高、療效顯著以及難以使用其他治療方案替代這三個標準進行審核。

談判過程。青島市高值藥品談判是以醫(yī)保經(jīng)辦機構為談判主體，與藥品生產(chǎn)企業(yè)進行談判，以將藥品納入保障范圍為條件，與供應商進行價格和服務的談判。原則是堅持以降低患者醫(yī)療負擔為核心，以降低費用成本、提高服務水平、強化管理能力為目標的合作要求，在尊重對方商業(yè)模式基礎上，達成合作共贏的談判結果。談判主要圍繞以下幾個方面展開：

一是降低患者的實際負擔。采用復合打包式的降低費用模式（包括降價、贈藥、管理支持、服務支出、 培訓支出、其他項目援助等），并融入準入管理、定點管理、定量管理、風險控制等內容。

二是藥品適應癥的項目準入。以選擇有效治療的適宜人群及避免基金浪費為原則，充分考慮救助基金支付能力，根據(jù)藥品的適用人群規(guī)模，并結合流行病學數(shù)據(jù)及臨床醫(yī)學指標，談判雙方共同制定患者的準入條件與遴選標準。

三是與藥品供應商之間形成風險共擔機制。在與藥品供應商談判降價的同時，對藥品年度救助人數(shù)做出約定，結算人數(shù)以內的救助對象由醫(yī)保救助，超過結算人數(shù)后的救助人群則由供應商負責救助。結算人數(shù)根據(jù)項目準入條件，并結合流行病學數(shù)據(jù)測算后談判確定。

四是建立以病人為中心的特藥救助服務機制。企業(yè)或供應商要拿出一定的資金，主要用于改進患者服務、用藥隨訪、健康教育和治療輔導等，同時開展特藥有關疾病的大樣本流行病學調研等。這促使企業(yè)改變傳統(tǒng)的營銷模式，由以前圍著醫(yī)生、醫(yī)院做臨床促銷，更多地轉向病人，建立動態(tài)的特藥應用、療效跟蹤服務體系。

項目管理及風險控制

項目準入管理。根據(jù)規(guī)定，申請?zhí)厮幘戎幕颊?，首先應到相應的特藥責任醫(yī)師處接受醫(yī)學診斷并確認其符合臨床醫(yī)學標準；符合標準的，患者憑相關醫(yī)療文書及責任醫(yī)師出具本人簽字蓋章確認的《青島市大病醫(yī)療救助專家評估表》，向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構對符合條件者即時核準，并將核準信息錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。

特供藥店管理。取得特藥救助待遇資格的患者在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其特供藥店，并憑責任醫(yī)師開具的處方到指定藥店領取藥物。目前，青島有10家藥店獲得了特供藥店的資質，其中有4家取得了部分品種的經(jīng)銷權。各家特供藥店均按照醫(yī)保經(jīng)辦機構的要求，在藥品存放、發(fā)放、用藥登記、檔案管理方面建立了完善的制度，形成了規(guī)范的流程。同時，接受有關慈善機構委托，作為青島地區(qū)無償供藥（贈藥）定點取藥處，負責無償供藥（贈藥）過程中的送藥、取藥及相關檔案記錄等事宜。

責任醫(yī)師管理。責任醫(yī)師管理實行總量控制、分類管理，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案確定。救助對象的選擇及處方均由醫(yī)保定點醫(yī)院責任醫(yī)師負責，要求責任醫(yī)師至少有副主任醫(yī)師以上職稱，在三級醫(yī)院相關科室執(zhí)業(yè)，臨床經(jīng)驗豐富，醫(yī)師數(shù)量控制在有限名額內，使患者治療得到權威專家的評估，確保合理診療。

通過上述制度安排，青島市醫(yī)保經(jīng)辦機構運用談判機制，實現(xiàn)了高值藥品的“去目錄化管理”，從而降低了參保人員的個人醫(yī)藥費用負擔。與此同時，建立了一系列針對高值藥品的精細化、全鏈條管理機制，在降價控量的同時提高救助基金的使用效率，避免采購的高值藥品用于無效治療，確保了制度的長期、可持續(xù)發(fā)展。■

作者單位：青島市醫(yī)療保險管理中心