趙園園，王林，宋芳，劉慶君，花榮，龍丹，楊麗敏，劉柏年

專題研究·心血管疾病

心力衰竭患者血脂與肌酐清除率的相關(guān)性研究

趙園園，王林△，宋芳，劉慶君，花榮，龍丹，楊麗敏，劉柏年

目的 探討心力衰竭（心衰）患者血脂與肌酐清除率（Ccr）水平的相關(guān)性。方法 收集2010年1月—2013 年6月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科出院診斷為心衰（心功能分級NYHAⅡ～Ⅳ級）的955例患者作為心衰組，選擇心功能正常且與心衰組情況大致匹配的200例查體者為對照組。將心衰組根據(jù)心功能分級分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；根據(jù)Ccr水平分為正常組、腎功能輕度損傷組、腎功能中重度損傷組；并根據(jù)性別進行分組，比較各組血脂水平。采用二分類Logistic回歸分析心衰患者腎功能的影響因素。結(jié)果 與對照組相比，心衰組三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-c）水平升高，Ccr、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）水平降低。心衰組不同心功能分級間比較，心功能Ⅳ級的心衰患者Ccr及血脂各項指標降低。不同腎功能組間比較，腎功能中重度損害組TG、HDL-c水平降低。不同性別組間比較，女性組各項血脂水平均比男性組增高（P＜0.05 或P＜0.01）。Logistic回歸顯示年齡高、冠心病、高血壓是心衰患者腎功能損害的危險因素，體質(zhì)量增加、HDL-c升高是保護因素。結(jié)論 心衰患者的血脂水平影響腎功能，在控制心衰患者血脂水平的同時要注意保護腎功能。

心力衰竭；肌酐清除率；三酰甘油；總膽固醇；低密度脂蛋白膽固醇；高密度脂蛋白膽固醇；非高密度脂蛋白膽固醇

心力衰竭（心衰）是多種心臟疾病的終末階段，也是器質(zhì)性心臟病最主要的死亡原因。心衰患者往往合并腎功能不全。研究表明腎功能不全是心衰患者病死率增高的一個獨立危險因素［1］，而肌酐清除率（Ccr）是評價腎功能的重要指標之一。研究表明血脂異常［如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）降低］致動脈粥樣硬化是冠心病患病率增高的影響因素［2］，但血脂水平對心衰發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響及心衰患者血脂水平與腎功能的關(guān)系尚無定論。本文旨在探討心衰患者血脂水平與腎功能的相關(guān)性，以期指導(dǎo)患者的一級預(yù)防及高危人群的二級預(yù)防。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2013年6月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院出院診斷為心衰（心功能分級NYHAⅡ～Ⅳ級）的患者955例，年齡32～86歲，平均77（68，82）歲，男524例，女431例。排除有肝臟疾病、甲狀腺疾病、家族性高膽固醇、血液系統(tǒng)疾病、嚴重感染、慢性肺部疾病、腎病綜合征等原發(fā)性腎臟疾病、惡性腫瘤、出血及病歷缺乏血脂檢驗結(jié)果的患者。其中冠心病860例，高血壓648例；心功能Ⅱ級91例、Ⅲ級603例、Ⅳ級261例。選擇同期在我院進行老年人健康查體診斷為冠心病或高血壓，但不伴有心衰的200例查體者作為對照組，對照組的基本情況與心衰組大致匹配。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄入選對象年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料，記錄冠心病、高血壓等病史，記錄血肌酐（Scr）水平，并根據(jù)以上記錄指標計算Ccr。Ccr計算根據(jù)Cockcroft-Gault equation公式：Ccr（mL·s-1）=［140-年齡（歲）］×體質(zhì)量（kg）/［0.818×血肌酐（μmol/L）×60］，若為女性以上公式× 0.85。記錄三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、LDL-c、HDL-c等血脂指標，并根據(jù)以上血脂指標計算非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-c），non-HDL-c=TC-（HDL-c）。

1.2.2 分組 將入選對象分為心衰組及對照組。并根據(jù)心功能分級NYHA分級將心衰組分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。根據(jù)Ccr水平將心衰組分為3組:腎功能正常組（Ccr≥1.33 mL·s-1）、腎功能輕度損傷組（Ccr 0.83～1.33 mL·s-1）、腎功能中重度損傷組（Ccr≤0.83 mL·s-1）。并根據(jù)性別將心衰組進行分組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用對數(shù)轉(zhuǎn)換（包括LDL-c與non-HDL-c），轉(zhuǎn)換后仍不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，多組間及組間多重比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行卡方檢驗。采用二分類Logistic回歸分析心衰患者腎功能的影響因素。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與心衰組一般資料比較 2組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并高血壓和冠心病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。心衰組TG、TC、LDL-c、non-HDL-c水平高于對照組，Ccr、HDL-c水平低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between control group and HF group表1 對照組與心衰組一般資料比較

Tab.2 Comparison of clinical parameters among different heart function groups表2 3組間各項臨床指標比較

2.2 不同心功能級別心衰患者臨床指標比較 見表2。心功能Ⅳ級的心衰患者年齡高于Ⅱ、Ⅲ級患者，Ccr、TG、TC、LDL-c、HDL-c、non-HDL-c水平低于Ⅱ、Ⅲ級患者，心功能Ⅲ級心衰患者的Ccr、TG、LDL-c、HDL-c水平低于心功能Ⅱ級患者（P＜0.05 或P＜0.01），心功能Ⅱ、Ⅲ級心衰患者TC、non-HDL-c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同腎功能組各項血脂指標比較 腎功能正常組、輕度損傷組、中重度損傷組間的TC、LDL-c、non-HDL-c差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腎功能輕度損傷組及中重度損傷組TG、HDL-c水平低于正常組，中重度損傷組TG水平低于輕度損傷組（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of lipid parameters among different renal function groups表3 3組間各項血脂指標比較 （mmol/L）

2.4 不同性別組各項血脂指標比較 女性組中TG、TC、LDL-c、HDL-c、non-HDL-c水平均比男性組高（P＜ 0.05或P＜0.01），見表4。

Tab.4 Comparison of lipid parameters between two genders表4 2組間各項血脂指標比較 （mmol/L）

2.5 二分類Logistic回歸分析 以1.33 mL·s-1為界，將心衰患者分為腎功能正常組（Ccr≥1.33 mL·s-1）和腎功能損傷組。以腎功能是否損害為因變量（腎功能正常組=0，輕度及中重度損傷組=1），以年齡、性別（女=0，男=1）、身高、體質(zhì)量、心功能分級（Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1）、冠心?。o=0，有=1）、高血壓（無=0，有=1）及血脂各項指標為自變量進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡高、冠心病、高血壓是心衰患者腎功能的危險因素，體質(zhì)量增加、HDL-c升高是保護因素，見表5。

3 討論

3.1 血脂異常對心衰患者影響 心衰患者常存在血脂異常，其中LDL-c與HDL-c是臨床常用的評價心血管風(fēng)險的指標，LDL-c是主要致動脈粥樣硬化的脂蛋白，HDL-c是迄今為止唯一具有抗動脈粥樣硬化作用的保護脂蛋白［3］。研究表明non-HDL-c升高會提高總體心血管事件風(fēng)險，可以作為評價心血管風(fēng)險的指標［4］。non-HDL-c是指除HDL-c以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要含有LDL-c、極低密度脂蛋白膽固醇、中間密度脂蛋白膽固醇、乳糜顆粒以及乳糜顆粒殘余物。

Tab.5 Risk factor of renal function analyzed through binary Logistic regression表5 腎功能影響因素的二分類Logistic回歸分析結(jié)果

研究表明，血脂水平可反映心衰患者嚴重程度，嚴重心衰患者的TG、TC、LDL-c、HDL-c、non-HDL-c水平降低。心衰患者血脂水平降低與心衰時機體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平升高、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂有關(guān)［5］。心衰患者血膽固醇水平降低表明機體存在營養(yǎng)不良和惡性腫瘤性疾病，使心衰患者病死率增高［6］。本研究表明，與對照組比較，心衰組TG、TC、LDL-c、non-HDL-c水平增高，Ccr、HDL-c水平降低，說明雖嚴重心衰患者血脂水平降低，但仍有一部分輕中度心衰患者血脂水平偏高未達到我國血脂水平控制標準，需要他汀類藥物降脂治療。這類藥物還可以降低細胞因子（如TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的濃度，改善心肌重塑能力，保護心肌細胞。有研究表明辛伐他汀可以通過升高血清屏氧酶1活性、降低髓過氧化物酶活性、降低高密度脂蛋白（HDL）炎癥指數(shù)從而改善HDL的抗炎抗氧化功能，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用［7］。研究表明冠心病是導(dǎo)致心衰的主要病因，冠心病患者使用他汀類藥物可以減少心衰的發(fā)生率，然而他汀類可改善輕度心衰患者預(yù)后，對嚴重心衰患者預(yù)后并無影響，其機制尚不明確，或許他汀治療聯(lián)合升高HDL-c的藥物可以改善嚴重心衰患者預(yù)后［8］，這仍需進一步研究。

3.2 血脂異常對心衰患者腎功能影響 心衰患者常伴有腎功能不全，本研究表明嚴重心衰患者Ccr水平降低，腎功能損傷加重。其機制可能為嚴重心衰時體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及抗利尿激素增加，使腎臟缺血缺氧，加重腎損傷。Liu等［9］對中國4 779例中老年人進行研究中發(fā)現(xiàn)TC升高及HDL-c水平降低會導(dǎo)致腎功能損傷。而本研究顯示HDL-c升高是腎功能的保護因素，TC水平對心衰患者腎功能損害并無影響，這種差異表明心衰患者的血脂水平對腎功能影響的病理生理機制不同于普通中老年人群。本研究同時顯示腎功能中重度損傷組TG及HDL-c水平明顯降低，其降低表明心衰患者營養(yǎng)不良和體內(nèi)存在復(fù)雜的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腎功能不全，保護性脂蛋白HDL-c降低也可加重腎損害。另外，本研究發(fā)現(xiàn)女性各項血脂水平比男性高，說明心衰患者血脂水平存在性別差異，機制尚無定論。與之相似，Gao等［10］在對12 040例中國人進行血脂控制情況的調(diào)查研究中也發(fā)現(xiàn)，女性血脂水平比男性高，更難以達到我國的血脂水平控制標準。另有研究表明，伴有急性冠脈綜合征的老年女性患者血脂水平、患者監(jiān)護天數(shù)及住院總天數(shù)顯著高于老年男性，再發(fā)心絞痛、心肌梗死及心衰的發(fā)生率顯著高于老年男性［11-12］。

3.3 注意心衰患者腎功能 本研究表明血脂水平及腎功能可以反映心衰患者嚴重程度，嚴重心衰時血脂水平降低、腎功能損傷加重，血脂異常影響心衰患者腎功能。在整個心衰患者血脂診治過程中需重視監(jiān)測和保護腎功能，延緩病情進展。2013年ACC/AHA制定的血脂指南中專家組并未給出心衰患者啟動或中止他汀類藥物治療的建議，如何控制心衰患者的血脂水平有待進一步研究。

本文局限性：（1）本研究為回顧性研究，且只對常規(guī)血脂指標進行分析，未對血脂指標異常原因及血脂異常對心衰患者腎功能預(yù)后進行研究，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。（2）本研究心衰組間比較是根據(jù)NYHA分級，該分級主觀性較強，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。本研究結(jié)果尚待大規(guī)模、多中心、循證醫(yī)學(xué)加以證實。

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（2014-06-27收稿 2014-11-20修回）

（本文編輯 李鵬）

Correlation between blood lipids level with creatinine clearance rate in patients with heart failure

ZHAO Yuanyuan，WANG Lin△，SONG Fang，LIU Qingjun，HUA Rong，LONG Dan，YANG Limin，LIU Bainian
Department of Gerontology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China
△Corresponding Author E-mail：wang.lin@medmail.com.cn

Objective To explore the relationship between blood lipids level with creatinine clearance rate（Ccr）in patients with heart failure（HF）.Methods A total of 955 patients who were diagnosed with heart failure（cardiac function NYHAⅡ～Ⅳclassification）upon discharge from the Department of Cardiology of the Second Hospital of Tianjin Medical University，between January 2010 to June 2013 were enrolled as HF group.Healthy adults（n=200）with normal cardiac function which approximately matched basic condition with HF group were selected as control group.The HF group was fur?ther divided intoⅡ，Ⅲ，Ⅳ classification according to their cardiac function（NYHA classification）.HF group was also divid?ed into normal renal function group，mild renal injury group and moderate-severe renal injury group based on their Ccr.Ef?fect of gender and lipid parameters were also compared.Binary logistic regression was used to analyze factors influencing renal function in patients with HF.Results Compared with people in the control group，the levels of triacylglycerol（TG），total cholesterol（TC），low density lipoprotein cholesterol（LDL-c）and non high density lipoprotein cholesterol（non-HDL-c）in patients of HF group were increased while Ccr and high density lipoprotein cholesterol（HDL-c）were decreased.Ccr and lipids were obviously decreased in patients with HF of Ⅳ classification.TG and HDL-c were decreased in moderate severe renal injury group.Females had a higher lipid levels than males in HF group（P＜0.05 or P＜0.01）.Advanced age，coronary heart disease and hypertension were all risk factors for renal impairment in patients with HF by binary logistic re?gression.On the other hand，weight gain and HDL-c were the protection factors for renal function in HF patients.Conclu?sion Dyslipidemias may lead to renal insufficiency in patients with HF.It was important to control lipids and improve re?nal function in patients with HF.

heart failure；creatinine clearance rate；triacylglycerol；total cholesterol；low density lipoprotein cholester?ol；high density lipoprotein cholesterol；nonhigh density lipoprotein cholesterol

R541.6+1

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.020

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部保健科（郵編300211）

趙園園（1988），女，碩士在讀，主要從事心力衰竭方面研究

△E-mail：wang.lin@medmail.com.cn