金培程 唐本森

[摘要] 目的 探討重度骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）中脛骨平臺骨缺損的處理及其臨床療效。 方法 回顧性分析貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱該院）2013年3月—2015年01月期間行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)合并脛骨平臺骨缺損的患者45例，分別比較其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年膝關(guān)節(jié)HSS評分、膝關(guān)節(jié)屈伸度、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年）患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲、被動屈曲、主動伸直、被動伸直的角度各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前相比均有好轉(zhuǎn)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咧委熐昂驢SS評分，TKA術(shù)后1個(gè)月HSS評分較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年HSS評分較術(shù)前相比顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中5例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為11.1%，2例患者伴有下肢腫脹疼痛，經(jīng)口服華法林治療3個(gè)月后，癥狀消失。 結(jié)論 在TKA術(shù)中對脛骨平臺骨缺損進(jìn)行妥善處理可使重度關(guān)節(jié)炎患者疼痛減輕、膝關(guān)節(jié)活動度得到恢復(fù)，是治療重度膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，可在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 膝重度骨關(guān)節(jié)炎；脛骨平臺；骨缺損；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床研究

[中圖分類號] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（b）-0019-03

Treatment of Tibial Plateau Bone Defect in Total Knee Arthroplasty

JIN Pei-cheng，TANG Ben-sen

Guiyang Medical University， Guiyang，Gouzhou Province，550000 China

[Abstract] Objective To discuss the treatment of tibial plateau bone defect in TKA （total knee arthroplasty） for patients with severe osteoarthritis and its clinical efficacy. Methods The clinical data of 45 patients with tibial plateau bone defect， who were admitted to Affiliated Hospital of Guiyang Medical University and underwent total knee arthroplasty between March 2013 and January 2015， were retrospectively analyzed. The HSS scores， incidence of knee flexion and extension of the postoperative pain and complications of 1 month before operation ，that of 1 month after operation， that of 6 month after operation and that of 1-year after operation were compared. Results The indicators of active knee flexion， passive flexion， active extension， passive straight angle of each time points（1 month after operation ，6 month after operation，1-year after operation） was better than before ，and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 month after TKA surgery， HSS scores improved significantly than that before treatment ，and the difference was statistically significant （P<0.05）； Both HSS scores of 6 months after operation and that of 1 year after operation were better than before， and the difference was statistically significant （P<0.01）.Of all the 45 patients， DVT occurred in 5（11.1%） and lower limb swelling and pain occurred in 2.All the the symptoms of the 7 patients disappeared after three months of oral warfarin therapy. Conclusion Proper handling of tibial plateau bone defect in TKA surgery can relief the pain of patients with severe arthritis and restore knee activity. So it is an effective means of treatment of severe knee osteoarthritis and can be used in clinical practice.

[Key words] Severe knee osteoarthritis； Tibial plateau； Bone defect； Total knee arthroplasty； Clinical Research

自進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著手術(shù)器械更新與技術(shù)提高、假體設(shè)計(jì)、新材料的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）在更大年齡范圍，更多疾病中得到了推廣使用。目前，我們逐漸進(jìn)入了老齡化社會，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸上升，有研究顯示[1-3]，60歲以上的人群中，近一半的老人在X片上有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，其中30%～50%的臨床表現(xiàn)，75歲以上的老年人患病率為80%，其中有50%的存在腫脹、疼痛，甚至畸形，致殘率高達(dá)53%。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于保守治療無效的嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者無疑是福音，然而對于嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形的患者通常會出現(xiàn)脛骨近端骨缺損，由于骨缺損導(dǎo)致TKA置換手術(shù)患難加大，是導(dǎo)致患者TKA手術(shù)失敗的主要原因[4]。該研究回顧性分析了2013年3月—2015年1月在該院行TKA手術(shù)并合脛骨平臺骨缺損的全部患者45例，探討重度骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨平臺骨缺損的處理及其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧在該院行TKA手術(shù)并合脛骨平臺骨缺損的患者45例，其中男24例，26膝；女21例，23膝。年齡（67.3±10.5）歲。術(shù)前HSS評分38～70分，平均（45.3±12.4）分。所有患者經(jīng)X線檢查均存在因脛骨平臺骨質(zhì)缺損引起的膝內(nèi)翻或外翻情況，所有患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師實(shí)施TKA。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)前檢查 所有患者均完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備（詳細(xì)詢問病史，并仔細(xì)行體格檢查，行HSS評分，仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)周圍軟組織情況并準(zhǔn)備完善的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃）；完善輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、D-二聚體、乙肝兩對半、輸血前三項(xiàng)、血沉、CRP、尿常規(guī)、胸片、心電圖；排除感染以及活動性病變；根據(jù)D-二聚體情況，必要時(shí)完善雙下肢動靜脈彩超進(jìn)行血栓危險(xiǎn)性評估，排除血栓；完善雙下肢全長膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線、雙膝CT+三維重建，評估脛骨平臺截骨后骨缺損的范圍和深度；相關(guān)結(jié)果再總體評估患者身體狀況，必要時(shí)請相關(guān)科室會診，排除手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者仰臥位，麻醉方式根據(jù)患者病情采用硬膜外麻醉或全麻，患肢大腿根部上氣囊式止血帶，以膝關(guān)節(jié)的正中作為切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)，顯露出關(guān)節(jié)腔后，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，對于嚴(yán)重的膝內(nèi)翻畸形患者通常需要先對其內(nèi)側(cè)松懈及骨贅進(jìn)行切除，然后完成股骨遠(yuǎn)端以及脛骨平臺截骨，由于脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨缺損往往較大，而外側(cè)平臺上多為正常骨質(zhì)，因此，脛骨平臺截骨的切割定位點(diǎn)選擇在平臺外側(cè)最高點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)外側(cè)平臺為正常骨質(zhì)，因此采用外側(cè)平臺標(biāo)準(zhǔn)8～10 mm截骨，如果術(shù)中觀多切2 mm平臺骨質(zhì)能夠明顯減少缺損范圍，可選擇再次切骨2 mm。截骨前可先用擺鋸?fù)ㄟ^截骨導(dǎo)向器的表面切除脛骨外側(cè)的軟骨面1～2 mm，然后通過截骨導(dǎo)向器的切骨槽行脛骨平臺截骨，截下的脛骨外側(cè)平臺骨快可用作首選的植骨材料。脛骨平臺骨缺損可做如下處理：②骨缺損深度<5 mm：面積較小的骨缺損可在骨缺損的硬化底面上鉆上數(shù)個(gè)2～5 mm深的孔，直接采用骨水泥填補(bǔ)缺損；若骨缺損面積較大，可采用螺絲釘固定于骨缺損位置，釘尾須低于截骨面，再以骨水泥填充缺損部位。②缺損深度（>5 mm）：當(dāng)處于這種骨缺損時(shí)，可能需要結(jié)構(gòu)植骨，先去除骨缺損表面硬化缺血骨質(zhì)，修整缺損呈現(xiàn)斜面或水平臺階狀，將外側(cè)平臺或股骨后內(nèi)髁切除骨質(zhì)修整后植于缺損部位，并使用螺絲釘固定；③采用脛骨假體延長桿：對于骨缺損深度大于10 mm的患者，脛骨近端切骨面缺損范圍≥50%及合并骨質(zhì)疏松的患者，完成骨移植后可使用延長桿[2]。

1.2.3 隨訪 于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年對患者進(jìn)行門診隨訪，復(fù)查X線檢查及行HSS評分，比較患者手術(shù)前后影像學(xué)及HSS評分變化。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

所有患者均在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行HSS功能評分，觀察患者術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸度、疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生情況（主要是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT））進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均完整隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均時(shí)間（14.3±3.5）個(gè)月，術(shù)后疼痛消失，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能良好，可完全伸直，下肢畸形及關(guān)節(jié)功能改善明顯，術(shù)后X片顯示脛骨截骨后平臺殘留的骨缺損得到了有效的修復(fù)，形成了完全平整的脛骨平臺截骨面。脛骨假體位置良好，承載假體可靠，假體下方無骨缺，假體邊緣無懸空狀態(tài)。

2.1 膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直角度

各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年）患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲、被動屈曲、主動伸直、被動伸直的角度各項(xiàng)指標(biāo)較手術(shù)前相比均有好轉(zhuǎn)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)屈伸度比較[°，（x±s）]

2.2 患者治療前后HSS評分比較

患者治療前后HSS評分，患者TKA術(shù)后1個(gè)月HSS評分較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.33，P<0.05），患者術(shù)后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.43，P<0.01）及術(shù)后1年HSS評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.61，P<0.05）較術(shù)前相比顯著提高，見表2。

表2 患者治療前后HSS評分比較[分，（x±s）]

2.3 患者術(shù)后VAS疼痛評分

患者術(shù)后1 d VAS評分為（5.6±0.8）分，術(shù)后3 d VAS疼痛評分為（5.3±0.7）分，術(shù)后7 d VAS評分為（4.0±1.0）分，術(shù)后10 d VAS評分為（2.5±0.8）分，術(shù)后14 d VAS評分為（1.5±0.7）分?？梢娀颊咴赥KA術(shù)后2周，疼痛程度隨著恢復(fù)時(shí)間明顯下降，患者術(shù)后7 d VAS評分顯著下降，較術(shù)前比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.38，P<0.05），患者術(shù)后14 d VAS評分較術(shù)后7 d相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.74，P<0.05）。

2.4 DVT的發(fā)生情況

術(shù)后所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)有5例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為11.1%，其中2例患者伴有下肢腫脹疼痛，經(jīng)口服華法林治療3個(gè)月后，癥狀消失。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)旨在給那些保守治療無效的中老年膝關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)明顯狹窄或伴有內(nèi)翻外翻畸形或膝關(guān)節(jié)攣縮或痙攣的患者一個(gè)穩(wěn)定可活動的關(guān)節(jié)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，脛骨平臺截骨長度一般不超過8～10 mm，截骨線一般位于軟骨下骨板最為適當(dāng)。有研究表明[5]，術(shù)前骨缺損評估往往較實(shí)際情況較輕，而我們在實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化截骨評估往往較為嚴(yán)重，許多從X片上看需要修補(bǔ)的骨缺損，在完成截骨后，骨缺損可能減少或完全不需要修補(bǔ)。尤其是那些膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻導(dǎo)致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)中度骨缺損的患者。有些研究者認(rèn)為[6]，應(yīng)采用多截 骨1～2 mm骨質(zhì)的方式，以保證脛骨平臺骨缺損消失。但大部分研究者不支持這種多切除骨質(zhì)的方法，這是由于有生物學(xué)研究證實(shí)脛骨近端小梁骨組織強(qiáng)度離關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)，其強(qiáng)度越低，因此，切除過多的骨質(zhì)將導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)及假體不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

該研究結(jié)果顯示，患者在1年的隨訪中，膝關(guān)節(jié)的活動度較術(shù)前有了明顯的提高，患者在術(shù)后1年關(guān)節(jié)屈伸角度均達(dá)到了99.9°，這一結(jié)果與以往研究[8]相一致。但有研究報(bào)道[9]，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸范圍達(dá)到129°，這可能由于術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度有重要影響，術(shù)前屈曲度較小的患者，其股四頭肌就越僵硬，對術(shù)后屈曲度的影響就較大。

HSS評分系統(tǒng)中包含對于膝關(guān)節(jié)客觀指標(biāo)和功能指標(biāo)，客觀指標(biāo)主要是膝關(guān)節(jié)的屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)的力線及穩(wěn)定性，功能指標(biāo)主要是指患者行走和上樓梯的功能。該研究的結(jié)果顯示，患者術(shù)后HSS評分較術(shù)前有了顯著的提高，患者術(shù)后，隨著康復(fù)時(shí)間的延長，HSS評分也在不斷提高。該研究的45例患者中有34例患者在恢復(fù)后能夠在輔助扶手的幫助下上下樓梯，患者對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后上下樓梯的滿意度較高。但應(yīng)注意，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)盡量減少機(jī)械性刺激感受器，由于膝關(guān)節(jié)的前后交叉韌帶被破壞，關(guān)節(jié)囊周圍韌帶內(nèi)的感受器控制著膝關(guān)節(jié)的本體感覺[10]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓是常見的術(shù)后并發(fā)癥，以往的研究顯示，患者術(shù)后易發(fā)生無癥狀的DVT，可導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，引起心腦肺等重要器官栓塞等，甚至導(dǎo)致患者死亡。在該研究中為減少患者術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生，我們在術(shù)前詳盡的計(jì)劃手術(shù)截骨方式及危重，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輕柔操作避免患者膝關(guān)節(jié)的過伸；術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動，術(shù)后當(dāng)天即可開始雙下肢肌肉等長收縮運(yùn)動，盡早開始雙下肢的主動屈伸運(yùn)動，對雙下肢采用彈力繃帶加壓包扎。結(jié)果在該研究中DVT的發(fā)生率為11.1%，低于其他同類研究，說明預(yù)防干預(yù)對減少術(shù)后DVT的發(fā)生有一定效果。

綜上所述，在TKA術(shù)中對脛骨平臺骨缺損進(jìn)行妥善處理可使重度關(guān)節(jié)炎患者疼痛減輕、膝關(guān)節(jié)活動度得到恢復(fù)，是治療重度膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，可在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-02-06）