曲 暢 唐靖一

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心病科，上海 200030

擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)病因病機(jī)及治療進(jìn)展

曲 暢1唐靖一2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心病科，上海 200030

擴(kuò)張型心肌病是臨床常見的復(fù)合型心肌病，近年發(fā)病率上升，且有年輕化趨勢(shì)，常并發(fā)心律失常及心力衰竭，西醫(yī)治療手段局限，患者死亡率高，是目前臨床公認(rèn)的難治性心肌病。近年中醫(yī)在辯治擴(kuò)張型心肌病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床取得較好療效，也被廣大患者所認(rèn)可。該研究就近五年中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨為今后臨床治療提供參考依據(jù)。

擴(kuò)張型心肌?。恢嗅t(yī)；病因病機(jī)；治療；綜述

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy,DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左心室、右心室或雙側(cè)心室腔擴(kuò)大和心臟收縮功能障礙為特征的一種原發(fā)性心肌病。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心衰、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死，是心力衰竭的第三位原因。[1]我國(guó)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率為19/10萬，可見于各年齡段，20～50歲高發(fā)，男性多于女性（2.5:1），近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

該研究總結(jié)了近五年現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于擴(kuò)張型心肌病的西醫(yī)和中醫(yī)方面的基本認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)討論目前中醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的病因病機(jī)及治療上的新進(jìn)展，旨在為今后的臨床診療提供辨證思路和用藥參考。

1 西醫(yī)對(duì)于擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)

1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）/國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（IS-FC）將心肌病定義為伴心功能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。[2]2006年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）提出了心肌病的病理基礎(chǔ)與心臟分子遺傳學(xué)和離子通道蛋白的突變有密切關(guān)系的觀點(diǎn)[3]，從而更新了心肌病的分類方案，將心肌病分為原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病兩大類，原發(fā)性包括遺傳性、混合性和獲得性三類。遺傳性包括肥厚性心肌病 （HCM）、致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）、左心室肌致密化不全（LVNC）、糖原累積病、傳導(dǎo)障礙、線粒體心肌病、離子通道病 （長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征等）；混合性包括擴(kuò)張型心肌?。―CM）、限制性心肌?。猾@得性包括心肌炎、應(yīng)激性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、心動(dòng)過速性心肌病、胰島素依賴糖尿病母親的嬰兒。

擴(kuò)張型心肌病屬于混合性原發(fā)性心肌病，其主要病因可為特發(fā)性、家族遺傳性、感染/免疫性、酒精性、中毒性等。病理基礎(chǔ)主要為心室腔的擴(kuò)大，心室壁可不同程度增厚，心內(nèi)膜纖維化，附壁血栓形成，心肌細(xì)胞肥大、變性，臨床上主要通過二維超聲心動(dòng)圖來評(píng)估心臟功能，近年心臟核磁共振檢查也被廣泛應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病的心功能評(píng)估。[4]免疫學(xué)檢測(cè)也為發(fā)現(xiàn)早期無癥狀性心肌病提供了幫助。西醫(yī)的治療目標(biāo)主要是控制心衰和心律失常的進(jìn)展，預(yù)防血栓栓塞，保護(hù)心肌治療，目的為緩解患者臨床癥狀及改善患者生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)對(duì)于擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)病名

擴(kuò)張型心肌病根據(jù)癥狀和體征與中醫(yī)病名“喘證、心悸、心水、胸痹心痛”有關(guān)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸八?，下為肘腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病。”也有醫(yī)家[5-6]認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中“心脹”即指擴(kuò)張型心肌病。“心脹”一詞最早出現(xiàn)于《靈樞·脹論篇》，云：“夫心脹者，煩心短氣。臥不安?！被矢χk在《針灸甲乙經(jīng)》中提出：“心脹者，心俞主之，亦取列缺?！睆堢鹘淌赱7]認(rèn)為《靈樞》所述“心脹”的心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類似擴(kuò)張型心肌病左心衰竭時(shí)的表現(xiàn)。因此，認(rèn)為可將心脹病對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“擴(kuò)張型心肌病”。

2.2 病因病機(jī)

擴(kuò)張型心肌病根據(jù)疾病臨床階段的不同癥狀表現(xiàn)不一，輕者癥狀輕微或無癥狀，重者病情危重。因此，中醫(yī)病名也可歸屬“胸痹心痛、心悸、喘證、水腫”等范疇，該病多見于中青年，該病病位在心，常累及肺、脾、肝、腎等臟腑。多因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或久病體虛，致正氣虛弱，衛(wèi)外不固，不御外邪，溫?zé)岫拘皟?nèi)犯于心，損害心肌，耗傷心血心陰，使心失所養(yǎng)而出現(xiàn)一系列癥狀。病機(jī)為虛實(shí)夾雜，心氣虧虛，心陽不振為本，痰飲、瘀血、水濕為標(biāo)。李德新[8]認(rèn)為：“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”是擴(kuò)張型心肌病的主要病機(jī)。本病雖與五臟相關(guān)，唯以心脾關(guān)系最為密切。心氣不足，失于溫煦，運(yùn)血無力，血不養(yǎng)心，使心神失養(yǎng)、心血瘀阻；脾胃后天之本，主運(yùn)化。心病及脾，脾氣虧虛，氣血生化不足，則血阻經(jīng)脈；水谷運(yùn)化不利，則痰濕中阻。瘀血、痰濕則為擴(kuò)張型心肌病的病理基礎(chǔ)。陸慶[9]認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病病位在心，與肺、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。心為五臟之君，心臟搏動(dòng)正常，推動(dòng)心血運(yùn)行至全身各器官，外邪侵入，心氣耗傷，血運(yùn)不暢，則出現(xiàn)心悸、氣促、胸痛、紫紺等癥狀。心病及肺，肺氣不能宣發(fā)，水道失于通調(diào)，則出現(xiàn)喘促、水腫等癥狀。心病及脾，脾虛運(yùn)化失司，水液失于輸布，停于中焦，化為痰濕、水飲，出現(xiàn)腹脹、水腫等癥狀。心腎同源，久病腎陽亦虧，不能上溫心陽，則氣血瘀阻，水飲內(nèi)停于心，出現(xiàn)心悸、氣急喘促等癥狀。嚴(yán)世蕓教授[10]認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的治療重點(diǎn)在于控制“慢性心功能不全”，中醫(yī)的辨治要點(diǎn)有三：①氣虛血瘀是慢性心力衰竭的主要病機(jī)；②心腎陽虛是心源性水腫的主要病機(jī)；③溫陽利水、益氣化瘀是治療慢性心力衰竭的基本法則，方用補(bǔ)陽還五湯、真武湯合五苓散為基礎(chǔ)加減。

2.3 辨證施治

醫(yī)家在多年的臨床治療中總結(jié)出了擴(kuò)張型心肌病的辯證方案。宮進(jìn)亮等[11]根據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察將擴(kuò)張型心肌病分為3個(gè)基本證型，即心肺氣虛型，當(dāng)益氣養(yǎng)心，方選保元湯合春澤湯加減；心腎陽虛型，當(dāng)溫陽固本，方選真武湯合四逆湯加減；氣陰兩虛型，當(dāng)養(yǎng)陰益氣，方選生脈散合百合知母湯。劉永家教授[12]根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的合并癥狀分為三型：無癥狀型，他認(rèn)為此型多為早期，熱毒之邪內(nèi)犯于心，邪氣留戀，氣陰耗傷，屬氣陰兩虛之證，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰，兼清解余邪，方用生脈散加減；心律失常型，屬“心悸”范疇，多因氣血虧虛，心神失養(yǎng)，或因痰、火、瘀等邪痹阻心脈，擾亂心神，心神不寧，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)心血，寧心定志，方選安神定志丸加減；心力衰竭型，屬于擴(kuò)張型心肌病的后期，久病心陽耗傷，心虛不能運(yùn)血，陽虛不能制水，血脈瘀滯，水飲凌心，法當(dāng)溫陽化氣，益氣行水，方用春澤湯。于作盈教授[13]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將擴(kuò)張型心肌病分為心氣虧虛證和陽虛水泛證，并對(duì)兼挾溫?zé)岫拘?、寒凝、氣滯、血瘀、痰濁、水濕者，將其視為兼證，隨證加減。心氣虧虛證，當(dāng)益氣養(yǎng)心，方為養(yǎng)心湯加減；陽虛水泛證，當(dāng)益氣溫陽，活血利水,方為補(bǔ)益強(qiáng)心湯。對(duì)于兼證者：溫?zé)岱阜渭鱼y翹散，氣機(jī)阻滯加柴胡疏肝散，陰寒凝滯加四逆湯，淤血阻滯加丹參飲，兼有痰濁者加二陳湯，兼有水飲凌心者加苓桂術(shù)甘湯、真武湯。

2.4 中成藥

臨床上中藥成劑配合西藥治療效果與單用西藥相比，患者癥狀和體征均有明顯好轉(zhuǎn)。黃建民[14]根據(jù)治療擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出中醫(yī)在傳統(tǒng)理論為指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上要吸收和運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)，例如，運(yùn)用心肌纖維瘢痕和血栓等西醫(yī)病理認(rèn)識(shí)作為血瘀的辯證依據(jù)，采用益氣活血法治療24例擴(kuò)張型心肌病患者，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪和血栓通注射液，癥狀有明顯改善。王繼勇[15]在西醫(yī)常規(guī)吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液治療60例原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，2周后心超提示左室舒張末徑及收縮末徑有所縮短，LVEF值有一定程度提高，心功能有所改善，且無明顯不良反應(yīng)。參附注射液是在“參附湯”基礎(chǔ)上采用現(xiàn)代技術(shù)提取中藥紅參和黑附子的有效成分如人參皂苷等改制而成。彭曉燕[16]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療合并心功能不全的擴(kuò)張型心肌病80例，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊和復(fù)方丹參滴丸，達(dá)到益氣溫陽，活血化瘀的功效，患者心功能不全癥狀有明顯改善。高峰[17]在治療43例擴(kuò)張型心肌病合并心律失常時(shí)，用穩(wěn)心顆粒與阿替洛爾比較，治療2月后治療組的早搏以及ST段下移改善情況要優(yōu)于對(duì)照組。王仁平等[18]用心肌活力顆粒治療60例氣虛血瘀型擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭患者，與常規(guī)西藥組比較，2月后治療組證候積分較對(duì)照組有明顯下降，治療組治療后心胸比例和左室舒張末內(nèi)徑比治療前縮小，LVEF增加。治療組心功能療效、中醫(yī)證候療效總有效率分別為70.0%、96.7%。牛天福[19]用心血安沖劑聯(lián)合常規(guī)西藥治療擴(kuò)張型心肌病30例，2月后，患者心衰癥狀、中醫(yī)證候和生存質(zhì)量量表均有明顯改善。

2.5 中藥湯劑

孔建明[20]用黃芪參脈湯聯(lián)合美托洛爾治療心功能 II-III級(jí)的擴(kuò)張型心肌病患者30例，3月后，患者的LVEF和6 min步行試驗(yàn)都有明顯改善，說明黃芪參脈湯可以在一定程度上提高患者的左心室收縮功能和運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)于擴(kuò)張型心肌病后期心功能III-IV的病人，緩解心衰的癥狀已經(jīng)是首先要考慮的問題，董會(huì)文[21-23]認(rèn)為此時(shí)的擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)上屬于“久病在絡(luò)”，心絡(luò)氣虛為本，濁毒瘀阻心絡(luò)為標(biāo)，當(dāng)榮心絡(luò)、化濁毒、祛瘀血，方選菖蒲芪丹湯，治療心功能III-IV級(jí)的擴(kuò)張型心肌病81例2月后患者的心功能有明顯改善。曾垂義[24]用抗纖益心方治療43例擴(kuò)張型心肌病患者6月后中醫(yī)證候及心功能均得到明顯改善。

3 展望

擴(kuò)張型心肌病目前被認(rèn)為是與遺傳和免疫相關(guān)的心肌病變，但臨床上發(fā)現(xiàn)時(shí)病程往往較長(zhǎng)，患者往往是在出現(xiàn)臨床癥狀如心律失常甚至已至心衰時(shí)才到醫(yī)院就診，西醫(yī)常規(guī)治療主要是控制心律失常和心衰癥狀，糾正患者心室重構(gòu)。目前基因治療和干細(xì)胞移植是新興的治療方法，臨床普及尚需要時(shí)間，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也較大。中醫(yī)在治療擴(kuò)心病方面在改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量上有一定優(yōu)勢(shì)。但是臨床上缺乏大樣本及長(zhǎng)期隨訪研究，這些將成為中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病今后的研究方向。

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Recent Advance in Etiology Pathogenesis and Treatment from Traditional Chinese Medicine on Dilated Cardiomyopathy

QU Chang1TANG Jingyi2
1.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200030，China；
2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Heart Disease Branch，Shanghai,200030,China

DCM(dilated cardiomyopathy)is one of the most common types of complex cardiomyopathy in clinical practice,with an elevated morbidity and younger trend,DCM always end up complicated with arrhythmia and heart failure.The treatment from Western medicine on DCM is still limited,resulting in the high mortality,so DCM is known as one of the most intractable cardiomyopathies.In recent years according to the treatment based on syndrome differentiation of Chinese medicine a good clinical outcome which approved by plenty of patients is confirmed and we have gained a lot of experiences.Here we review the advances of treatment of Chinese medicine on DCM over the past five years,so as to provide reference for further clincal treatment.

Dilated cardiomyopathy;Traditional Chinese medicine;Etiology and pathogenesis;Treatment;Review

R4

A

1674-0742（2015）03（a）－0196-03

2014-12-07）

曲暢（1989-），女，遼寧人，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的臨床研究。

唐靖一（1973-），男，江蘇無錫人，博士，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。