周敏清， 謝寶君

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克羅恩病的小腸CTE聯(lián)合CTA診斷

周敏清， 謝寶君

目的：探討CT小腸造影(CTE)聯(lián)合腸系膜血管成像對克羅恩病的診斷價值。方法：回顧性分析22例經(jīng)臨床確診的克羅恩病患者的CT資料，所有患者均行小腸CTE聯(lián)合腸系膜血管重組檢查，并采用多種圖像后處理技術進行圖像重組，由兩位放射醫(yī)師分析病變的影像學表現(xiàn)，并對比常規(guī)CTE和CTE結合腸系膜動脈CTA這2種方法對克羅恩病的定位診斷準確性。結果：22例克羅恩病患者中共33段小腸受累，采用常規(guī)CTE分組法正確診斷22段，聯(lián)合CTA后正確診斷29段，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.2，P<0.05)。CTE聯(lián)合CTA法對各段小腸CD病變的定位診斷符合率均高于常規(guī)CTE?？肆_恩病的主要CT表現(xiàn)：腸壁增厚(20/22)，腸壁異常強化(17/22)，黏膜強化(10/22)，腸腔狹窄(10/22)，直小血管增多(7/22)，腸系膜淋巴結增生(4/22)；腸外并發(fā)癥主要為瘺管(1/22)、膿腫(1/22)和腎結石(1/22)等。結論：CTE聯(lián)合CTA能準確顯示克羅恩病的發(fā)生部位及病變的特點，定位診斷準確性優(yōu)于常規(guī)CTE。

克羅恩??； 小腸疾??； 體層攝影術，X線計算機； CT小腸造影； 血管成像

克羅恩病是可以累及消化道任何部位的慢性炎性病變，在亞洲人群中的發(fā)病率約為1/10萬，近年來呈逐年上升趨勢，發(fā)病隨年齡增長而增加，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重減輕等。目前尚無診斷的“金標準”[1,2]，當患者存在典型的臨床、內(nèi)鏡和影像學表現(xiàn)時可擬診[2,3]。CT小腸造影(CT enterography，CTE)采用口服腸道對比劑擴張腸腔，并通過靜脈注射對比劑使腸壁及腸黏膜強化，結合任意平面圖像重組的后處理技術，可提高對小腸病變的檢出率和定位準確性。與傳統(tǒng)X線小腸造影及消化道內(nèi)鏡檢查相比，此方法操作簡便，患者的耐受性較好[4]。本研究采用CT小腸造影聯(lián)合腸系膜血管成像來分析克羅恩病的發(fā)病部位及常見影像學表現(xiàn)，旨在探討CTE和聯(lián)合CTA對小腸克羅恩病的診斷價值。

材料與方法

1.研究對象

2013年9月-2014年9月在本院行CTE檢查的羅恩病者患者22例，均符合WHO關于克羅恩病的診斷標準。所有患者均有完整的CTE、雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或結腸鏡檢查資料，其中男14例，女8例，年齡18～62歲，平均30.9歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉等。

2.CT檢查方法

患者檢查前禁食、禁飲8 h以上并清潔腸道(口服瀉藥或清潔灌腸)，檢查前45 min囑患者分4次口服2.5%甘露醇溶液共2000 mL以充盈腸道，掃描開始前再口服2.5%甘露醇溶液500 mL。檢查開始前10 min靜脈滴注間苯三酚注射液(40～80 mg)以抑制腸道蠕動。

使用GE LightSpeed VCT或Optima CT680螺旋CT機，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA；掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，層厚、層間距均為5 mm。先行全腹部平掃，然后使用高壓注射器以3～4 mL/s的注射流率經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯300)，劑量1.5 mL/kg，進行雙期動態(tài)增強掃描(延遲時間分別為20～25 s，60～65 s)。各期圖像均以層厚0.625 mm、層間距1.0 mm進行圖像重建，然后傳輸至ADW 4.6工作站進行圖像后處理。

3.圖像后處理及圖像分析

由兩位放射科醫(yī)師分別在ADW4.6工作站上對所獲得圖像采用多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)技術進行圖像重組[4-6]，觀察腸系膜血管及病變的范圍，對病變腸管進行三維定位，測量病變區(qū)腸壁厚度(測量兩次取平均值)，測量病變區(qū)腸管直徑(測量兩次并取平均值)，觀察病變區(qū)腸管周圍脂肪間隙及直小血管的改變，觀察有無并發(fā)癥及其它腸外病變。

小腸克羅恩病變的三維定位方法[7-8]：影像學上一般根據(jù)Cole分組法將小腸分為6組，第一組為十二指腸，位于中上腹部；第二、三組為空腸(空腸上、下段)，空腸上段位于左上腹部，下段位于左中腹部；第四、五、六組為回腸(回腸上、中、下段)，回腸上段位于右中腹部，中段位于右中下腹部，下段位于盆腔內(nèi)。按照上述分段方法，先根據(jù)CTE圖像對病變腸管進行定位(即常規(guī)CTE法)，然后結合動脈期腸系膜CTA圖像對病變進行三維定位。因十二指腸由胰十二指腸上、下動脈供血，空腸由空腸動脈供血，上中段回腸由回腸動脈供血，而末段回腸則與盲腸、低位升結腸一起共同由回結腸動脈供血[7-9]，故根據(jù)腸系膜血管分支將小腸分為4段，即十二指腸、空腸(包括空腸上、下段)、近段回腸(包括上、中段回腸)和遠段回腸(含回盲部)。具體定位方法：先重建出整段病變腸管，然后利用MIP技術重建出腸系膜血管，并根據(jù)病變所在腸管所對應的腸系膜上動脈分支來確定位置。

小腸克羅恩病的CT圖像分析方法[4-6,10-11]：腸壁厚度大于3.0 mm時定義為腸壁增厚；腸腔管徑小于3.0 cm為輕度狹窄，小于2.0 cm為中度狹窄，小于1.0 cm為重度狹窄。

將小腸分為4段，即十二指腸、空腸、近段回腸和遠段回腸，克羅恩病患者的同一段腸管出現(xiàn)單處或多處病變時均記為一段。將每例患者的CT圖像表現(xiàn)與雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或結腸鏡結果進行對比分析，包括病變的部位、范圍和對腸管黏膜的顯示情況等。由兩位醫(yī)師分別采用常規(guī)CTE法和CTE聯(lián)合CTA法對病變腸管進行定位。

4.統(tǒng)計學方法

采用卡方檢驗比較兩種方法對病變小腸的定位準確性。以臨床各項內(nèi)鏡檢查結果為參考標準，計算常規(guī)CTE法、CTE聯(lián)合CTA法對各段小腸病變的定位符合率。

結　果

1.小腸克羅恩病變的定位

22例克羅恩病患者的臨床內(nèi)鏡檢查結果如下：共發(fā)現(xiàn)病變的小腸腸段33段，其中十二指腸未見累及，空腸累及3段，近段回腸累及12段，末段回腸累及18段。

CT小腸造影發(fā)現(xiàn)20例患者存在不同程度的腸道病變，共檢出病變的小腸腸段31段。常規(guī)CTE對病變腸段的定位診斷結果：病變位于空腸8段，近段回腸10段，末段回腸13段。采用CTE聯(lián)合CTA法進行定位時，將病變定位于空腸3段，近段回腸11段，末段回腸17段。

以臨床內(nèi)鏡檢查結果作為金標準，常規(guī)CTE準確定位診斷了22段小腸病變，聯(lián)合CTA法后共準確定位診斷了29段小腸病變，結果見表1～3；兩種方法比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.2，P<0.05)。

表1　CTE與CTE聯(lián)合CTA小腸CD病變的結果對比(腸段)

表2　常規(guī)CTE對小腸CD病變的定位診斷情況(腸段)

表3　小腸CD病變的定位診斷情況(腸段)

以臨床內(nèi)鏡檢查結果為參考標準，CTE檢查對小腸病變的總檢出率為93.9%(31/33)。常規(guī)CTE對空腸、近段和遠段回腸CD的定位符合率分別為68.2%、63.6%和77.3%，CTE聯(lián)合CTA對各段CD病變的定位診斷符合率分別為90.9%、86.4%和95.5%。上述結果顯示，CTE聯(lián)合CTA對CD病變累及各段小腸的定位診斷符合率均較高，明顯優(yōu)于常規(guī)CTE。

圖1　男，21歲，回腸末端CD。a) 斜矢狀面重組圖像示回腸末端腸壁明顯增厚(箭)； b) MIP圖像示病變腸管由回結腸動脈供血(箭)； c) CTA VR圖，腸系膜血管及其主要分支顯示清晰； d) CTA MIP圖，示腸系膜血管及其主要分支顯示清晰； e) 橫軸面圖像示末段回腸管壁增厚、管腔狹窄； f) 增強掃描冠狀面圖像示末段回腸黏膜明顯強化； g) 橫軸面圖像示末段回腸系膜側腸管壁增厚、強化，周圍脂肪間隙內(nèi)可見直小血管增多(箭)。

圖2　女，29歲，結腸CD。a) CT冠狀面重組圖像顯示升結腸管壁明顯增厚(箭)； b) CT矢狀面重組圖像顯示升結腸管壁明顯增厚(箭)； c) 結腸鏡下顯示升結腸壁可見縱行、較深的潰瘍； d) 結腸鏡下顯示潰瘍周邊的黏膜呈鋪路石樣改變。

2.小腸克羅恩病的常見CTE征象

22例中20例可見病變區(qū)腸管壁增厚；17例可見腸管壁異常強化，其中9例表現(xiàn)為分層樣強化；10例可見腸腔黏膜強化；10例患者可見腸腔狹窄，其中8例為輕度狹窄，2例為中度狹窄；7例患者可見“梳狀征”，表現(xiàn)為病變腸管周圍脂肪間隙內(nèi)直小血管增多、充血；4例患者可見腸系膜淋巴結腫大；3例可見腸管周圍脂肪間隙模糊；1例有肛門瘺管形成；1例近段回腸周圍膿腫形成；1例右腎多發(fā)點狀結石(圖1、2)。

討　論

CD的臨床表現(xiàn)形式多種多樣，診斷常常需要結合影像學、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織病理學等檢查結果進行綜合分析[2-3]。以往本病的影像學診斷主要依靠X線胃腸道造影，但易受到放射科醫(yī)師操作方法及個人診斷水平等主觀因素的影響。雙氣囊小腸鏡能應用于對CD進行觀察、活檢以及內(nèi)鏡治療，但它為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥等風險，而且檢查過程耗時較長，在遇到腸道狹窄等情況時診斷的成功率受到顯著影響，部分病例甚至無法完成檢查；而且，膠囊內(nèi)鏡雖能無創(chuàng)的觀察小腸全程，操作也較簡便，對發(fā)現(xiàn)異常的小腸黏膜相當敏感，但特異性較差，存在著被滯留在腸腔狹窄處的風險[12-13]。胃腸道造影和內(nèi)鏡檢查能觀察消化道的腔內(nèi)表現(xiàn)，但對腸壁病變及腸腔外病變的顯示有很大的局限性，容易造成漏診、誤診[12]。

CT小腸造影檢查的優(yōu)勢在于既能觀察腸黏膜、腸壁的情況，也可以觀察腸管周圍的病變及腸外并發(fā)癥等，利用各種后處理技術可使圖像更為清晰、直觀，能全景式、多方位展示小腸腸壁、腸腔、腸系膜、系膜血管及鄰近組織結構，為克羅恩病變的診斷和評估提供更多信息，且患者耐受性較好，因此正逐漸成為臨床診斷小腸疾病的又一種有效方法，日益受到臨床醫(yī)師的重視[3-5]。

克羅恩病常表現(xiàn)為多發(fā)性、跳躍性病變，而小腸走行曲折，結構復雜且相互重疊，造成定位診斷十分困難。CTE檢查對克羅恩病的病變腸管進行定位，主要單純采用依靠腹部分區(qū)的方法進行定位，但腹部分區(qū)的劃分較為粗糙，受閱片者主觀因素的影響，且有時腸管分布位置可因先天性或其它因素而改變，故采用此種方法定位不夠準確。小腸各段供血動脈來源相對固定，且腸系膜上動脈及其分支的分布具有規(guī)律性[9]，通過對薄層圖像進行MPR、MIP和VR圖像重組，獲得的腸系膜CTA圖像能很好地顯示腸系膜上動脈遠段分支，為小腸病變的定位診斷提供依據(jù)。本研究中在CT小腸造影的基礎上結合運用腸系膜血管重組技術(即腸系膜CTA法)對小腸進行分段，可以清楚地觀察病變腸管及腸外并發(fā)癥，同時可根據(jù)病變腸管所屬的腸系膜血管分支，較為精準地確定病變腸管所屬的腸段，較好地避免了由于先天變異或手術等各種原因造成的小腸分布位置的變化[8]。

本研究結果顯示，CTE聯(lián)合CTA法對小腸病變的定位診斷準確性明顯優(yōu)于常規(guī)CTE。單獨使用常規(guī)CTE對病變腸管的定位診斷符合率為66.7%，聯(lián)合CTA后定位診斷符合率達87.9%，兩者的定位準確性的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這一結果與以往的研究結果相似[9]。

常規(guī)CTE法對各段病變的小腸腸管定位符合率均低于CTE聯(lián)合CTA法，分析原因可能為空腸、回腸在CT圖像上沒有明確的分界，常規(guī)CTE對病變腸管的定位缺乏客觀依據(jù)，放射科醫(yī)師常根據(jù)腹部分區(qū)及自身經(jīng)驗主觀判斷病變部位，易造成定位診斷錯誤。此外，空腸、回腸動脈遠段分支較細小，在常規(guī)CT圖像上缺乏連續(xù)性，因此較難以顯示和辨認[9]，若患者腸系膜血管發(fā)生旋轉(zhuǎn)或病變腸管異位時，將使得對病變腸管進行正確定位非常困難。本研究中有4例患者因腸系膜血管的分支發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成CT圖像上分辨腸段錯誤，將上述患者圖像使用后處理技術重建出CTA圖像后，可清楚地顯示向病變腸管供血的腸系膜分支發(fā)生旋轉(zhuǎn)。本組研究結果顯示，CTE聯(lián)合CTA和常規(guī)CTE對末段回腸CD病變的定位符合率均較高(分別為95.5%和77.3%)，可能與末段回腸為克羅恩病的好發(fā)部位且位置相對固定有關。

22例克羅恩病患者行CTE檢查后，20例患者CT圖像上發(fā)現(xiàn)不同程度的腸道病變。有2例患者內(nèi)鏡表現(xiàn)為小腸黏膜糜爛，但CT檢查中未發(fā)現(xiàn)明確異常，可能與內(nèi)鏡檢查對腸壁黏膜病變的檢出更敏感有關，在CD的早期，病變腸壁黏膜僅有輕度炎癥、糜爛或形成淺表潰瘍時CT小腸造影通常難以準確診斷。以往的多項研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病的常見CT表現(xiàn)是腸壁增厚及異常強化，且其程度與疾病活動度相關[13-16]。本組以腸壁厚度大于3.0 mm為標準，發(fā)現(xiàn)20例患者腸壁增厚，厚度為4～20 mm，17例患者同時可見腸壁異常強化，出現(xiàn)率較高，與文獻報道一致[6,10,11,14]。CD容易導致病變段腸腔狹窄，腸管的可逆性狹窄多為由炎癥、痙攣、水腫所致，而不可逆性狹窄常常常是腸壁纖維化、瘢痕形成所致[4]。本組中有10例患者出現(xiàn)腸腔狹窄，其中3例為臨床復診患者，經(jīng)臨床診斷處于克羅恩病恢復期，CT圖像上可見腸腔輕度狹窄，腸壁呈均勻強化?？肆_恩病的腸外表現(xiàn)主要為病變腸管周圍可見直小血管增多、充血(即“梳狀征”)，腸管周圍脂肪間隙模糊，腸系膜淋巴結腫大等[4,6,15]。本研究中7例患者可見“梳狀征”，4例患者存在腸系膜淋巴結腫大，3例患者腸管周圍脂肪間隙模糊?？肆_恩病的腸外并發(fā)癥主要為瘺管或竇道、腹腔膿腫、腎結石、膽囊結石和骶髂關節(jié)炎等[15]。本組中發(fā)現(xiàn)1例患者有肛門瘺管形成，1例有腎結石。

由于本研究病例數(shù)有限，可能存在年齡、治療及合并癥等因素的影響，以及放射科醫(yī)師之間可能存在誤差等，研究結果可能存在一定的偏倚。以往的研究中，都發(fā)現(xiàn)并認為CTE檢查是診斷克羅恩病較好的影像學手段。我們的研究雖然樣本量較少，但結果也與以往研究結果相似，且由于對腸管的分段方法是根據(jù)病變所在腸管的腸系膜血管分支來進行判斷的，可明顯提高對克羅恩病的定位診斷準確性，成為臨床消化內(nèi)鏡檢查非常有效的補充手段或檢查前篩選工具，為CD的臨床診斷、治療及隨訪提供幫助。

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Value of CT enterography and CTA in diagnosis of intestinal Crohn′s diseaseZHOU Min-qing，XIE Bao-jun．Department of Radiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，P.R.China

Objective：To investigate the value of CT enterography (CTE) and CTA in diagnosis of intestinal Crohn′s disease (CD).Methods：Retrospective analysis was made on 22 patients with CD,all of them underwent CTE and CTA examination and several reconstruction methods were used for image post-processing．The imaging characteristics of CD were analyzed by two radiologists,and the accuracy of CTE and CTE combined with CTA for localization diagnosis of CD was compared．Results：33 segments of small bowel in the 22 CD patients were involved，among which 22 segments were diagnosed correctly by CTE，and 29 segments were diagnosed correctly by CTE combined with CTA，there was significant difference between the two methods(χ2=4.2，P<0.05).The accuracy of the CTE combined with CTA method positioning in small bowel lesions are higher than the conventional CTE fractionation method．The major CT findings: intestinal wall thickening (20/22)，obvious enhancement of intestinal wall (17/22) or mucosa (10/22)，lumen stenosis (10/22)，engorged vasa recta (7/22)，mesenteric lymph nodes hyperplasia (4/22)．Extra-enteric complications included fistulas (1/22),abscesses (1/22),and renal stones (1/22)．Conclusion：CTE combined with CTA can accurately display the main features of intestinal Crohn′s disease, and is superior to conventional CTE for the localization diagnosis of CD.

Crohn′s disease； Intestinal diaeases； Tomography，X-ray computed； Computed tomographic enterography； Angiography

2014-12-24修回日期：2015-03-20)

430060武漢，武漢大學人民醫(yī)院放射科

周敏清(1989-)，女，浙江金華人，碩士研究生，主要從事腹部影像學研究工作。

謝寶君，E-mail：xiebj@126.com

·腹部影像學·

814.42； R574.5

A

1000-0313(2015)04-0364-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.015