劉柯希，郭學(xué)鵬

(1.南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006;2.河南省輝縣市人民醫(yī)院，河南 輝縣 453600)

0 序言

近年來，流行性乙型腦炎的發(fā)病率明顯下降，然而由腸道病毒誘發(fā)的小兒病毒性腦炎(VE)卻呈現(xiàn)上升態(tài)勢。從臨床表現(xiàn)來看，小兒VE 具有異質(zhì)性，加之檢測手段的限制，對于確診往往造成一定延遲，從而影響預(yù)后處理［1］。

1 兒童病毒性腦炎的流行病學(xué)分析

病毒性腦炎的誘發(fā)病因較多，如以單純皰疹為主的HSV 病毒、巨細胞病毒CMV、腮腺炎病毒以及EB 病毒等。結(jié)合對兒童流行病學(xué)的常規(guī)分析，劉春燕等［2］得出VE、流行性腮腺炎病毒和單純皰疹病毒為北京地區(qū)最常見病原;楊麗萍從住院兒童病原分析中獲得皰疹病毒和VE 病毒為主要病原病毒。從病毒與年齡的關(guān)系特征來看，腸道及呼吸道侵入性病毒致嬰幼兒得病的機率較大;單純皰疹病毒的侵入致大齡兒童得病的機會增多。

1.1 兒科病毒性腦炎的臨床分析

臨床診斷分析主要從以下幾點入手。一是對于臨床表現(xiàn)中的發(fā)熱、惡心、失語、頭痛甚至嘔吐、飲水嗆咳、精神異常等現(xiàn)象，輔以意識障礙、肢體活動障礙以及偏癱、面癱等神經(jīng)類損害癥狀。由于個體的特異性，個體臨床表現(xiàn)具有上述某些特征或不同的特征組合。如患兒出現(xiàn)明顯發(fā)熱、抽搐、頭痛等異常神經(jīng)系統(tǒng)體征時，多從病毒性腦炎上進行預(yù)判。二是患兒未出現(xiàn)頭暈、嘔吐、發(fā)熱及明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征時，常規(guī)治療不起作用，就需要從非典型性病毒性腦炎病癥進行專項檢查，及早為診斷提供參考依據(jù)。另外，對兒童病史進行詢問及查閱，作為診斷參考。

1.2 通過腦電圖進行診斷分析

從腦電圖來看，對于兒童腦功能受損引起的腦炎需要進行協(xié)助診斷并評估;對于無異常特征性腦電圖，常伴有小腦炎或腦干腦炎，需要根據(jù)不同病變位置來進行診斷，以提高診斷率。對患意識障礙患兒進行診斷時，腦電圖有助于發(fā)現(xiàn)患兒是否伴有非驚厥性癲癇，可指導(dǎo)后期治療。

1.3 頭顱影像學(xué)在診斷中的應(yīng)用分析

處于早期的病毒性腦炎，由于水腫、變性不太明顯，CT 檢查無法進行判定，特別是腦干及小腦炎癥更難準確判斷。由于兒童發(fā)生病毒性腦炎時病灶較小，所以在影像學(xué)檢查中，MRI 要優(yōu)于CT。MRI 能夠?qū)崿F(xiàn)對顳葉、額葉、頂葉、枕葉、基底核、丘腦、小腦、腦干等部位的檢查，而且MRI 的快速液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列(FLAIR)及彌散加權(quán)成像(DWI)優(yōu)于T2WI，能更好地檢出早期小病灶［3］。同時，MRI 作為對病毒性腦炎基底核檢查的重要手段，可以為早期的診斷與鑒別提供科學(xué)參考，還能為臨床治療以及對病變部位及范圍的確定提供依據(jù)。

1.4 利用CSF 診斷病毒性腦炎的價值

臨床上借助于CSF 對病毒性腦炎進行輔助診斷。特別是腰椎穿刺檢查需要在常規(guī)CT 檢查后排除腦水腫及顱內(nèi)占位等病因，在無法排除病毒性腦膜炎時才采用CSF 進行檢查。從檢查結(jié)果分析，對于蛋白輕度增加，糖和氯化物均正常時，細胞數(shù)將增高。從臨床結(jié)果分析，對于CSF 細胞數(shù)主要以淋巴細胞為主，從早期的病變檢查中多以中性粒細胞為主。針對病毒性腦炎引起的腦細胞致病因素，可以通過對腦組織取材進行病毒性檢查，為VE 的確診提供參考。需要強調(diào)的是，在病原學(xué)檢驗中，血液、尿液及糞便等不宜作為診斷依據(jù)［4］。CSF 中IL-6、TNF-α、S100β 蛋白、特異性烯醇化酶(NSE)水平有助于判斷VE 患者腦組織受損的程度和預(yù)后評估。

2 兒童病毒性腦炎的治療

治療措施上，對于病毒性腦炎與細菌性腦炎無法區(qū)分時，應(yīng)從治療早期加強對兩者的兼顧，待血培養(yǎng)和CSF 培養(yǎng)排除細菌性腦膜炎后再停用抗生素［5］。

臨床疑似病毒性腦炎患兒的抗病毒治療，阿昔洛韋對HSV 腦炎(HSE)有效(A 級水平)，對水痘帶狀皰疹病毒腦炎也可能有效;更昔洛韋和膦甲酸對CMV 有效，普來可那立對腸道病毒腦炎有效(Ⅳ級證據(jù))［6］。作為核苷酸類藥物，阿昔洛韋能夠較強地抑制HSV 病毒及其他皰疹病毒，在新生兒HSE 治療中劑量最大為60mg·kg-1·d-1，特別是對于小兒HSE 能夠較好地減少腦炎的復(fù)發(fā)率，降低致殘率。患兒病毒性腦炎常常伴有驚厥發(fā)作，而止驚治療是控制VE 發(fā)作、改善預(yù)后的較好方法，如用地西泮和苯巴比妥作為一線用藥。盡管苯巴比妥具有呼吸抑制作用，但有助于對腦的保護，特別是對于重癥VE 患兒，應(yīng)從劑量及推注速度上加以控制。病毒性腦炎誘發(fā)的顱壓癥狀，也是誘發(fā)嘔吐、頭痛，甚至腦疝的重要病因。因此，在防止驚厥、維持液體平衡時，積極從降低顱壓治療中改善顱內(nèi)環(huán)境，如對甘露醇、呋塞米、地塞米松、清蛋白等的應(yīng)用。在激素方面，為了防范和控制病毒的擴散，往往利用激素來降低毛細血管的通透性，抑制星形膠質(zhì)細胞生成CO，從而保護腦細胞，如對于重癥VE 或頑固性顱高壓患兒，可以短期使用激素來減少炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生。丙種球蛋白也是抑制病毒復(fù)發(fā)的有效藥物，在與抗病毒藥物的協(xié)同作用下能夠改善患兒的免疫力，減輕炎癥。針對病毒性腦炎的其他癥狀的治療，如對于發(fā)熱引起的抽搐及昏迷患兒，可以選用安宮牛黃丸來解熱、止驚、促醒。另外，對于VE 患兒康復(fù)訓(xùn)練治療，需要從臨床實踐中加以觀察、探索，以促進兒童腦細胞的活性。

3 結(jié)束語

對于臨床表現(xiàn)上的特異性，需要借助病毒性及免疫學(xué)檢查、腦組織病原檢測及腦脊液檢查來進行確診，積極開展內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及減少腦水腫等針對性治療。

［1］Kluczewska E，Jamroz E，Marszal E.Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in children［J］.Neurol NeurochirPol(suppl)，2003，37(2):45-52.

［2］劉春艷，申昆玲，梁國棟.2002～2005 年北京兒童醫(yī)院住院患兒病毒性腦炎流行病學(xué)分析［J］.中國實用兒科雜志，2007，22(7):498-501.

［3］孟淑珍，張鶴，徐凱麗，等.磁共振彌散加權(quán)成像在病毒性腦炎診斷中的應(yīng)用［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21(22):1570-1571.

［4］董永綏，方峰.在診治小兒病毒性疾病中亟待解決的問題［J］.中華兒科雜志，2002，40(7):388.

［5］Kneen R，Solomon T.Management and outcome of viral encephalitis in children ［J］.Paediatr child health，2007(18):1.

［6］Steiner I，Budka H，Chaudhuri A，et al.Viral encephalitis:A review of diagnostic methods and guidelines for management［J］.Eur J Neurol，2005，12(5):331-343.