楊瀚君，張華

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院（原單縣中心醫(yī)院）,山東濟(jì)寧274300

包皮過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)治療進(jìn)展

楊瀚君，張華

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院（原單縣中心醫(yī)院）,山東濟(jì)寧274300

自上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)，泌尿外科手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，逐步向著減輕傷痛，減少出血等微創(chuàng)方式發(fā)展。如今，臨床采取的包皮手術(shù)普遍還是以傳統(tǒng)、電刀、激光等方式進(jìn)行環(huán)切術(shù)為主。該文對(duì)治療包皮過(guò)長(zhǎng)中常用的治療方法和研究進(jìn)展綜合文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

包皮過(guò)長(zhǎng)；包莖；包皮環(huán)切手術(shù)

男性包皮切除手術(shù)的歷史極為悠久，早在五千年前就開(kāi)始應(yīng)用了，將包皮環(huán)切后能有效促進(jìn)生殖器的健康。在全球各國(guó)尤其是經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的地區(qū)，超過(guò)70%以上的男性進(jìn)行過(guò)包皮手術(shù)的治療。包皮過(guò)長(zhǎng)是指男性生殖系統(tǒng)在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程出現(xiàn)異常發(fā)育導(dǎo)致包皮畸形，俗稱包皮過(guò)長(zhǎng)[1]。包莖則是畸形包皮中較為特殊的一種。我國(guó)大約超過(guò)60%以上的男性生殖器屬于包皮過(guò)長(zhǎng)，屬于泌尿外科中普遍存在的疾病，采取手術(shù)方式治療包皮過(guò)長(zhǎng)也成為臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)該的方式。筆者對(duì)常用的治療方法和研究進(jìn)展綜合文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 流行病學(xué)

包皮過(guò)長(zhǎng)全球區(qū)域與不同民族間具有較大差別。尤其是伊斯蘭與猶太名族在男性早在幼兒時(shí)期行包皮環(huán)切術(shù)，因此包皮過(guò)長(zhǎng)發(fā)生率較低。在我國(guó)包皮過(guò)長(zhǎng)的發(fā)病率卻極高，各年齡段的發(fā)病率也不相同。孟鑌等[2]研究報(bào)道，對(duì)5 172例男性婚檢，發(fā)現(xiàn)約有12%的人有包皮過(guò)長(zhǎng)。陳寶應(yīng)等[3]研究了合肥地區(qū)男性青少年包皮過(guò)長(zhǎng)的患病率，結(jié)果表明：7～10歲兒童包皮過(guò)長(zhǎng)超過(guò)95%，11～14歲兒童包皮過(guò)長(zhǎng)超過(guò)87%，15～18歲少年包皮過(guò)長(zhǎng)超過(guò)80%，19～22歲青年包皮過(guò)長(zhǎng)超過(guò)66%。

2 解剖基礎(chǔ)

2.1 包皮類型

Kayaba等[4]按照包皮的收縮情況將包皮定為I-V類型。I型：包皮無(wú)法進(jìn)行伸縮;II型：僅僅外露尿道外口;III型：能露出尿道外口及陰莖頭部前端,但無(wú)法暴露至冠狀沿;IV型：能暴露至冠狀沿;V型：可支持伸縮包皮，外露陰莖頭。

2.2 包皮的神經(jīng)分布

在包皮有著非常豐富的神經(jīng)，特別是在包皮端部區(qū)域極多。主要有會(huì)陰神經(jīng)分支、陰莖背神經(jīng)等感覺(jué)神經(jīng)纖維;有發(fā)自骶叢的自主神經(jīng)纖維,有發(fā)自S2～S4神經(jīng)節(jié)的副交感內(nèi)臟神經(jīng)的傳入及傳出纖維,有來(lái)自T11～L2神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的傳入纖維及內(nèi)臟神經(jīng)的傳入纖維[5]。

2.3 包皮中血管分布

包皮的血供主要有4條動(dòng)脈提供。分別位于左右會(huì)陰動(dòng)脈，并向陰莖淺動(dòng)脈分出，位于陰莖下側(cè)淺筋膜中2支，另有兩支位于上端，通過(guò)4支動(dòng)脈血管形成眾多分支提供包皮血供。血管分支在包皮邊緣極為纖細(xì)。靜脈回流現(xiàn)象無(wú)明顯的規(guī)律，尤其是包皮中細(xì)小的靜脈分支并無(wú)特別的引流靜脈分支，大多匯入陰莖淺靜脈。系帶動(dòng)脈來(lái)源于陰莖背動(dòng)脈。陰莖背動(dòng)脈發(fā)出許多分支從兩側(cè)包繞陰莖干,在腹側(cè)進(jìn)入陰莖頭和包皮系帶。

2.4 包皮的組織學(xué)結(jié)構(gòu)

包皮由內(nèi)至外按順序分為黏膜—固有層—肉膜肌層—真皮層—表面上皮層，總共5層。固有層中存在較多的血管。肉膜肌層具有特異性并為包皮提供收縮性。真皮層中具有非常多的彈性纖維組織。

3 手術(shù)方式

3.1 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)

（1）正常態(tài)下采用血管鉗將包皮上下兩側(cè)邊緣進(jìn)行鉗夾間隔0.5 cm左右；（2）選擇一側(cè)血管鉗對(duì)包皮進(jìn)行拉挺，隨后剪開(kāi)至冠狀溝0.5～0.8 cm；隨后同法剪開(kāi)另一側(cè)包皮，至包皮系帶邊緣處；（3）若包皮粘連程度嚴(yán)重，可先使用石蠟油對(duì)龜頭與包皮進(jìn)行涂抹，再分離包皮背側(cè)粘連，最后進(jìn)行剪開(kāi)，同樣的方式分離對(duì)側(cè)；清潔龜頭，并進(jìn)行消毒；（4）將右側(cè)部位血管鉗拉挺，經(jīng)冠狀溝腹部面部位包皮剪斷，采用同法處理左側(cè)包皮，在操作過(guò)程中注意避免誤傷系帶，但也不可對(duì)系帶邊緣剪除過(guò)少，引起水腫等術(shù)后癥狀；（5）環(huán)切除后采用0號(hào)絲線對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行結(jié)扎止血，結(jié)扎時(shí)減少大塊組織結(jié)扎；（6）經(jīng)包皮背部行一針縫合后再經(jīng)腹部包皮系帶進(jìn)行U形縫合，并在血管鉗左右沿創(chuàng)面邊緣連續(xù)縫合；（7）采用油紗布進(jìn)行包扎后用絲線固定。該手術(shù)方式主要適用于包皮過(guò)長(zhǎng)的兒童或成人[6]。

3.2 冠狀溝包皮袖套式切除術(shù)

首先在包皮松弛狀態(tài)下采用甲紫藍(lán)對(duì)包皮外板冠狀溝邊緣處沿冠狀溝形狀畫(huà)一圓形藍(lán)色標(biāo)示線,隨后使用止血鉗將包皮口擴(kuò)張，并向外反轉(zhuǎn)。如果包皮口較小或無(wú)法反轉(zhuǎn)，可使用圓刀對(duì)包皮縱切，再進(jìn)行反轉(zhuǎn)。注意分開(kāi)陰莖頭部與包皮中的粘連，用生理鹽水及時(shí)清洗出現(xiàn)的包皮垢并消毒。通過(guò)藍(lán)色標(biāo)示線對(duì)包皮外板進(jìn)行切開(kāi)后，外翻包皮顯露陰莖頭部與冠狀溝。在離冠狀溝0.5～1 cm部位行包皮內(nèi)板環(huán)狀切開(kāi)，采用電刀沿皮下筋膜淺層剝離薄層組織，切除多余的包皮。止血后使用0號(hào)絲線行系帶U形縫合，其余包皮內(nèi)、外板拉攏后連續(xù)縫合，在縫合過(guò)程中需注意緊靠皮下外緣進(jìn)行，避免殘留的淺筋膜露出皮膚外面。縫合后覆蓋油紗布，外層無(wú)菌紗布加壓包扎[7]。

3.3 陰莖根部包皮袖套式切除術(shù)

對(duì)陰莖根部采用2%利多卡因進(jìn)行阻滯麻醉，在陰莖常態(tài)下,評(píng)估包皮外緣長(zhǎng)度，并在陰莖根部標(biāo)記出切口線，再將包皮向后推移至完全暴露陰莖頭，標(biāo)記出另一切口線以確定環(huán)形皮膚切除范圍。從陰莖根部切口切開(kāi)皮膚表皮層，保留完整的包皮肉膜以保護(hù)血管和淋巴網(wǎng)，并避免損傷陰莖淺靜脈。切除皮環(huán)后用5～0可吸收線間斷縫合表皮層，在切口上用一層消毒凡士林紗布外敷后無(wú)菌紗布包扎。如為包莖者，先沿包莖狹窄口12點(diǎn)處縱向切開(kāi)內(nèi)外板，并使包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連處分離，顯露陰莖頭及冠狀溝后，切開(kāi)的內(nèi)外板處皮膚予橫縫3～4針，松解包莖口后即按包皮過(guò)長(zhǎng)方法行陰莖根部包皮袖狀切除術(shù)[8]。

3.4 包皮環(huán)套術(shù)

采用特別定制的環(huán)扎器進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。早在很多年以前國(guó)際上就通過(guò)環(huán)扎器對(duì)包皮過(guò)長(zhǎng)進(jìn)行治療，該方法具有手術(shù)操作時(shí)間短,術(shù)中出血量少,并且術(shù)后不需要換藥、拆線等,創(chuàng)口外緣平整,便于術(shù)后清潔等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)方法:取平臥位,根據(jù)患者年齡采用合適的麻醉方式，氯胺酮麻醉＜7歲者使用,年齡較大能配合者可采用陰莖阻滯麻醉。碘伏消毒皮膚,清潔包皮與陰莖,若有粘連可進(jìn)行分離,按照陰莖尺寸選擇不同型號(hào)的環(huán)扎器,主要由結(jié)扎環(huán)、卡環(huán)器、彈力綁線等組成。結(jié)扎環(huán)是指圓圈中凹陷，外緣略隆起的小圓環(huán),結(jié)扎線則位于凹陷處。使用血管鉗4把將包皮拉長(zhǎng)后將結(jié)扎環(huán)套入陰莖冠狀溝凹陷部位，適度調(diào)節(jié)包皮內(nèi)、外板比例，將結(jié)扎環(huán)兩側(cè)調(diào)至對(duì)稱，隨后運(yùn)用卡環(huán)包夾包皮并固定上齒，使用彈力線纏繞兩周后扎結(jié)，經(jīng)結(jié)扎環(huán)外緣切除剩余包皮，行常規(guī)消炎處理，并在陰莖頭部何冠狀溝區(qū)域擦拭紅霉素眼膏，完成手術(shù)[9]。

3.5 包皮去除器環(huán)切術(shù)

吻合器主要由外環(huán)刀口、硅橡膠墊環(huán)以及內(nèi)環(huán)三部分構(gòu)成。不同的規(guī)格型號(hào)的環(huán)內(nèi)徑也不同直徑從11～26 mm均有[10]。首先在陰莖正常狀態(tài)下,測(cè)量陰莖頭部大小長(zhǎng)度，選擇合適的包皮環(huán)吻合器。小于7歲幼兒實(shí)施基本麻醉，年齡較大能配合者可采用陰莖阻滯麻醉。手術(shù)方法：取仰臥位，常規(guī)消毒，麻醉生效后外拉包皮將內(nèi)環(huán)套入龜頭，若有粘連可進(jìn)行分離，采用組織鉗對(duì)包皮邊緣對(duì)稱鉗夾（如果包皮口部較小可在包皮上端行切口，擴(kuò)大口部直徑），對(duì)包皮進(jìn)行翻轉(zhuǎn)后塞內(nèi)環(huán)，注意系帶保留1 cm。查看內(nèi)外板是否整齊，將外環(huán)刀口壓入內(nèi)環(huán)上包皮,扣上第1個(gè)齒。隨后注意觀察包皮內(nèi)板是否平穩(wěn)對(duì)稱，若無(wú)褶皺對(duì)稱后扣上第2個(gè)齒。將外緣余下包皮進(jìn)行牽拉后應(yīng)用彎剪切除。對(duì)環(huán)形吻合器內(nèi)側(cè)包皮殘留組織進(jìn)行3～5處減張切口，敷料包扎后完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間普遍為4～8 min左右，對(duì)患者的生活或工作無(wú)較大影響。成年患者可在術(shù)后一周內(nèi)去除吻合器，幼兒多數(shù)在半個(gè)月去除吻合器或自行脫落。

3.6 激光包皮環(huán)切術(shù)

術(shù)前采取常規(guī)消毒，對(duì)陰莖根部采用2%利多卡因進(jìn)行阻滯麻醉，外翻包皮后露出陰莖頭部，若包莖嚴(yán)重，難以外翻時(shí)可在包皮上端行切口，擴(kuò)大口部直徑。若有粘連可進(jìn)行分離，清潔陰莖污垢，外露冠狀溝。采用止血鉗將包皮系帶部位外緣鉗夾，同時(shí)在包皮上端外緣鉗夾，向上牽拉陰莖，應(yīng)用自制的金屬片與生理鹽水侵染過(guò)的紗布進(jìn)行包纏，經(jīng)冠狀溝纏繞后進(jìn)行固定，保護(hù)龜頭，隨后翻轉(zhuǎn)包皮將陰莖頭部完全暴露，使用紗布將包皮與金屬片進(jìn)行結(jié)扎，運(yùn)用激光采取環(huán)形切割陰莖冠狀溝下處0.8 cm距離多余包皮。移除多余的金屬片與包皮組織，應(yīng)用激光將包皮外緣組織進(jìn)行灼燒止血，檢查有無(wú)出血或滲血情況，隨后使用5～0號(hào)可吸收線對(duì)切口進(jìn)行間斷性縫合。注意兒童嚴(yán)禁采取金屬片對(duì)陰莖進(jìn)行固定，應(yīng)在患者陰莖冠狀溝1.0 cm距離運(yùn)用激光環(huán)形切除多余包皮，并灼燒止血、縫合，完成手術(shù)。若有包皮粘連患者進(jìn)行了分離清理，可在術(shù)后陰莖冠狀溝部位涂抹無(wú)菌石蠟，避免再次粘連。術(shù)后抗生素治療3 d，一周后可用溫水侵潤(rùn)傷口，經(jīng)縫合線自行脫落后痊愈[11]。

3.7 一次性包皮環(huán)切縫合器術(shù)

取平臥位，術(shù)前測(cè)量正常狀態(tài)下陰莖大小并選擇合適的縫合器，對(duì)陰莖根部采用2%利多卡因進(jìn)行阻滯麻醉。采用止血鉗4把鉗夾包皮系帶以及外緣，將包皮向上牽引，使龜頭座與冠狀溝平行，適當(dāng)調(diào)整龜頭座的軸何陰莖軸間的角度（20～30°角），調(diào)整系帶周圍包皮，注意松緊度適中，隨后將包皮口緊扎并固定。縫合器插入拉桿調(diào)節(jié)旋鈕，慢慢旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)旋鈕，收緊切割器后檢查龜頭座與釘倉(cāng)環(huán)是否夾緊包皮；再次檢查包皮與縫合器位置后去除保險(xiǎn)扣，啟動(dòng)環(huán)切器切割多余包皮并縫合，反向回轉(zhuǎn)旋鈕，取出縫合器，查看創(chuàng)口，若出現(xiàn)未完全離斷處，可使用剪刀剪斷。加壓包扎后行常規(guī)抗生素治療[12]。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)手術(shù)方式的選擇，可根據(jù)患者實(shí)際情況與臨床醫(yī)生兩方面進(jìn)行靈活運(yùn)用。例如部分患者出現(xiàn)包皮狹窄、包莖或包皮陰莖頭部粘連情況時(shí)，可選擇傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)或剪切術(shù)等，若患者存在包皮長(zhǎng)期感染、包皮增厚以及包皮端部存在病灶組織等患者，可采用包皮剪切方式進(jìn)行治療。結(jié)合患者意愿采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，可減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升治療滿意度。

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Progress in the Treatment of Redundant Prepuce Operation

YANH Han-jun，ZHANG Hua
Kosei Hospital Affiliated to Jining Medical University(the original County Central Hospital)，Jining，Shandong Province，274300 China

Since the last century since the 80's,the Department of Urology operation technology continues to progress,gradually to alleviate pain,reduce hemorrhage minimally invasive way development.Now,clinical take wrapping operation generally still in the traditional,electric knife,laser and other ways of circumcision based.Count the operation mode of common clinical treatment of redundant prepuce.

Phimosis prepuce;Phimosis;Circumcision operation

R726.9

A

1674-0742（2015）05（a）－0188-03

2015-01-28）

楊瀚君（1976.4-），男，山東單縣人，本科，研究生在讀，主治醫(yī)師，普通外科及創(chuàng)傷的手術(shù)治療。