周菊英

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 上海 201700)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),是一種對外周靜脈進(jìn)行穿刺插管的靜脈導(dǎo)管,該置管方法具有操作方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點(diǎn),尤其適用于輸注特殊藥物(如粘稠藥物、高滲性藥物、刺激性藥物等)者以及長期腸外營養(yǎng)和靜脈輸液治療者[1-2]。神經(jīng)外科重癥患者因病情危重,治療時間長,需長期靜脈輸注高滲性,高濃度,刺激性較強(qiáng)的藥物,為了減少藥物對外周靜脈的刺激以及外滲引起的局部組織炎癥或壞死,保護(hù)血管,避免反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦,保證治療的及時,我科將PICC置管技術(shù)用于重度顱腦損傷患者,取得了較為理想的效果,現(xiàn)將臨床護(hù)理體會總結(jié)如下:

1 一般資料與方法

(1)資料選擇2012年9月至2014年3月我科收治的重型顱腦損傷患者中共置管46例,其中男性28例,女性18例,年齡21～86歲,平均45.4歲。

(2)方法材料選用美國巴德公司提供的4FrPICC穿刺包,導(dǎo)管總長度為65cm;操作人員均由專業(yè)培訓(xùn)取得PICC穿刺資格的臨床護(hù)士擔(dān)任;穿刺靜脈需遵循“先貴要靜脈、后肘正中靜脈”原則,并需另選一條靜脈備用,以便在穿刺不成功時使用;穿刺前先測量導(dǎo)管置入的長度,病人手臂與身體呈90°角,測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)處,然后再向下至第三肋間;操作時采用最大無菌屏障,戴無菌手套,穿隔離衣,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;穿刺成功后穿刺處無菌紗布加壓止血,外貼3M透明敷料,最后經(jīng)X線證實導(dǎo)管尖端位置。

2 PICC在顱腦損傷病人中的應(yīng)用范圍

(1)重型顱腦損傷患者病情危急,變化快,常在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝等癥狀而危急生命,需迅速建立靜脈通路,以及時輸注甘露醇、抗生素、血管活性藥物、高滲液等。李建華等[3]在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用PICC置管成功率高達(dá)98.3%,操作時間短,平均為7.5min,留置時間平均為33d,并發(fā)癥發(fā)生率為5.25%,認(rèn)為PICC置管操作簡單、方便、快捷,一次穿刺成功率高,不需麻醉和縫針,置管時間短,在醫(yī)生實施搶救時,護(hù)士可獨(dú)立完成,為搶救病人能迅速建立靜脈輸液通道贏得了時間。

(2)用于中心靜脈壓的監(jiān)測重型顱腦損傷患者通過監(jiān)測中心靜脈壓可提供準(zhǔn)確的有效循環(huán)血量情況,科學(xué)可靠地指導(dǎo)輸液及脫水、降顱內(nèi)壓治療,并為一些出血性合并傷的及時發(fā)現(xiàn)提供幫助。

3 置管后護(hù)理主要是針對潛在并發(fā)癥進(jìn)行專項護(hù)理,現(xiàn)做下列敘述

(1)穿刺部位滲血多發(fā)生在穿刺后24～72h內(nèi),穿刺前首先應(yīng)評估患者的凝血功能、血小板計數(shù),如果凝血功能差者暫不予以置管;穿刺時不宜直接在血管上方進(jìn)針,應(yīng)在皮下潛行0.5cm后再緩慢穿刺血管,利用皮下組織收縮的功能可阻止進(jìn)針處滲血;置管24h內(nèi),在穿刺針眼處給予無菌紗布加壓止血,盡量減少肢體活動頻繁,并觀察穿刺點(diǎn)滲血量。若滲血量少時,24h內(nèi)避免更換貼膜,可以減少由于更換貼膜時觸碰穿刺針眼及牽拉PICC導(dǎo)管引起出血。24h后可常規(guī)使用明膠海綿吸收滲血滲液,以保持穿刺處干燥。本組1例,與患者躁動不安,屈肘頻繁有關(guān),遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,并適當(dāng)約束肢體。

(2)穿刺點(diǎn)感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,進(jìn)行操作或護(hù)理前嚴(yán)格按六步法消毒洗手,防止交叉感染;及時更換無菌敷貼,消毒皮膚范圍10*10cm或大于敷貼范圍,選用粘性大、透氣性強(qiáng)的透明敷貼,置管24h后更換敷貼一次,以后如無滲血可每周更換一次,如有潮濕污染及時更換。本組2例患者均出現(xiàn)穿刺部位紅腫壓痛,無分泌物,予換藥時消毒皮膚后在穿刺點(diǎn)涂上少量百多邦軟膏,再覆蓋兩層2*2cm無菌紗布,外貼透氣敷貼,每日換藥一次,4天后紅腫消退。

(3)導(dǎo)管堵塞每天輸液結(jié)束后,用生理鹽水20ml脈沖封管,封管的方法:以均勻的力度與速度,有節(jié)律地推動注射器活塞,推一下,停一下,產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流,可有力地將粘在導(dǎo)管內(nèi)壁上的物質(zhì)沖洗干凈。當(dāng)生理鹽水剩下最后2ml時,邊推注邊撤頭皮針,推注的速度大于撤頭皮針的速度,保證頭皮針出水狀態(tài)。每次輸注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滯性液體后,都應(yīng)采用10ml以上注射器經(jīng)肝素帽注入沖洗液封管。一定要手動沖管再接下一組液體,不能直接接液體或靠液體重力靜滴方式來沖管。本組1例患者經(jīng)尿激酶5000U/ml進(jìn)行溶栓治療后導(dǎo)管通暢,并保持到治療結(jié)束。

4 結(jié)語

神經(jīng)外科患者普遍具有起病急驟、病情篤重的特點(diǎn),尤其是腦血管意外、重度顱腦損傷引起的意識障礙患者,普遍需要接受長時間治療,需要長時間靜脈應(yīng)用強(qiáng)刺激性和高滲性藥物進(jìn)行治療,故建立安全、合理的靜脈通路尤為重要。PICC置管具有操作方便、創(chuàng)傷小、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本次研究結(jié)果也顯示,PICC很好地避免了常規(guī)操作造成了反復(fù)穿刺,極大地減輕了患者的穿刺痛苦,有效地保護(hù)了血管,使患者的治療得到了有效的保障。同時,還應(yīng)做好PICC的維護(hù)工作,針對潛在并發(fā)癥進(jìn)行專項護(hù)理,以最大限度減輕患者痛苦,促進(jìn)其早日康復(fù)。

[1]王建榮.靜脈治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:21-23.

[2]張彥,劉兵.40例外周中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(5):917.

[3]李建華,胡稻,李艷,等.PICC在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2005,40(8):491-493.