饒文群

摘要：目的 比較動(dòng)力髖螺釘（DHS）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效，為臨床治療股骨粗隆間骨折選擇合適的內(nèi)固定材料提供參考。方法 將我院126例老年股骨粗隆間骨折患者按隨機(jī)原則分成兩組：觀察組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（PFNA組，66例），對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)（DHS組，60例），對(duì)比兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥（包括髖內(nèi)翻、肢體短縮、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、肺部感染等）。結(jié)果 觀察組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地行走時(shí)間及住院天數(shù)方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）；但兩組在骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折是安全有效的，具有損傷小、出血少、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：老年；股骨粗隆間骨折；DHS；PFNA

股骨粗隆間骨折也稱轉(zhuǎn)子間骨折，系指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位發(fā)生的骨折，是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一，在髖部骨折中所占比例高達(dá)36%[1]，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，外傷容易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折。由于老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病不能耐受長期臥床，保守治療病死率高[2]，目前大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)有條件的患者盡早采取合適的內(nèi)固定材料治療。本研究選擇126例老年股骨粗隆間骨折患者，分別采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，本文通過比較DHS與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效，為探討老年股骨粗隆間骨折選擇合適的內(nèi)固定材料提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨科2011年1月～2013年7月收治的126例老年股骨粗隆間骨折患者（年齡要求≥60歲），其中男78例，女48例，年齡60～86歲，平均（74±2.6）歲，骨折類型采用Evans-Jensen分型[3]：Ⅰ型12例、Ⅱ型24例、Ⅲ型51例、Ⅳ型27例、Ⅴ型12例。其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定性骨折，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的為不穩(wěn)定性骨折。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)過X線及CT確診為股骨粗隆間骨折，無嚴(yán)重心肺疾病、無嚴(yán)重凝血障礙及其他原因不能耐受手術(shù)等。

1.2分組 全部患者按隨機(jī)原則分成觀察組（PFNA組，66例）對(duì)照組（DHS組，60例），所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，兩組患者在年齡、性別以及骨折類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。

1.3方法 所以患者入院后給予持續(xù)皮牽引，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。①DHS組：取股骨近端外側(cè)切口長約10～14cm，暴露股骨粗隆及外側(cè)，牽引復(fù)位，在粗隆下約2～3cm處股骨外側(cè)的中部為進(jìn)針點(diǎn)，沿著導(dǎo)向器插入導(dǎo)針，透視下證實(shí)導(dǎo)針位置正確，電動(dòng)鉆擴(kuò)孔，攻絲后擰入拉力螺釘，放入鋼板，將鋼板的套筒套入拉力螺釘?shù)尼斘玻葆敼潭ㄤ摪?，旋緊拉力螺釘?shù)尼斘猜菝奔訅汗钦鄱耍俅瓮敢曚摪逦恢脻M意后，生理鹽水反復(fù)沖洗，連接負(fù)壓引流裝置，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)畢；②PFNA組：沿股骨大粗隆上緣向頭側(cè)作一長約5～7cm縱形外側(cè)切口，暴露大粗隆頂點(diǎn)前1/3，向股骨髓腔插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，手動(dòng)擴(kuò)髓后插入合適直徑的PFNA主釘旋入，拔出導(dǎo)針，調(diào)整主釘深度與方向后旋入近端拉力釘，鎖定螺釘后經(jīng)定位器鉆入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，擰入尾帽，再次透視檢查內(nèi)固定位置是否滿意，其余步驟同DHS組。

1.4觀察指標(biāo) ①對(duì)比參數(shù)：包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院天數(shù)；②Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]：包括關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動(dòng)范圍等指標(biāo)，總計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)恢復(fù)越好；③術(shù)后并發(fā)癥：包括髖內(nèi)翻、肢體短縮、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、肺部感染等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，認(rèn)為P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PFNA組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下地行走時(shí)間方面均優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～10個(gè)月，平均（7.00±2.35）個(gè)月，PFNA組術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例，內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂1例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.06%（4/66），DHS組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例，肢體短縮1例，內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂3例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%（8/60），PFNA組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于DHS組（P<0.01）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），但兩組在骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折類型，有研究報(bào)道，老年股骨粗隆間骨折采取保守治療髖內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)50%，病死率達(dá)40%左右[5]。隨著生物力學(xué)的深入研究、內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)及手術(shù)技巧的日趨成熟，對(duì)于股骨粗隆間骨折在積極治療內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早手術(shù)治療。

目前股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定治療主要有內(nèi)固定主要有髓外固定和髓內(nèi)固定，包括PFN、PFNA、DHS及Gamma3等幾種方法[6]，多數(shù)臨床醫(yī)師選取內(nèi)固定是依據(jù)手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短及固定良好等因素進(jìn)行綜合考慮[7]。DHS具有操作方便簡單、固定牢靠及患者術(shù)后短期內(nèi)可下床活動(dòng)等優(yōu)勢，但近年來很多文獻(xiàn)研究報(bào)道DHS較PFNA手術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)中出血更多，且術(shù)后容易發(fā)生螺釘松動(dòng)、螺釘切割股骨及髖內(nèi)翻等問題，當(dāng)DHS內(nèi)固定應(yīng)用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者時(shí)，因術(shù)中髖螺釘把持的骨質(zhì)較少而易導(dǎo)致失敗[8]。PFN是治療股骨粗隆間骨折的經(jīng)典方法，具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、抗剪切力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但是在應(yīng)用過程中也有很多不足地方，如拉力螺釘松動(dòng)、骨質(zhì)的丟失較多或螺釘錨合力不佳等。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)設(shè)計(jì)的，簡化手術(shù)操作過程，有利于減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間，老年骨質(zhì)疏松患者采用PFNA的穩(wěn)定性高、抗切割能力強(qiáng)。

對(duì)于股骨粗隆間骨折患者，選擇合適的內(nèi)固定有利于恢復(fù)滿意的髖關(guān)節(jié)功能，尤其是對(duì)于老年患者，可明顯降低患者傷后死亡率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFNA組具有切口小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，且患者術(shù)后下地行走時(shí)間及住院時(shí)間較DHS組縮短，通過隨訪發(fā)現(xiàn)PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.06%）明顯低于DHS組（13.3%），并且不延長骨折愈合時(shí)間，證明PFNA治療老年股骨粗隆間骨折是安全有效的，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果基本相符[9，10]。

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編輯/成森