盧樹乾

賀州市中醫(yī)醫(yī)院外一科，廣西賀州 542899

膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管形成結(jié)石，是一種常見的肝膽外科疾病，多發(fā)于東南亞地區(qū)、我國西南，南方沿海及長江流域[1]。近年來由于環(huán)境、衛(wèi)生、經(jīng)濟等多方面的改善，我國膽管結(jié)石的發(fā)病率有下降的趨勢[2]，但在條件較差的農(nóng)村地區(qū)，膽管結(jié)石的診治仍是一個重要的問題。膽管結(jié)石的發(fā)病機制尚不明確，有研究認為膽汁淤積是形成結(jié)石的重要原因[3]，此外遺傳問題、環(huán)境因素、生活習慣等均有影響。膽管結(jié)石具有高發(fā)病率、結(jié)石易殘留、高復發(fā)率等特點，臨床上沒有特定有效的治療方法，多采用綜合治療，現(xiàn)就其治療進展綜述如下。

1 非手術(shù)治療

1.1 溶石療法

1.1.1 口服藥物溶石 ①化學藥物溶石：臨床上多采用鵝脫氧膽（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）溶解膽固醇結(jié)石，治療以膽固醇結(jié)石為主的膽囊結(jié)石。章一凡[4]采用“排石湯”加熊脫氧膽酸治療肝內(nèi)膽管結(jié)石27 例，結(jié)果痊愈7 例，顯效10 例，有效5 例，無效5例，總有效率高達85.48%。張元奎[5]用優(yōu)思弗膠囊聯(lián)合中藥逍遙散治療60 例肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中治療組痊愈24 例，有效28 例，無效8 例，總有效率達86.7%，而觀察組痊愈6 例，有效12 例，無效2 例，總有效率只有60%。②中藥溶石：張建濤等[6]報道，中藥排石湯治療膽管結(jié)石總有效率達78.95%，不良反應較輕。③其他藥物溶石。

1.1.2 介入性溶石 隨著PTBD 和PGBD 的發(fā)展，膽管結(jié)石的治療操作簡便且安全系數(shù)高，具有直觀、損傷小等優(yōu)點，可以保留患者仍具有一定功能的膽囊。目前，超聲、CT、X 線檢查已經(jīng)能夠鑒別膽結(jié)石的主要成分，為膽結(jié)石直接溶解手術(shù)的臨床應用和溶石劑的選擇提供了方便，可達到較佳的治療效果。

1.2 碎石治療

碎石治療主要包括體外震波碎石[7]、體內(nèi)震波碎石、機械碎石[8]、激光碎石和液電碎石[9]，在臨床上具有應用。

1.3 消化內(nèi)鏡取石

消化內(nèi)鏡取石主要方法有EPT、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)（EPBD）取石，口膽道鏡和口膽胰鏡取石，T 管竇道取石，皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）取石，內(nèi)鏡下膽總管內(nèi)支架結(jié)石引流術(shù)等[10]。膽總管下段結(jié)石尤其適用于內(nèi)鏡取石，目前在臨床醫(yī)學中受到越來越多人的青睞。

2 手術(shù)治療

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)中采用切開取石和T 管引流的方式，可直接取石，對醫(yī)療器械的依賴程度低，安全可靠，操作簡單。但該術(shù)式取石效果無法保證，并發(fā)癥較多，術(shù)后易復發(fā)。膽囊管取石術(shù)在切除膽囊的同時讓膽囊管擴張并取石，這樣無需切開膽總管，恢復快，并發(fā)癥少。但此方法需進行剖腹手術(shù)，膽管安全無法保障，且對于有膽囊切除史、膽管較細、多發(fā)性結(jié)石患者并不適用。

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療術(shù)包括膽管切開探查取石術(shù)、狹窄膽管切開、成形膽管－空腸吻合術(shù)、肝部分切除術(shù)，這些治療方法中肝部分切除術(shù)效果最好，優(yōu)良率高達94.18%[11-12]。臨床實踐證明無論是近期療效還是遠期療效，患者的病死率、復發(fā)率、膽管腺癌與繼發(fā)性膽管硬化發(fā)生率均遠低于其他幾種方法[13]。黎明等認為只要嚴格掌握膽總管一期縫合的手術(shù)適應癥，這種方法就是安全可行的，療效也較好[14]。此外，何領(lǐng)等[15]、張成武等[16]均采用肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得良好效果。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來膽道結(jié)石的治療由創(chuàng)傷大、恢復時間長的傳統(tǒng)手術(shù)逐漸過渡到微創(chuàng)治療。吳興春用鈥激光經(jīng)纖維膽道鏡定位結(jié)石作碎石治療，結(jié)合網(wǎng)籃取石術(shù)，患者碎石成功率達100%，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥[17]。華赟鵬等[18]對膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略做出相應總結(jié)，十二指腸腸鏡可以治療單純肝外膽管結(jié)石，同期也有很多學者主張先以十二指腸鏡治療，后再進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石術(shù)；若行此治療方案仍不能取出肝外膽管結(jié)石，則需進行十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療。此外，對于伴有肝內(nèi)膽管狹窄的患者，可在膽道鏡下球囊擴張術(shù)后再取石。近年來隨著腹腔鏡在肝膽外科中的成熟應用，聯(lián)合運用纖維膽道鏡、硬鏡、mini 腹腔鏡進行微創(chuàng)保膽取石術(shù)成為處理膽管結(jié)石的熱點。

3 結(jié)語

膽管結(jié)石治療方法較多，消化內(nèi)鏡取石術(shù)和外科手術(shù)是常用的治療膽管結(jié)石的方法，微創(chuàng)手術(shù)也因逐步普及推廣成為研究熱點。近年來部分學者根據(jù)膽管結(jié)石病理學基礎(chǔ)提出了基因治療理念，有待進一步研究發(fā)展。研究認為：①多學科參與、多科室協(xié)作，共同制定合理的治療方案，可更安全可靠地處理復雜膽道結(jié)石。②膽管結(jié)石復發(fā)率高，可達9.4%～30.7%[19-20]，治療方式各有優(yōu)劣，應綜合治療，防治并重，掌握各類型手術(shù)的適應癥。③微創(chuàng)手術(shù)雖取得了重大發(fā)展，但技術(shù)及設(shè)備要求高、尤其在經(jīng)濟落后地區(qū)普及率仍有待提高。

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[3]黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展[J].中國實用外科雜志,2004,29(7):537-539.

[4]章一凡.排石湯加熊去氧膽酸治療肝內(nèi)膽管結(jié)石27 例[J].湖南中醫(yī)雜志,2009,25(6):6.

[5]張元奎.優(yōu)思弗聯(lián)合逍遙散加味治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J].醫(yī)學研究雜志,2008（11）:102-103.

[6]張建濤，劉巧格.溶排石湯治療膽道結(jié)石臨床觀察[J].時珍國醫(yī)國藥,2007,18(10):25-27.

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