焦志玲　曲東輝

【摘要】通過總結(jié)曲生教授治療胸痹心痛的臨床經(jīng)驗，確立曲老治療本病的指導思想，并探索臨床應用的意義。

【關鍵詞】曲生；胸痹心痛；經(jīng)驗總結(jié)

【中圖分類號】R256.22 【文獻標識碼】B

曲生老師是吉林省著名老中醫(yī)，是全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作的指導老師，國務院津貼獲得者。拜吉林省長春市四大名醫(yī)之孫純一老中醫(yī)為師，深得真?zhèn)?。曲師學術(shù)思想，受東垣、景岳影響頗深，通過四十余年的理論研究和臨床體會，曲老對東垣的脾胃學說、景岳的腎命學說倍加推崇，臨證用藥時多固護先天后天之本。以治療內(nèi)科雜證尤為擅長，尤甚是脾胃病、咳喘病、腎病、心病的治療，其效果甚佳，2012年有幸跟師深造，學習了導師高超的醫(yī)術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)對曲生老師脾腎論治心病學術(shù)思想及臨床研究進行整理。

胸痹心痛證，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床常見病證之一，臨床以擅中或左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主要表現(xiàn)的一種病癥，輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。多因素體陽虛，感受寒邪，寒凝心脈；或憂思惱怒，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻；或飲食失節(jié)，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈。

傳統(tǒng)醫(yī)學對本病的論述

“心痛”病名最早見于馬王堆古漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》?！鹅`樞.五邪》篇：“邪在心，則病心痛”，《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！闭嫘耐凑f的是胸痹心痛重證，“胸痹”病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，對本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載?！端貑枴げ貧夥〞r論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄督饏T要略，胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也……”。認為心痛是胸痹的表現(xiàn)，“胸痹緩急”，即心痛時發(fā)時緩為其特點，其病機以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療大法，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。清代王清任《醫(yī)林改錯》明確指出血府逐瘀湯治療諸心胸疼痛。近年來，對冠心病心絞痛的中醫(yī)藥報導、研究頗多，中醫(yī)藥療效可靠。

與傳統(tǒng)醫(yī)學治療心病的對比

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展日新月異，在迅速緩解癥狀、防止惡性事件發(fā)生等方面具有一定的優(yōu)勢，但是仍存在藥物耐受性差、治療依從性差、病情易反復發(fā)作、經(jīng)濟負擔重、介入或冠脈支架術(shù)后風險增加等不足。而傳統(tǒng)醫(yī)學則有獨特的優(yōu)勢，如遠期效果好、整體調(diào)整機體抗病能力、安全性高、預防心絞痛發(fā)作、費用相對低廉等。

曲老對本病的認識及治療思路

胸痹心痛之病因大多為陽虛陰乘，病機為陽微陰弦，本虛標實，故在治療上應該扶正祛邪，“急則治其標，緩則治其本”為原則。祛邪以通陽宣痹為主，扶正以溫陽益氣為主。在此基礎上，在具體到益氣活血，滌痰化瘀，標本同治。曲老認為，胸痹心痛是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不通，故化瘀通絡，改善心脈痹阻應該為治療胸痹的首要目的。臨床上，胸痹雖然多表現(xiàn)為實證，但其本質(zhì)是虛證。胸痹的證治錯綜復雜，首先要抓住陽虛之本，在臨床中胸痹病人多見陽虛氣虛之象，不扶正則無力驅(qū)邪，特別是對于緩解期的病人，尤以扶正為本；在疾病的治療中，只有在治本的前提下治標，在扶正的基礎上祛邪，即以扶助正氣為本，才能切實提高療效。其次，扶正不忘祛邪，病之標多在痰飲水濕，氣滯血瘀，以溫補之品助而化之，行氣活血選擇用藥，標本同治，才能藥到病除。

3.1 針對本病的主要病因病機，化瘀通絡以達到治標目的。

曲老認為胸痹心痛是由于各種致病因素引起心脈痹阻不通而痛為主要表現(xiàn)的一種病證。證見胸悶刺痛，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。治宜活血化瘀，通脈止痛。選方丹參飲或血府逐瘀湯加減。常用藥：丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝調(diào)暢氣機，行氣活血；當歸、生地補養(yǎng)陰血；元胡、降香、郁金理氣止痛。

兼變證：瘀血痹阻重證，胸痛劇烈者，重用活血化瘀藥物，可加乳香、沒藥、或三棱、莪術(shù)、郁金、降香、三七粉等，加強活血之功；若氣滯血瘀并重，胸悶痛甚者，可加柴胡、枳殼、沉香、檀香、香附等辛香理氣止痛之藥；若合有痰濁，用瓜蔞、薤白、半夏化痰通陽，行氣止痛；黃連溫膽湯清化痰熱；若氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗，脈細弱或結(jié)代者，當益氣活血，重用人參、黨參、黃芪等益氣祛瘀之品；若寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細或沉遲者，可加桂枝或肉桂、細辛、干姜、薤白、仙靈脾、補骨脂、鹿角霜等溫通散寒之品，或人參、附子等益氣溫陽之品；若卒然心痛發(fā)作，可含化復方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品以救急。

3.2 健脾補腎是治療心病本虛的基本出發(fā)點

曲老在精研《脾胃論》，認為“脾胃為升降之樞”[1]。脾胃的樞軸作用在五臟氣機調(diào)節(jié)中舉足輕重，脾胃轉(zhuǎn)樞正常，臟腑氣機才能升降出入有序，從而一方面確保精微物質(zhì)正常敷布，另一方面使體內(nèi)代謝產(chǎn)物及時排出。一旦脾胃轉(zhuǎn)樞失職，則臟腑氣機失于調(diào)暢，導致各種疾病的產(chǎn)生。故曲老認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛在胸痹的發(fā)病中起重要作用。其一，脾氣虧虛則運化失常，代謝紊亂，水濕停驟，郁久成痰，而致痰濕郁阻脈絡，濕性粘滯，濕邪積聚，瘀阻經(jīng)絡，致氣血運行不暢，痰瘀互結(jié)，阻痹心脈，致使胸悶疼痛，易反復發(fā)作，纏綿難愈。其二，脾氣虧虛，生化乏源，導致氣血虧虛，脈絡不充無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。其三，脾氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受外邪入侵，更傷脾胃，內(nèi)外合邪致病。所以胸痹之病，通絡化瘀為治標，健脾和胃為治本；伴隨著社會的發(fā)展，由于人們壓力的增高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胸痹發(fā)病率逐年提高，多發(fā)久勞體虛之人或者中老年人，久勞體虛之人傷脾損陽，脾虛則氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。中老年人腎氣漸衰，精血虧虛。如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發(fā)為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致胸痹；脾腎二臟互為依存，互相為用，密不可分。腎氣虛弱，命門火衰，不溫脾土，就會出現(xiàn)身倦肢冷、食減便塘、肌肉不充等一派脾虛之象。脾虛不運，精微物質(zhì)不能輸送于臟腑、經(jīng)絡，貯藏于腎，必然造成臟腑失養(yǎng)、腎精不足、腎氣虧虛等一派腎虛之象。因此健脾補腎，對防治胸痹心病老就顯得尤為重要。曲老治療胸痹除了活血化瘀法貫徹始終外，往往或健脾、或補腎，或二法合用，常用方藥分述如下。

3.2.1 健脾益氣法適用于胸痹脾肺氣虛之證。由于脾氣虛弱，宗氣無化生之源，故胸悶氣短、面色少華、體倦乏力，心悸自汗，勞則加重或誘發(fā)；脾虛不運，證見納少、便溏；水濕失于運化，濕濁留滯胸中，故見胸脘痞悶作痛等證。治療應以健脾益氣為主，兼以利濕。選方常用補中益氣湯或參苓白術(shù)散加減。選藥多用黨參、白術(shù)、山藥、黃芪、扁豆等。

3.2.2 溫補腎陽法適用于胸痹心腎陽虛之證。心陽衰則鼓動無力，不足以運行血脈，證見胸悶痛、心悸氣短；腎虛不能溫煦，故見畏寒怕冷，并可見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿增多等一派腎虛兼證。由于腎陽為一身陽氣之根本，故治宜溫補腎陽為主，腎之元陽充足，則心陽自然振奮。輔以活血化瘀或溫化痰飲，交通心腎。選方常用右歸丸，腎氣丸加減；選藥多用熟地、山藥、牛膝、杞果、山萸肉、杜仲、遠志、五味子、小茴香、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角膠、龜版膠、川牛膝、仙靈脾、補骨脂等。

3.3 自擬平補脾腎、化瘀通絡之方，獨具特色，療效頗佳。

曲師認為心病的治療應遵循“以補為主”、“以通為用”的原則?！把a”主要是補氣，補心脾腎；“通”主要是化痰，活血，化瘀。曲老依據(jù)40余年臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代藥理研究的基礎上，擬定一種用于治療冠心病心絞痛（陽虛血瘀證）的有效方劑——培本通痹湯，本方集健脾補腎、化瘀通絡止痛為一體，又具有擴張冠脈、改善心肌供血、降血脂的作用，療效顯著，并且毒副反應小，藥性溫和，臨床使用效果滿意，預后較佳。導師認為本證的病機為本虛標實，本虛以脾腎陽虛為本，標實以瘀血為患，病位在心，而本源在脾腎，因脾胃為后天之本，氣血生化之源的作用機理。腎為五臟之源，先天之本，生命之根，內(nèi)寄元陰元陽，命門火衰，心陽虛弱，虛氣留滯，痹阻心脈，而發(fā)為胸痹心痛，方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，仙靈脾、補骨脂補腎助陽，枸杞子滋補腎陰，取陰中求陽之意，桂枝宣通心陽，柴胡、枳殼理氣，一升一降，條達胸中氣機，丹參、當歸、川芎、紅花理氣活血化瘀，氣行則血行，理氣藥與活血藥同樣，氣血并調(diào)，炙甘草即調(diào)和諸藥，又可健脾益氣，諸藥合用共奏溫補脾腎、活血化瘀之效。

驗案舉例：患者張某，女，48歲。自述陣發(fā)性胸悶痛、心悸氣短3年余。曾于多家醫(yī)院就診，診為“冠心病，心絞痛”（具體檢查結(jié)果不祥），先后服用“速幫救心丸”、“魯南欣康”，“復方丹參滴丸”等藥，病情時好時壞，欲服湯藥調(diào)治，于2012年5月17日來診，診見：陣發(fā)性胸悶痛、心悸氣短，伴神倦怯寒，四肢欠溫，食少，腰膝酸軟，大便時溏時瀉，舌質(zhì)紫暗，脈沉細澀。查：BP 150/95 mmHg。心界不大，心率70次/min，律整，心音低鈍。心電示：慢性冠狀動脈供血不足，依其癥舌脈表現(xiàn)，辨證屬陽虛血瘀證，中藥治以溫補脾腎，活血化瘀，方以給予培本通痹湯加減，黨參30 g，黃芪50 g，仙靈脾30 g，枸杞子30 g，補骨脂30 g，當歸15 g，桂枝15 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳殼15 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花10 g，炙甘草10 g。7服，每日1劑，水煎取汁200 ml，每次100 ml，每日2次口服。

二診：5月27日，患者述胸悶，氣短，伴神倦怯寒，四肢欠溫，諸癥均明顯緩解，唯心悸而痛未明顯改善。執(zhí)筆于原方中加入乳香15 g、沒藥15 g，生牡蠣20 g，囑其繼進5劑。

三診：6月3日。胸悶痛、心悸氣短偶有發(fā)作，神倦怯寒，四肢欠溫等諸癥明顯改善，舌暗紅，苔薄白，脈沉細，繼服一診方6劑。

四診：6月12日?；颊吒嬷T癥悉除，心電示大致正常電心電圖，臨床治愈，鞏固服藥7劑。

體 會

曲老認為胸痹心痛病病機為陽微陰弦，本虛標實，采用“急則治其標，緩則治其本”原則。故在治療上扶正祛邪，祛邪以通陽宣痹為主，扶正以溫陽益氣為主。用藥平和，藥效顯著，臨床效果卓越。曲老治療胸痹，根據(jù)病情，權(quán)衡達變，遵古而不泥于古，不拘于傳統(tǒng)的常規(guī)治療方法，從整體觀念出發(fā)，運用臟腑相關理論，辨證治療，求治于本。崇尚脾胃學說和腎命學說，發(fā)展調(diào)理脾腎治療心痹的理論，從不同臨床路徑治療胸痹，為治療胸痹開辟新的診療思路。

參考文獻

[1] 李杲.《脾胃論》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：27

[基金項目]國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設項目—曲生傳承工作室；吉林省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技項目，項目編號2012-SC033