王梓， 胡道予， 湯浩， 李建軍， 孟曉巖， 沈亞琪， 王秋霞

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多模態(tài) MR與CT小腸造影診斷小腸腫瘤性疾病的對(duì)比觀察

王梓， 胡道予， 湯浩， 李建軍， 孟曉巖， 沈亞琪， 王秋霞

目的：比較多模態(tài)MR小腸口服造影法與CT小腸造影在診斷小腸腫瘤性疾病中的價(jià)值。方法：對(duì)本院2012年2月至2014年8月對(duì)懷疑有小腸腫瘤的65例患者行CT和多模態(tài)MR小腸造影檢查。由兩位腹部影像學(xué)醫(yī)師分別對(duì)CT及MR圖像進(jìn)行分析，記錄十二指腸、近段空腸、遠(yuǎn)段空腸、近段回腸以及遠(yuǎn)段回腸腸管的病變累及情況，并與手術(shù)以及內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)及內(nèi)鏡病理證實(shí)，65例中共37例患者有38個(gè)小腸腫瘤病灶(腺癌6例，淋巴瘤7例，間質(zhì)瘤18例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，海綿狀血管瘤2例，脂肪瘤2例)。CT及MRI對(duì)小腸腫瘤性病變的檢出率分別為97.4%(37/38)和94.7%(36/38)；McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示， CT小腸顯像與多模態(tài)小腸MR口服造影法對(duì)于多部位侵犯的小腸腫瘤性病變的診斷敏感度和特異度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩例黏膜海綿狀血管瘤伴出血僅在CT圖像上顯示。結(jié)論：多模態(tài)MR小腸口服造影法與CT小腸造影均是診斷小腸腫瘤性疾病的有效手段。

小腸腫瘤； 小腸造影； 磁共振成像； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

小腸疾病的診斷無論對(duì)于臨床和影像科醫(yī)生而言都一直是個(gè)難題。理想的小腸成像方法應(yīng)該是一種無創(chuàng)性的、無電離輻射且能夠?qū)π∧c腔內(nèi)、腸壁以及周圍結(jié)構(gòu)清晰顯示的檢查方式[1-2]。傳統(tǒng)的小腸成像方法包括氣鋇雙重造影以及超聲檢查，然而兩者對(duì)檢查技術(shù)要求較高，且無法同時(shí)提供小腸腔內(nèi)以及腔外的信息。近年來，CT和MR小腸成像在評(píng)估小腸疾病方面的地位日益顯著。這兩種檢查方法操作步驟簡(jiǎn)單，準(zhǔn)備過程相對(duì)不復(fù)雜，且得到的圖像具有較高的時(shí)間以及空間分辨率，能夠提供小腸腔內(nèi)、腸壁以及腔外的信息。與CT小腸造影相比，MR小腸造影無電離輻射，不僅適合于孕婦及兒童等不適宜進(jìn)行CT檢查的患者，對(duì)于需要多次反復(fù)檢查的炎性腸病等慢性小腸疾病患者而言這一點(diǎn)尤為重要。本文通過比較多模態(tài)MR小腸造影與CT小腸造影在診斷小腸腫瘤性病變中的價(jià)值，比較兩種檢查手段各自的優(yōu)勢(shì)和不足。旨在為臨床工作中針對(duì)不同小腸腫瘤性疾病患者如何選擇最佳的檢查方法提供依據(jù)和參考。

材料與方法

1. 研究對(duì)象

2012年2月-2014年8月本院65例懷疑小腸疾病的患者進(jìn)行了CT小腸造影和多模態(tài)MR小腸造影檢查，其中男44例，女21例，年齡15～72歲，平均(44.1±18.3)歲。47例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，18例經(jīng)內(nèi)鏡及活檢病理證實(shí)。所有患者者在檢查前均簽署了知情同意書。

2.檢查前準(zhǔn)備

檢查前要求患者禁食、禁水8 h，CT檢查前12 h內(nèi)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。掃描前45 min開始均勻攝入2.5%等滲甘露醇溶液1500 mL，部分有腸梗阻的患者根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度適當(dāng)減少或不攝入等滲甘露醇溶液。掃描前對(duì)每例患者均進(jìn)行了嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練以減少呼吸偽影給圖像帶來的干擾。

3.掃描參數(shù)

使用GE Discovery750 HD寶石能譜CT機(jī)，掃描參數(shù)：120 kVp，200 mA，螺距0.984，0.8 s/r，層厚5 mm，準(zhǔn)直40 mm、進(jìn)床速度39.37 mm/r，動(dòng)脈期、門脈期延遲時(shí)間分別為25和55 s，使用的對(duì)比劑為碘海醇溶液(350 mg I/mL)，注射流率4.0 mL/s。將原始圖像重建為層厚1.25 mm的薄層圖像并傳送至工作站。MR小腸成像使用GE Discovery750 HD 3.0T MR掃描儀，掃描序列及具體參數(shù)見表1，總檢查時(shí)間<20 min。

表1　多模態(tài)MR小腸造影的掃描參數(shù)

注：取b=800 s/mm2。

4.圖像分析

所有檢查圖像均傳送至ADW4.5工作站進(jìn)行圖像后處理和分析。CT圖像重組方法包括多平面重組(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)。由兩位有10年以診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同對(duì)CT和MR圖像進(jìn)行觀察。為了保證診斷的真實(shí)性，我們把得到的所有圖像均納入本研究中，未剔除有偽影干擾等質(zhì)量較差的圖像。首先，按照小腸分段(十二指腸、近段空腸、遠(yuǎn)段空腸、近段回腸、遠(yuǎn)段回腸以及末段回腸腸管)觀察和記錄小腸病變的位置，并通過觀察病灶的強(qiáng)化方式、累及腸壁的范圍以及系膜血管的顯示情況對(duì)疾病進(jìn)行診斷，將得到的結(jié)果與手術(shù)以及內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用McNemar檢驗(yàn)比較CT和MRI對(duì)診斷各段小腸腫瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確性。

結(jié)　果

經(jīng)手術(shù)及內(nèi)鏡病理證實(shí)，65例中有37例患者共38個(gè)小腸腫瘤病灶(1例患者為十二指腸升部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并十二指腸橫部間質(zhì)瘤)。小腸腫瘤的病理結(jié)果及分布區(qū)域見表2。兩位醫(yī)師的術(shù)前診斷結(jié)果見表3。對(duì)于其他28例小腸非腫瘤性疾病患者，2位醫(yī)師通過分析CT及MR圖像均能排除小腸腫瘤性疾病。CT和MRI對(duì)小腸腫瘤性病變的定位診斷符合率分別為97.4%(37/38)和94.7%(36/38)。CT漏診1例空腸近端間質(zhì)瘤，但各序列MR圖像上病灶均顯示清晰(圖1)。2例黏膜海綿狀血管瘤，僅在CT增強(qiáng)圖像上清晰顯示。1例十二指腸升部腺癌患者，病變腸段雖然在CT和MR圖像上均能被檢出，但是由于CT軟組織分辨率有限，難以準(zhǔn)確顯示腫塊累及的范圍，而在多模態(tài)MR造影中，由于病變腸段腸腔狹窄引起梗阻而形成結(jié)腸化小腸內(nèi)容物，在水脂分離技術(shù)分離序列(LAVA-FLEX)水相圖中呈高信號(hào)，而 DWI圖像則能夠清楚顯示擴(kuò)散受限的惡性腫瘤邊界，有助于對(duì)病變腸段的范圍及其周圍組織結(jié)構(gòu)的受累情況進(jìn)行判斷(圖2)。McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示， CT小腸造影和多模態(tài)小腸MR造影對(duì)小腸腫瘤性病變的診斷敏感性和特異性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　小腸腫瘤性病變的腸段分布情況　(段)

表3　CT和MRI對(duì)小腸腫瘤性病變的顯示情況　(%)

討　論

小腸的影像學(xué)檢查在最近20年間發(fā)生了巨大的變化。雖然小腸內(nèi)鏡技術(shù)亦有所突破，然而以CT和MRI為基礎(chǔ)的斷層圖像由于能夠?qū)π∧c腔內(nèi)、腸壁以及腔外的情況進(jìn)行顯示，已逐步取代小腸鋇餐成為小腸疾病的常用檢查方式[3]。然而，對(duì)于不同的小腸疾病是否選擇CT或MRI作為首先檢查方法還存在爭(zhēng)議[4]。原因主要有以下幾點(diǎn)：①CT圖像可以對(duì)各類小腸疾病的診斷提供高精確的圖像[5-6]，然而由于小腸CT檢查具有電離輻射，因此，在某些人群、尤其是兒童和孕婦中的應(yīng)用受到限制；②CT小腸造影需要注入對(duì)比劑，不適合腎功能不全患者以及碘劑過敏的患者等；③MR圖像具有高軟組織分辨率，同樣可以對(duì)小腸的腔內(nèi)、腸壁以及腔外解剖細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確的顯示，然而，由于小腸檢查掃描范圍較大，且腔內(nèi)需要良好的對(duì)比劑充盈，掃描易受到呼吸運(yùn)動(dòng)、圖像卷褶等偽影的影響[7]。

圖1　近段空腸間質(zhì)瘤(低度惡性)。a) CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫瘤呈水樣低密度(箭)，無明顯強(qiáng)化而被誤認(rèn)為充盈的腸管； b) CT增強(qiáng)掃描靜脈期示腫瘤呈水樣低密度(箭)，無明顯強(qiáng)化，故被誤認(rèn)為系充盈的腸管； c) 橫軸面SSFSE序列MRI上可見近段空腸漿膜面外生性結(jié)節(jié)灶(箭)，呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)； d) DWI示病灶呈明顯高信號(hào)(箭)。

圖2　十二指腸升部腺癌伴梗阻。a) 冠狀面LAVA-FLEX圖像示十二指腸升部腸壁局限性增厚、腸腔狹窄，內(nèi)容物通過緩慢結(jié)腸化呈高信號(hào)改變(箭)； b) 冠狀面SSFSE圖像示腸壁增厚，腸腔內(nèi)液體呈高信號(hào)(箭)； c) DWI示腫瘤呈明顯高信號(hào)(箭)，邊界不清； d) ADC偽彩圖示病灶呈藍(lán)色(箭)，提示擴(kuò)散明顯受限。

本研究中，以內(nèi)鏡和手術(shù)結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，分析CT小腸造影對(duì)各區(qū)域小腸腫瘤性病變的檢出情況，結(jié)果顯示CT的診斷敏感度為97.4%(37/38)。自上世紀(jì)90年代以來，許多研究者就CT對(duì)于各類小腸疾病的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究。Paulsen等[8]運(yùn)用CT小腸造影法對(duì)700例懷疑小腸疾病的患者進(jìn)行檢查，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)小腸造影檢查相比，小腸CT造影有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①能夠顯示整個(gè)增厚的腸壁；②可以對(duì)進(jìn)入盆腔區(qū)域的較遠(yuǎn)段的回腸在無重疊干擾的情況下進(jìn)行觀察；③對(duì)病變周圍系膜血管以及腸周脂肪能進(jìn)行性直觀的評(píng)估；④由于掃描范圍廣，對(duì)周圍實(shí)質(zhì)臟器亦可以進(jìn)行觀察，從而得到全腹病理生理狀況的宏觀信息；除此之外，他們的研究結(jié)果顯示，小腸CT對(duì)于各類小腸器質(zhì)性疾病均有較高的診斷價(jià)值，尤其是對(duì)活動(dòng)性克羅恩病受累腸段的診斷敏度超過85%[8]。

本研究中。我們將MR多模態(tài)小腸造影與CT小腸造影進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩種檢查手段對(duì)于各區(qū)域小腸腫瘤性疾病的診斷敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Lee等[9]對(duì)31例懷疑患有活動(dòng)性克羅恩病的患者進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)比CT、 MRI以及傳統(tǒng)鋇餐小腸造影的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示CT和MRI對(duì)于活動(dòng)性克羅恩病受累腸段的檢出率分別為85%和83%，高于鋇餐造影(65%～72%)，且CT及MRI對(duì)于腸外并發(fā)癥的檢出情況要優(yōu)于鋇餐造影。而如何選擇CT和MR小腸造影需要根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況來抉擇，即使選擇CT也應(yīng)僅作為首次檢查的手段，隨訪觀察則應(yīng)該選擇MR小腸造影。Masselli等[4]運(yùn)用CT和MRI對(duì)各類小腸器質(zhì)性疾病進(jìn)行了對(duì)比研究，他們認(rèn)為，與CT相比，MR小腸造影具有以下幾點(diǎn)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，包括無電離輻射、可多平面成像以及具有高的時(shí)間和軟組織分辨率等，因此，僅對(duì)于老年患者或無法屏氣的患者，才推薦首次檢查時(shí)使用CT。

在我們的研究中有一例空腸近段間質(zhì)瘤，在多模態(tài)小腸MR造影的各序列圖像上均顯示清楚，而在CT圖像上被漏診。在回顧分析中我們發(fā)現(xiàn)，這一病灶呈類圓形水樣密度，在CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期以及靜脈期中均無強(qiáng)化，極易使觀察者將其與鄰近充盈的空腸腸管相混淆。Sahani等[11]在使用CT診斷小腸惡性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然CT是顯示小腸腫塊的一種有效手段，但是當(dāng)病灶呈等密度、腸腔充盈未達(dá)到最佳或者使用高密度對(duì)比劑充盈腸腔時(shí)，小腸病灶往往很難被發(fā)現(xiàn)。而MRI多模態(tài)小腸口服造影法得到的圖像能夠克服上述問題，MRI具有多平面成像以及多種成像序列的優(yōu)勢(shì)，很容易將CT增強(qiáng)圖像上呈等信號(hào)-低密度的病灶清晰地顯示出來。此外，由于CT檢查存在電離輻射的問題，只能在有限且特定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行掃描，因此不能對(duì)小腸的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。CT圖像采集時(shí)腸管的痙攣和蠕動(dòng)收縮等等都可能導(dǎo)致將正常腸管誤診為小腸病變[5]。

CT小腸造影可以通過對(duì)腸腔管徑的大小以及對(duì)梗阻移行區(qū)域的確定來判斷小腸梗阻的病因，其在小腸梗阻性疾病的診斷中具有較高的敏感性和特異性。在本組研究中，1例CT檢查懷疑為右上腹小腸占位的患者由于局部十二指腸和近段空腸充盈欠佳，未能確定腫塊累及的范圍，而在MR多模態(tài)小腸造影中，SSFSE以及LAVA-FLEX圖像上均能清晰顯示十二指腸升部的局部腸段由于腸壁增厚導(dǎo)致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過緩慢而局部呈“結(jié)腸化”表現(xiàn)，于T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)改變；同時(shí)，在MR電影序列圖像上可觀察到這段腸管的蠕動(dòng)功能明顯減低，通過兩方面的信息幫助觀察者準(zhǔn)確判斷梗阻的病因及位置(圖2)。Lienemann等[12]采用MR電影序列對(duì)27例懷疑腹腔粘連的患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明MR電影序列在對(duì)鄰近小腸間以及腹壁與小腸間粘連的診斷敏感度和特異度為87.5%和92.5%。Heye等[13]運(yùn)用MR電影序列對(duì)91例懷疑小腸疾病的患者進(jìn)行檢查，研究顯示，MR電影序列對(duì)小腸疾病所致的小腸蠕動(dòng)功能減低和腸管狹窄的診斷符合率分別為96%和85%13。除此之外，小腸梗阻患者腸腔內(nèi)往往有液體充盈，有利于MR小腸造影對(duì)病變的顯示。另一方面，當(dāng)患者攝入等滲腸腔內(nèi)對(duì)比劑時(shí)，我們可以通過1 h后液體在小腸內(nèi)分布的區(qū)域?qū)Ｗ椟c(diǎn)進(jìn)行分析，并可以通過延遲掃描幫助我們了解梗阻的程度和進(jìn)展。

MR小腸造影對(duì)于消化道出血的診斷仍存在局限性。在本研究中，有2例黏膜海綿狀血管瘤僅被CT檢查所檢出。對(duì)于小腸出血性疾病，可通過CT雙期增強(qiáng)掃描(動(dòng)脈期、靜脈期)觀察對(duì)比劑溢出的情況以確定出血的位置及病因；對(duì)于MR圖像，診斷醫(yī)師主要依靠各序列圖像上軟組織與病灶的對(duì)比度的差異對(duì)病灶進(jìn)行觀測(cè)，而導(dǎo)致出血的腸黏膜病灶往往十分微小，且由于腸道內(nèi)液體流動(dòng)的干擾及分辨率所限，MRI通常對(duì)小腸出血顯示欠佳。

本研究存在以下幾點(diǎn)不足之處：①M(fèi)RI掃描方案中部分患者未進(jìn)行增強(qiáng)掃描。對(duì)于小腸腫瘤性病變的診斷，由于腸腔內(nèi)有口服對(duì)比劑的存在，在平掃LAVA-FLEX以及SSFSE圖像上，腸壁的解剖學(xué)形態(tài)能夠得到清晰的顯示，且DWI序列以及磁共振電影序列能夠進(jìn)一步幫助我們分析病灶的范圍，因此我們認(rèn)為在初次對(duì)懷疑小腸腫瘤性病變的患者進(jìn)行MRI檢查時(shí)，增強(qiáng)掃描不是必要的；②本研究中選擇的是已經(jīng)進(jìn)行CT檢查的患者，因此可能存在選擇偏倚；③研究的樣本量偏小，且病種相對(duì)分散，然而特定的小腸腫瘤性疾病發(fā)病率相對(duì)較低，今后需要更長(zhǎng)時(shí)間的積累對(duì)更多的病例進(jìn)行對(duì)比研究，才能得到更加準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

多模態(tài)MR小腸口服造影法與CT小腸造影都是診斷小腸腫瘤性疾病的有效手段。在今后的臨床工作中，對(duì)于呼吸配合好或碘過敏試驗(yàn)陽性的懷疑小腸腫瘤性病變的患者，可以嘗試運(yùn)用多模態(tài)MR小腸口服造影法進(jìn)行診斷。

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(怍高日期：2014-12-19修回日期：2015-03-05)

Small bowel tumor: a comparative study of multi-modality MR enterography and CT enterography as diagnostic techniqueWANG Zi,HU Dao-yu,TANG Hao,et al.Department of Radiology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,P.R.China

Objective:To compare the diagnostic value of multi-modality MR enterography and CT enterography in small bowel tumor.Methods:From February 2012 to August 2014,Sixty-five patients who were suspected with small bowel diseases underwent CT enterography and multi-modality MR enterography.Two independent readers evaluated CT and MR images for presence of small bowel lesions in duodenum,proximal jejunum,distal jejunum, proximal ileum and distal ileum which were pathologically confirmed by operation and endoscopic biopsy.Results:Of 65 cases,38 small bowel tumors in 37 patients were confirmed (6 adenocarcinomas,7 lymphomas,18 gastrointestinal stromal tumors,3 neuroendocrine tumors,2 hemangiomas,2 lipomas).The detection rate of multi-modality MR enterography and CT enterography in diagnosing small bowel tumor was 97.4% (37/38) and 94.7% (36/38) respectively,with no significant difference (P>0.05).The results of statistic analysis (McNemar test) showed that there was no significant difference of specificity and sensitivity between multi-modality MR enterography and CT enterography for evaluating the tumor diseases located at different segments of small bowel (P>0.05).Conclusion:Multi-modality MR enterography and CT enterography are useful methods for diagnosing small bowel tumors.

Small bowel tumor； Enterography； Magnetic resonance imaging； Tomography，X-ray computed

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.013

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

王梓(1986-)，男，湖南桑植人，博士研究生，主要從事腹部影像診斷和研究工作。

胡道予，E-mail：cjr.hudaoyu@vip.163.com

國(guó)家自然科學(xué)基金(81371524)

·腹部影像學(xué)·

445.2； R814.42； R735.3

A

1000-0313(2015)04-0355-05