楊嬌+付新利

摘要：狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡代表性的臟器損害，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后影響較大，張鳴鶴教授創(chuàng)新性提出了“清熱解毒法作為一切風(fēng)濕性疾病治療的基礎(chǔ)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療，急性期重清熱解毒，緩解期側(cè)重于補(bǔ)腎調(diào)理，病程中貫活血化瘀。

關(guān)鍵詞：狼瘡性腎炎；張鳴鶴；驗(yàn)案中圖分類號：R758. 62

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2015 ）02-0005-02

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的臟器損害，其主要臨床癥狀是不同程度的蛋白尿，并伴有血尿、高血壓，腎功能損害等。腎功能衰竭是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死亡原因之一，狼瘡性腎炎對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后影響較大。張嗚鶴教授是全國名老中醫(yī)，畢生致力于醫(yī)學(xué)臨床工作，創(chuàng)新性提出了“清熱解毒法作為一切風(fēng)濕性疾病治療的基礎(chǔ)”的觀點(diǎn)。張老認(rèn)為狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療，急性期重清熱解毒，緩解期著于補(bǔ)腎調(diào)理，病程中貫活血化瘀。張老雖已高齡，但仍工作在臨床一線，學(xué)生于山東中醫(yī)藥大學(xué)跟隨付新利教授讀研究生期間，有幸隨診張老，現(xiàn)將張老治療狼瘡性腎炎的驗(yàn)案一則整理如下。1 典型案例

禹某，女，9歲，因“顏面斑疹伴發(fā)熱1月，持續(xù)蛋門尿半月”于2013-09-02就診。患者1月前無明顯誘因雙頰部現(xiàn)紅色斑疹，無痛癢，伴持續(xù)發(fā)熱，體溫38℃左右。曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予抗炎治療，效果不理想。半月前就診于某地級市中心醫(yī)院，確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“狼瘡性腎炎”。遵醫(yī)囑服用強(qiáng)的松（30mg/日）、羥氯喹、帕夫林及鈣片?？滔掳Y見：面部皮疹好轉(zhuǎn)，雙頰仍有散在紅斑，體溫可，余無不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔薄白。脈弦細(xì)數(shù)。查體：雙手雷諾氏征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體測定定量：均質(zhì)型1：1000；抗雙鏈DNA抗體（+）；血常規(guī)示：白細(xì)胞3. 63×109/L，血紅蛋白66 g/L，血小板67×l09/L；補(bǔ)體C3 0.23 g/L，補(bǔ)體C4 0.05 g/L；鐵蛋白827μg/L；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），尿潛血（3+）。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腎炎。中醫(yī)證屬熱毒傷腎，肝腎虧虛，腎失固攝。治療以清解余毒，滋補(bǔ)肝腎，益氣同攝為原則，輔以涼血化瘀。擬參芪地黃湯合五子衍宗丸加減，方藥：貫眾12g黃芪10g楮實(shí)子10g山萸肉10g菟絲子15g覆盆子15g熟地15g金櫻子10g桑螵蛸10g蓮須6g芡實(shí)15g雞血藤15g。24劑。連服6天，停用l天。

二診：2013 - 09 - 30：患者自覺無不適（訴應(yīng)用草藥15日后復(fù)查尿常規(guī)已無尿蛋白），顏面紅斑消退，苔白，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示，PLT203×109/L，尿蛋白陰性，尿潛血（3+），上方去熟地，加茜草15g五味子6g。24劑。用法同上。強(qiáng)的松已漸減至15 mg/d。

三診：2013 - 10 - 28：自覺輕微脫發(fā)，余無明夠不適，納差，眠可，二便調(diào)。苔白，脈弦滑，實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（一）；血7mm/hr，肝功（一）；尿潛血（2+）；尿蛋白陰性。西藥均已停用，強(qiáng)的松減至5mg/d。按09 -30方繼服。加減治療半年后復(fù)診，患者無不適，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉6mm/hr，尿蛋白、尿潛血均為陰性。繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)的松5 mg/日及草藥維持治療。2病因病機(jī)分析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為狼瘡性腎炎為免疫復(fù)合物性腎炎，主要由于循環(huán)免疫復(fù)合物的形成及沉積后造成的補(bǔ)體活化引起組織損傷而成。張老認(rèn)為狼瘡性腎炎的病因病機(jī)為外感或內(nèi)生熱毒攻注腎臟，腎臟脈絡(luò)損傷，致血瘀脈中，腎失固攝，精微下泄。具體到本案例患者，對其發(fā)病的病因病機(jī)認(rèn)識如下。

（1）稟賦不足，易為邪傷。患者系學(xué)齡期兒童，小兒的生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩、行氣未充，其中又以肺脾腎三臟不足更為突出。清代的吳鞠通曾將小兒的生理特點(diǎn)概括為“稚陽未充，稚陰未長”，從陰陽學(xué)說方面闡明了小兒時期的機(jī)體，無論是在形體方面還是生理功能方面都處于相對不足狀態(tài)。腎藏精、主水，小兒腎常虛，表現(xiàn)為腎精未充，腎氣不足。亦常易為邪傷。

（2）熱毒傷腎，腎失固攝。邪毒內(nèi)侵，火熱毒邪攻注，灼傷陰液，致腎水不足。腎為先天之本，肝為藏血之臟，精血互可轉(zhuǎn)化，日久則肝腎同病。腎為封藏之本，藏真陰而寓元陽，清·何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥·氣》提出“腎以閉藏為職”。肝腎虧虛，腎精不足、腎氣不固，則封藏失職，固攝失司，精微物質(zhì)泄下則出現(xiàn)蛋白尿、血尿。（3）熱毒灼傷血絡(luò)，瘀血內(nèi)阻。熱毒灼傷腎絡(luò)，血熱妄行可見尿中潛血，而離經(jīng)之血留而不去則成瘀血，《血證論》所述：“血亡之后，其離經(jīng)而未出”。且熱毒侵犯煎熬血液可致瘀，《金匱要略》中有：“熱之所過血為之凝滯”。瘀血內(nèi)阻作為狼瘡性腎炎的病機(jī)不可拘泥于“久病人絡(luò)”“久病多瘀”之說。3 方藥分析及體會

張老應(yīng)用參芪地黃湯合五子衍宗丸加減。貫眾性味苦，微寒，功善清熱解毒，并涼血止血以益潛血，此處用之，可清解潛伏之余毒。脾為后天之本，黃芪甘，微溫，補(bǔ)脾健中，補(bǔ)脾氣以充腎氣；楮實(shí)子甘寒，善補(bǔ)肝腎之陰、助生腎氣；熟地黃質(zhì)潤入腎，善補(bǔ)腎陰；山萸肉酸澀微溫，補(bǔ)益肝腎、收斂固澀；上四藥合用，益氣滋補(bǔ)肝腎，有取參芪地黃湯之意。方中覆盆子、菟絲子取義于五子衍宗丸，但張老認(rèn)為其固澀的程度尚且不足，故更以水陸二仙丹之金櫻子、芡實(shí)合桑螵蛸、蓮須。水陸二仙丹出自宋代《洪氏集驗(yàn)方》，金櫻子性味酸澀平，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，《本草備要》謂其“酸澀，入脾肺腎三經(jīng)，固精秘氣”；芡實(shí)性味干澀平，歸脾、腎經(jīng)，《本草綱目》言其“止渴益腎，治小便不禁，遺精，白濁，帶下”，二藥合用，健脾固腎澀精之效顯著。桑螵蛸味甘咸平，歸肝腎經(jīng)。《本經(jīng)逢原》中有“肝腎命門藥也，功專收澀”；蓮須功善同腎澀精，諸大隊(duì)同精藥物共用之可迅速控制蛋白尿。雞血藤性味苦、微甘，溫，歸肝腎經(jīng)，功善行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)?！侗静菥V目拾遺》載有“其藤最活血，暖腰膝，已風(fēng)癱”。服藥后患者尿蛋白已消退，但尿中潛血仍較明顯，故繼續(xù)加強(qiáng)澀精功效，改熟地為五味子；換用茜草除可通經(jīng)絡(luò)行瘀滯之外，涼血止血功效更甚?；颊呒膊≡缙诩从行岸緝?nèi)蘊(yùn)，故現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，后雖經(jīng)應(yīng)用激素治療，熱毒被壓制，但仍有余熱未盡，故張老方中仍持續(xù)使用清熱解毒藥并貫穿整個治療過程。熱毒灼傷腎絡(luò)，血熱妄行則可見尿中潛血，離經(jīng)之血則為瘀血，故涼血化瘀止血可改善尿潛血；且狼瘡腎炎為抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球基底膜，激活補(bǔ)體，引起炎癥反應(yīng)，活血化瘀藥可使血行通暢，瘀血消散，清熱解毒藥與之相配伍可減輕腎臟血管炎癥反應(yīng)，活血化瘀亦為必不可少之法。（收稿日期：2014 -10 - 26）