潘天欣等

[摘要] 目的 從衛(wèi)生籌資角度出發(fā)，了解非洲國家實現(xiàn)全民健康覆蓋的進展與挑戰(zhàn)，并對未來中非衛(wèi)生合作提供參考。 方法 數(shù)據(jù)來源于世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生費用數(shù)據(jù)庫，并對非洲國家籌資水平、籌資來源、經(jīng)濟風(fēng)險保護水平進行分析。 結(jié)果 非洲地區(qū)各國人均衛(wèi)生費用平均155.6美元；衛(wèi)生總費用中24.0%來源于外方援助，廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重為51.1%，家庭直接現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用比重為37.0%。 結(jié)論 非洲國家衛(wèi)生籌資水平總體偏低，政府籌資能力不足，依賴外部資金嚴重，無法有效提供經(jīng)濟風(fēng)險保護，建立預(yù)付制和統(tǒng)籌基金進展緩，未來中非可在提升政府籌資能力，制定國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略方面開展合作。

[關(guān)鍵詞] 全民健康覆蓋；非洲；衛(wèi)生籌資

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（b）-0147-06

Discussing of actions and challenges towards universal health coverage （UHC） in Africa from health financing prospective analysis

PAN Tianxin1，2 DAI Tao2 MA Lin2 ZHENG Ying2

1. Peking Union Medical College， Beijing 100730， China； 2. The Center for Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To analyze progress and challenges towards UHC in Africa from health financing prospective and provided thoughts on future China-Africa cooperation. Methods Data was acquired from WHO global health expenditure database， and they was analyzed in respect of the financing level， finaning sources and economic risk protection level. Results In 2012， the total health expenditure （THE） in Africa countries was 155 USD， external funds accounted for 24.0% of THE， and general government expenditure on health and out-of-pocket accounted for 51.1% and 37.0% respectively. Conclusion The level of health funding remained low， and countries has limited capacity of raising money for health while relying heavily on external funds. Most countries can not provide effective financial protection， and only a few introduced and developed national health financing strategy and prepayment plans. In the future， China should strengthen its cooperation with Africa in improving government capacity of raising money and developing national health financing strategy.

[Key words] Universal Health Coverage； Africa； Health financing

近年來，全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）成為全球衛(wèi)生的關(guān)注熱點。2005年，世界衛(wèi)生組織（以下簡稱“世衛(wèi)組織”）通過“建立可持續(xù)的籌資體系，以促進全民覆蓋和社會健康保障”的決議，各成員國承諾建立本國的衛(wèi)生籌資體系，從而保證其國民能夠獲取衛(wèi)生服務(wù)，同時不會因為支付衛(wèi)生服務(wù)費用而遭受經(jīng)濟困難[1]。全民健康覆蓋也作為潛在的可持續(xù)發(fā)展目標之一，從發(fā)展的角度在全球?qū)用媸艿礁鼜V泛關(guān)注[2]。2010年《世界衛(wèi)生報告》提出，實現(xiàn)全民健康覆蓋的第一步是保證國家籌集到足夠資金并持續(xù)增長，從而擴大衛(wèi)生服務(wù)覆蓋。依靠患者對衛(wèi)生服務(wù)的直接自費支付的方式是實現(xiàn)全民覆蓋進展的最大障礙，減少對患者直接支付依賴的唯一方式是政府鼓勵風(fēng)險共擔、預(yù)付款方式[3]。

非洲作為全球國家數(shù)量最多的一個洲，該地區(qū)全民健康覆蓋的進展和成果將對全球產(chǎn)生重要影響。非洲國家普遍面臨著衛(wèi)生設(shè)施、機構(gòu)和政策基礎(chǔ)薄弱等衛(wèi)生體系問題，實現(xiàn)全民健康覆蓋面臨較大挑戰(zhàn)。中國是非洲發(fā)展的主要貿(mào)易和投資伙伴，近年來中非衛(wèi)生合作進一步深化，2013年中非部長級衛(wèi)生合作發(fā)展會議召開并通過《北京宣言》，明確提出“支持非洲國家衛(wèi)生政策和項目，研究全民醫(yī)療保健覆蓋，以實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)長期的、可持續(xù)衛(wèi)生發(fā)展”[4]。但目前中非雙方在該領(lǐng)域尚未開展實質(zhì)性合作。

2000年《世界衛(wèi)生報告》中提出衛(wèi)生籌資的功能包括籌集資金、共擔風(fēng)險和購買服務(wù)。本文將從衛(wèi)生籌資角度出發(fā)，圍繞籌資和風(fēng)險共擔，對非洲各國籌資水平、籌資結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀和變化情況，以及建立風(fēng)險保護機制的進展進行分析，探討非洲國家實現(xiàn)全民健康覆蓋的進展與挑戰(zhàn)，并為未來中非在全民健康覆蓋領(lǐng)域開展合作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料包括定量資料和定性資料。定量資料來源于世衛(wèi)組織全球衛(wèi)生費用數(shù)據(jù)庫（global health expenditure database），數(shù)據(jù)庫包括1995～2012年成員國衛(wèi)生籌資的相關(guān)指標和數(shù)據(jù)（費用單位為現(xiàn)價美元）。世衛(wèi)組織最初于2005年提出全民健康覆蓋的決議，因此本研究選取非洲54個國家2005、2012年數(shù)據(jù)進行分析，以了解非洲國家衛(wèi)生籌資進展。國家經(jīng)濟發(fā)展指標和國家收入水平來源于世界銀行網(wǎng)站。定性資料包括非洲國家衛(wèi)生籌資相關(guān)的官方文件與出版文獻，來源于PubMed數(shù)據(jù)庫、世衛(wèi)組織官方網(wǎng)站等。

1.2 方法

對收集到的文獻資料進行評閱和分析，梳理描述衛(wèi)生籌資的主要指標。本研究中衡量籌資水平的指標包括人均衛(wèi)生費用、衛(wèi)生總費用（THE）占國民生產(chǎn)總值份額（GDP）；籌資結(jié)構(gòu)除了按照國際上采用的廣義政府衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出的分類口徑外，還按照資金來源于國內(nèi)和國外援助進行分類，以了解援助資金所占比重[5]。世衛(wèi)組織與世界銀行提出經(jīng)濟風(fēng)險保護維度的指標，包括發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例和因病致貧家庭比例，但由于非洲國家相關(guān)數(shù)據(jù)缺失，因此主要通過直接現(xiàn)金支出（OOP）占衛(wèi)生總費用比例、社會保險和私人保險占衛(wèi)生總費用比例進行分析。同時，通過現(xiàn)有文獻總結(jié)非洲國家建立醫(yī)療保險預(yù)付制、制定國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略的做法。采用描述性統(tǒng)計分析方法對2005、2012年非洲54國衛(wèi)生籌資狀況進行描述，并對相關(guān)指標的變化情況進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 非洲地區(qū)概況

非洲為世界第二大洲，共有國家54個，人口約10.3億人，占全球總?cè)丝?5%左右。非洲自然資源豐富，礦產(chǎn)資源種類多且儲量大。農(nóng)業(yè)是非洲經(jīng)濟的重要部門，采礦業(yè)和輕工業(yè)是非洲工業(yè)的主要部門。長期的殖民主義，使非洲成為世界上經(jīng)濟發(fā)展水平最低的一個洲，在對外貿(mào)易、投資和人均收入等方面的發(fā)展都比其他地區(qū)緩慢。非洲低收入、中低收入、中高收入國家數(shù)量分別為26、17、10個，赤道幾內(nèi)亞是唯一的高收入國家[6]。

大部分非洲國家特別是撒哈拉沙漠以南的非洲國家一直面臨高生育率、高死亡率以及過重的傳染病負擔。2008年，非洲人口預(yù)期壽命僅為53歲，比全球預(yù)期壽命少了20年。每年有近200萬人死于艾滋病，100萬人死于瘧疾且絕大部分是兒童，按期實現(xiàn)千年發(fā)展目標前景堪憂。非洲國家衛(wèi)生不公平現(xiàn)象嚴重，衛(wèi)生人力普遍缺乏，埃博拉疫情使得非洲脆弱的衛(wèi)生體系變得更加不堪重負。

2.2 衛(wèi)生籌資狀況

2005年獲得51國數(shù)據(jù)，索馬里、南蘇丹、津巴布韋缺失；2012年獲得52國數(shù)據(jù)，索馬里、津巴布韋缺失。非洲地區(qū)不同經(jīng)濟發(fā)展水平國家衛(wèi)生籌資狀況的情況具體見表1。

2.2.1 籌資水平 2012年，非洲地區(qū)各國人均衛(wèi)生費用平均值為155.6美元，與2005年平均80.8美元相比漲幅較大。國家經(jīng)濟發(fā)展帶動了衛(wèi)生籌資水平的提高，所有國家人均衛(wèi)生總費用均有增長，但從資金和漲幅來看，不同經(jīng)濟發(fā)展水平國家間差距大，同經(jīng)濟發(fā)展水平國家間差距也較大。利比里亞、盧旺達、蘇丹、赤道幾內(nèi)亞增幅超過200%。厄立特里亞和剛果（金）人均衛(wèi)生總費用增幅雖也超100%，但到2012年仍僅為15美元。衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)新國際融資高級別工作組（the high level taskforce on innovative international financing for health systems）曾提出建議，到2009年低收入國家人均衛(wèi)生總費用應(yīng)達到44美元并確保人們獲得基本衛(wèi)生服務(wù)[7]。但2012年，24個低收入國家中有20國未達44美元，厄立特里亞、剛果（金）、埃塞俄比亞、中非、馬達加斯加、布隆迪6國人均衛(wèi)生總費用低于20美元。

2.2.2 籌資結(jié)構(gòu) 國際上對衛(wèi)生總費用的劃分采用廣義政府衛(wèi)生支出（GGHE）和私人衛(wèi)生支出的分類口徑，廣義政府衛(wèi)生支出包括狹義政府衛(wèi)生支出和社會醫(yī)療保障支出，私人衛(wèi)生支出包括私人保險、直接現(xiàn)金支出和來自非政府組織的支出等。2012年，非洲各國廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重平均值51.1%，與2005年47.7%相比總體上升，但有15個國家政府衛(wèi)生支出占比下降。低收入、中低收入、中高收入國家政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重依次上升。

廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重是反映政府衛(wèi)生籌資責任的一個重要指標。廣義政府衛(wèi)生支出占GDP的百分比，則能綜合體現(xiàn)政府為衛(wèi)生籌集資金的能力和意愿，該指標又可以表示為政府總支出/GDP、廣義政府衛(wèi)生支出/政府總支出，前者衡量了國家財政能力，后者是政府對衛(wèi)生事業(yè)的重視程度。對三者進行綜合分析，可以得到政府從國內(nèi)為衛(wèi)生籌集資源的主要障礙。以2012年政府衛(wèi)生支出占GDP比重低于2.5%的21個國家為例，政府總支出占GDP比例（25.4%）及衛(wèi)生占政府總支出比例（7.8%）水平均較低。蘇丹、埃塞俄比亞政府衛(wèi)生支出占總支出比重超過10%，但政府總支出僅約GDP的16%，顯示政府應(yīng)加強其財政籌資能力；厄立特里亞、安哥拉、圣多美和普林西比政府總支出占GDP超過了35%，但政府總支出中用于衛(wèi)生事業(yè)的比例不足6%，顯示政府對衛(wèi)生事業(yè)重視不足。2001年4月，非洲國家元首和政府首腦在阿布賈特別首腦會議上承諾，至少將國家預(yù)算的15%用于衛(wèi)生事業(yè)[8]。但到2012年，僅盧旺達、利比里亞、斯威士蘭、馬拉維、贊比亞、多哥6個國家超過15%，非洲國家政府衛(wèi)生支出占政府總支出百分比的平均值由2005年的10.2%上升至10.4%，部分國家對衛(wèi)生重視程度提高，但總體變化不大，低收入國家政府會為衛(wèi)生投入更多資源。見表2。

非洲一直是國際衛(wèi)生發(fā)展援助的主要對象，按資金來源于國內(nèi)和國外分析，可以了解國家對外部資金的依賴程度。2005年，51個國家外部資金占衛(wèi)生總費用比重的平均值為22.2%，28個國家低于20%，17個國家為20%～40%，6個國家高于40%，最高厄立特里亞88.5%。2012年，50個國家的平均值為24.0%，24個國家低于20%，17個國家為20%～40%，9個國家高于40%，最高為莫桑比克55.7%。與2005年相比，2012年低收入、中低收入、中高收入國家外部資金占衛(wèi)生總費用比重的平均值均有輕微上升，低收入國家衛(wèi)生總費用中平均33%來源于外方援助。

2.2.3 經(jīng)濟風(fēng)險保護 全球經(jīng)驗表明，如果OOP占衛(wèi)生總費用比重超過30%，很難實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋，貧困人群和脆弱人群即使能夠獲得衛(wèi)生服務(wù)，也將面臨巨大的經(jīng)濟障礙和致貧風(fēng)險[9]。2012年非洲國家OOP占衛(wèi)生總費用比重的平均值為37.0%，塞拉利昂，蘇丹、幾內(nèi)亞、尼日利亞等14個國家OOP占比超過50%，36個國家在20%～50%之間。與2005年平均值40.4%相比，下降并不顯著，有15個國家比例上升，其中納米比亞、圣多美和普林西比、馬拉維分別上升了84.4%、48.8%、42.7%。近年來，一些國家如坦桑尼亞、貝寧、贊比亞等為孕產(chǎn)婦、兒童、貧困和脆弱人群等提供免費服務(wù)，對提供免費服務(wù)的非營利性機構(gòu)政府提供補助金，希望以此提高貧困人群及兒童對衛(wèi)生服務(wù)的利用并避免經(jīng)歷災(zāi)難性支出[10]。但一項對39個中低收入國家公立及私立機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費用的調(diào)查顯示，醫(yī)療服務(wù)服務(wù)價格并不是影響患者就醫(yī)選擇的最重要因素，在最貧困的20%人群中仍有超過20%選擇私立機構(gòu)；另一方面，藥品費用在自費中所占比例最大，僅取消診療費并不能很大程度降低自費支出[11]。大量證據(jù)表明，通過預(yù)付費措施籌集資金是增加人群覆蓋率最有效、最公平的基礎(chǔ)。

對各國社會保險與私人保險占衛(wèi)生總費用比重分析發(fā)現(xiàn)，2012年，社會保險費用占比高于10%的5個國家為突尼斯、阿爾及利亞、佛得角、莫桑比克、加蓬；47個國家中41個設(shè)有私人保險，除南非（42.2%）、博茨瓦納（34.9%）和納米比亞（23.4%）外，其余國家私人保險占衛(wèi)生總費用比例均低于10%。各國醫(yī)療保險費用占衛(wèi)生總費用比重與2005年相比變化不大，未有顯著進展。

文獻資料顯示，2005年后，加納、坦桑尼亞、突尼斯、南非等國提出建立社會醫(yī)療保險。加納政府推行國家醫(yī)療保險制度作為逐步減少經(jīng)濟障礙和提供社會風(fēng)險保護的主要戰(zhàn)略，并與1999年在全國實施的社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和服務(wù)項目形成互補。至2012年社會醫(yī)療保險制度覆蓋率34%，與預(yù)期70%的目標存在差距，且參保者多為中等富裕群體[12]。坦桑尼亞1999年建立國家醫(yī)療保險基金為職工提供保險，2001年建立社區(qū)醫(yī)療基金，覆蓋農(nóng)民、私營業(yè)主、無業(yè)人員等。2007年國家實施了2007～2017 十年初級衛(wèi)生保健發(fā)展規(guī)劃，旨在通過增加農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)數(shù)量加強初級衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)。目前政府正在制定第一個國家衛(wèi)生籌資規(guī)劃，為保證人們能夠獲得所需服務(wù)并提供經(jīng)濟保護[13]。突尼斯在1956年獨立后建立了一個免費向所有人提供醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)，2011年后政府建立社會保障系統(tǒng)，正式雇員繳納保費參保，政府則對貧困人口進行補助。目前總?cè)丝谥腥杂?%～10%，約100萬人不被覆蓋，由于推行時間較短，家庭直接支出占衛(wèi)生總費用比例仍較高[14]。2011年南非政府出臺實現(xiàn)全民健康覆蓋15年計劃綠皮書，第一階段是加大投入，提高公立機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)特別是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性并加強管理；第二階段是引入購買機制，建立國家醫(yī)療保險基金，基金主要通過政府稅收及指定用于衛(wèi)生事業(yè)的稅收籌集，通過這一基金及初級衛(wèi)生保健、轉(zhuǎn)診制度等為人群提供綜合性衛(wèi)生服務(wù)[15]。私人保險包括建立在社區(qū)基礎(chǔ)上的醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，南非和納米比亞以商業(yè)保險為主，其他國家以社區(qū)醫(yī)療保險為主，但發(fā)展水平落后，參保率低，參保費用低。非洲地區(qū)社區(qū)醫(yī)療保險主要有三種形式，以服務(wù)提供者為基礎(chǔ)，如肯尼亞醫(yī)院預(yù)付制，加納、盧旺達社區(qū)醫(yī)療保險；以社區(qū)為基礎(chǔ)，如坦桑尼亞社區(qū)衛(wèi)生基金，塞內(nèi)加爾共同醫(yī)療保險；以及國家層面的保險，如幾內(nèi)亞比紹農(nóng)村保險[16]。

3討論

3.1 政府籌資能力不足，對援助資金依賴嚴重

實現(xiàn)全民健康覆蓋的第一步是保證國家籌集到足夠資金并持續(xù)增長，而研究發(fā)現(xiàn)，2005年以來，雖然各國人均衛(wèi)生費用得到增長，但仍有40%的國家未達到低收入國家人均44美元的最低標準。建立可持續(xù)、有效的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)很大程度上依賴于政府的整體創(chuàng)收能力，以及政府預(yù)算分配的優(yōu)先順序。國家利用經(jīng)濟增長，通過稅收和其他創(chuàng)收機制，提高公共財政資源的能力決定了政府開支水平和政府提供基本服務(wù)、投資于公共產(chǎn)品的能力。近年來，一些國家采取增加稅收的方式提高政府收入。如加納將產(chǎn)品和服務(wù)的增值稅率提高5%用于教育和衛(wèi)生，為國家衛(wèi)生保險制度籌集資金；加蓬在2009年通過征收轉(zhuǎn)賬稅和移動通信稅為衛(wèi)生投入增加3000萬美元，用于為低收入群體提供風(fēng)險保護。還有的國家雖未將增加的稅收直接用于衛(wèi)生，但改善了健康的危險因素[10]。然而，對更多非洲國家而言，政府財政收入水平低，主要由于非洲經(jīng)濟以農(nóng)業(yè)為主，在正式部門工作的人員數(shù)量有限，政府無法通過收入稅、強制保險等籌集到更多資金。同時，很多國家也存在稅收系統(tǒng)效率低、缺乏問責制及資金管理問題。在政府預(yù)算安排方面，很少非洲國家達到了2001年《阿布賈宣言》中非洲各國首腦認可的目標，即將政府預(yù)算的15%用于衛(wèi)生。由于政府對衛(wèi)生投入每年都會變動，2012年達到目標的國家并不一定始終維持這一水平。對于未實現(xiàn)的國家而言，政府首腦應(yīng)當采取適當措施實現(xiàn)其政治承諾。有研究指出，如果非洲國家政府首腦無法履行承諾，那么將很難要求經(jīng)合組織及其他發(fā)展援助方達到官方發(fā)展援助目標，為非洲提供更多援助資金[16]。在《阿布賈宣言》后，《馬普托宣言》[17]和《瓦加杜古宣言》[18]中重申了將國家預(yù)算的15%用于衛(wèi)生事業(yè)的目標，也顯示實現(xiàn)這一承諾對非洲國家而言始終面臨挑戰(zhàn)。

由于國內(nèi)經(jīng)濟形勢嚴俊，眾多非洲國家一直依靠國際發(fā)展援助資金支持本國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展。研究結(jié)果顯示，低收入國家衛(wèi)生總費用中平均33%來源于援助資金。雖然依靠援助方資金增加衛(wèi)生投入是一個短期有效的辦法，但外援資金的不可預(yù)測性、不穩(wěn)定性、不可持續(xù)性為會為衛(wèi)生系統(tǒng)長期發(fā)展帶來負面影響。合作伙伴通常以縱向或項目方式向艾滋病、結(jié)核病等國際公認的優(yōu)先領(lǐng)域投入資金，缺乏對加強當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的支持，一旦項目結(jié)束或需要長期支持時，國內(nèi)無法提供充足資金，因此威脅到援助項目的可持續(xù)性，還有可能導(dǎo)致前期成果難以維持，如需要為患者提供終身支持的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。由于外部資金占國家衛(wèi)生總預(yù)算的份額，有可能使財政部認為“衛(wèi)生問題由援助方負責”，導(dǎo)致其不愿意增加國家衛(wèi)生預(yù)算[19]。非洲國家面臨的另一問題是國家管理援助方的總體能力，包括與各國際伙伴、官方援助方的協(xié)調(diào)能力，資金規(guī)劃能力與管理能力等。埃塞俄比亞[20]在制定國家衛(wèi)生規(guī)劃，貝寧[10]在起草實現(xiàn)全民健康覆蓋相關(guān)行動計劃過程中，以國家為主導(dǎo)，引領(lǐng)并影響伙伴關(guān)系，保證各方活動與政府間工作組的工作相協(xié)調(diào)一致，這些經(jīng)驗值得非洲其他國家借鑒。

3.2 無法有效提供經(jīng)濟風(fēng)險保護，建立預(yù)付制和統(tǒng)籌基金進展緩慢

研究結(jié)果顯示，2012年非洲國家OOP占衛(wèi)生總費用比重平均值為37.0%，2005年以來下降并不顯著。一項關(guān)于家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究顯示[21]，當家庭直接支出占衛(wèi)生總費用比例增加1%，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例平均上升2.2%，當衛(wèi)生總費用中直接支出超過20%時，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險增高。非洲國家很多家庭面臨發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險。各國建立預(yù)付制和統(tǒng)籌基金進展緩慢，少數(shù)提出制定國家衛(wèi)生籌資規(guī)劃或建立預(yù)付制，但處于起步階段，效果并不顯著。

有研究指出，目前非洲國家建立社會醫(yī)療保險制度面臨的主要挑戰(zhàn)包括：高貧困率導(dǎo)致貧困人群無力繳納參保費而加大政府經(jīng)濟負擔；偏遠農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足；收入不公平導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用不公平；國家資金管理能力不足；農(nóng)業(yè)和非正規(guī)單位工作人數(shù)多，難以通過收入水平確定參保額，也限制了繳費水平；在所有利益相關(guān)者間難以形成對社會醫(yī)療保險的共識等。這些挑戰(zhàn)并不表明在國家建立社會健康保險不可行，而是需要在國家綜合衛(wèi)生籌資政策和戰(zhàn)略規(guī)劃下發(fā)展社會醫(yī)療保險[16]。除社會醫(yī)療保險外，私人保險特別是社區(qū)醫(yī)療保險也是非洲國家醫(yī)療保險的主要形式。曾有研究指出，通常發(fā)達國家不會將私人保險作為向高危人群、窮人提供風(fēng)險保護的主要方式。但結(jié)合非洲實際，更多證據(jù)顯示，以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康保險為參保者提供了有效的經(jīng)濟風(fēng)險保護，減少了直接現(xiàn)金支出[22-23]。加納、盧旺達等成功推行預(yù)付制國家的經(jīng)驗是，將以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險制度整合進入國家衛(wèi)生籌資機制，從家庭、政府、雇主、外部伙伴等渠道籌資并在社區(qū)層面統(tǒng)籌，并覆蓋無法直接繳納保險金的人群，國家有自上而下的管理和指導(dǎo)框架，并保證社區(qū)健康保險與其他保險制度的銜接。這一做法使社區(qū)承擔了更多角色，在擴大人口覆蓋面、提高服務(wù)可及性及避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出方面取得成效[10]。

3.3對中非衛(wèi)生合作的啟示

非洲地區(qū)各國衛(wèi)生籌資水平存在差異，但普遍存在政府籌資能力不足，依賴外方援助，直接現(xiàn)金支出所占比例高，尚未建立預(yù)付款和統(tǒng)籌機制等問題。政府缺乏對衛(wèi)生系統(tǒng)籌資的明確規(guī)劃，也缺乏指導(dǎo)和支持國家制定、實施衛(wèi)生籌資政策的證據(jù)。非洲國家政府解決以上問題，需要制定綜合性衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略或規(guī)劃，籌集足夠的資金，實施風(fēng)險共擔、預(yù)付款的方式。

提高政府籌資水平的可能方法包括增加國家征稅效率、調(diào)整政府預(yù)算優(yōu)先順序、通過增加機票、外匯交易和煙草的稅收方式創(chuàng)新籌資途徑、提高外援資金使用效率等[3]，但這些方法涉及到農(nóng)業(yè)部、財政部、勞動部等非衛(wèi)生部門，需衛(wèi)生部門加強與財政部門合作，提高資金管理能力，爭取更多政府預(yù)算。中國在農(nóng)業(yè)發(fā)展與減貧、工業(yè)發(fā)展、擴大就業(yè)等方面取得成效，政府對衛(wèi)生事業(yè)高度重視，對外援的管理與利用也具有豐富經(jīng)驗，值得與非洲國家分享，但要堅持不干涉他國內(nèi)政及自主選擇發(fā)展道路的原則?？赡艿男问桨ǜ邔咏涣鳎_展對非高級別人員培訓(xùn)班，將中國做法與成效向非洲介紹，提升在非洲政府高層中的影響力。

在制定國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略及實施預(yù)付制方面，國際經(jīng)驗顯示，對于因為貧困而不能支付收入稅、保險費的人群需要從統(tǒng)籌基金中得到補貼；參保必須采用強制方式；采用交叉補貼方式減少不同融資方式間的不公平性。當政府在設(shè)計具體預(yù)付方式及指定籌資戰(zhàn)略時，需要強有力的研究證據(jù)支持。因此，中非未來可在聯(lián)合研究、加強循證決策方面開展合作，為非洲國家建立預(yù)付制設(shè)計方案或評估結(jié)果。如法國與桑給巴爾合作，對在桑建立國家健康保險制度的經(jīng)濟可行性進行了研究，對2013～2021年的稅收和衛(wèi)生費用進行預(yù)測，提出建立健康保險制度在經(jīng)濟上具有可行性[24]。通過開展研究并共同發(fā)表研究成果以提高研究成果的說服力和影響力，促進研究轉(zhuǎn)化為政策。另一方面，由于非洲衛(wèi)生信息系統(tǒng)相對落后，部分國家衛(wèi)生籌資數(shù)據(jù)缺失，也缺乏醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、家庭入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，無法為學(xué)術(shù)研究提供全面支持，而中國在國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)、國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查方面取得成效，雙方可在加強衛(wèi)生信息系統(tǒng)能力建設(shè)方面開展合作，也為未來在國家層面開展全民健康覆蓋進展監(jiān)測奠定基礎(chǔ)。具體方式可包括為非洲醫(yī)療機構(gòu)提供電腦設(shè)備，開展針對醫(yī)療機構(gòu)人員及社區(qū)人員的培訓(xùn)等，培訓(xùn)內(nèi)容包括對醫(yī)療機構(gòu)及家庭訪談的數(shù)據(jù)收集、分析、利用等，部分培訓(xùn)任務(wù)可培養(yǎng)國內(nèi)非政府組織承擔，從而加強中非雙方民間交流，提高中非衛(wèi)生合作中我國非政府組織參與度。

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（收稿日期：2015-02-03 本文編輯：蘇 暢）