連秀囡，董偉君

（浙江紹興市上虞婦幼保健院，紹興 312300）

子宮內(nèi)膜異位癥是指內(nèi)膜細(xì)胞種植在不正常的位置而形成的一種女性常見婦科疾病，內(nèi)膜細(xì)胞本該生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)，但由于子宮腔與輸卵管及盆腔相通，因此使內(nèi)膜細(xì)胞可經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔發(fā)生異位生長(zhǎng)［1］。目前對(duì)此病的發(fā)病機(jī)制有諸多說法，其中普遍認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說［2］。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生還與機(jī)體的免疫狀態(tài)、遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案，因病情的輕重、患者的年齡和生育情況而有所不同［3］。如病情較重，或表現(xiàn)為重度痛經(jīng)，或盆腔檢查發(fā)現(xiàn)有肯定的內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，就必須采取藥物或手術(shù)治療［4］。本 文 選 取 我 院 婦 科2009 年6 月 至2013 年6月診斷明確的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者100例，分析子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療后妊娠情況及影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

募集我院婦科2009年6月至2013年6月診斷明確的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者100例，年齡在22～35歲，平均（25.25±4.79）歲，其中原發(fā)性不孕62例（62.0%）、繼發(fā)性不孕38例（38.0%），發(fā)現(xiàn)不孕到手術(shù)治療時(shí)間2～6年，平均（3.25±1.23）年，其中人工流產(chǎn)患者6例（6.0%）、曾放置宮內(nèi)節(jié)育器患者5例（5.0%）?；颊呔飧骨荤R手術(shù)治療并且均具有生育要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均適合腹腔鏡探查術(shù)，并且術(shù)后明確診斷為子宮內(nèi)膜異位癥；（2）符合家庭倫理道德，且簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者除了子宮內(nèi)膜異位癥原因?qū)е虏辉型?，還存在其他不孕因素，或者患者無(wú)生育要求的；（2）患有嚴(yán)重并發(fā)癥或者盆腔炎性疾病等，或者患有器官功能障礙、內(nèi)分泌性、惡性腫瘤疾病不能耐受手術(shù)治療；（3）對(duì)研究調(diào)查不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪以及拒絕參加試驗(yàn)者，研究期間不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或者在調(diào)查過程中采用了其他的治療措施的患者。

二、研究方法

1.手術(shù)方法：患者采用靜脈全身麻醉，取截石位，臍上緣穿刺制造人工氣腹，放入腹腔鏡，腹腔內(nèi)壓控制在12mmHg。在腹腔鏡指引下依次對(duì)子宮、輸卵管、卵巢、腹膜、腸管等處進(jìn)行探查，觀察有無(wú)病變，子宮內(nèi)膜異位囊腫，若有黑色或者紫黑色結(jié)節(jié)病灶者即為子宮內(nèi)膜異位癥。對(duì)于盆腔周圍組織粘連部位首先行粘連松解術(shù)，盡量恢復(fù)盆腔正常的解剖部位。囊壁剖離時(shí)，剪開卵巢皮質(zhì)，進(jìn)行病灶手術(shù)切除，對(duì)患者行電熱量燒灼治療。術(shù)中同時(shí)檢查輸卵管是否通暢，否則行通液術(shù)，或者輸卵管成形術(shù)。具體治療措施按照腹腔鏡下觀察基本情況后選擇手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后檢查取出手術(shù)器械和腹腔鏡探頭，縫合傷口。

2.調(diào)查方法：自制專門問卷調(diào)查表，調(diào)查表經(jīng)過相應(yīng)的預(yù)調(diào)查，適用于研究對(duì)象。研究?jī)?nèi)容主要有：（1）基本情況：年齡、月經(jīng)、婚育史、體重指數(shù)（BMI）等；（2）手術(shù)情況：盆腔粘連、異位病灶數(shù)量、直徑等，以及輸卵管暢通否；（3）術(shù)后隨訪情況：術(shù)后藥物治療、術(shù)后妊娠時(shí)間、妊娠結(jié)局、復(fù)查次數(shù)。

3.研究指標(biāo)：觀察術(shù)后妊娠率，可能影響術(shù)后妊娠結(jié)局的因素；相關(guān)因素Logistic 分析、計(jì)算OR 值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，對(duì)于卡方檢驗(yàn)有意義因素行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各個(gè)因素類別間比較

100例患者術(shù)后隨訪1年，無(wú)失訪患者。100例患者術(shù)后1年內(nèi)正常受孕38例，妊娠率為38.0%。經(jīng)過χ2檢驗(yàn)顯示：年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術(shù)史、輸卵管阻塞、子宮良性病變、術(shù)后藥物治療、子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）［9］等因素與術(shù)后妊娠率有顯著相關(guān)性（P＜0.05），其他因素對(duì)術(shù)后妊娠率無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）（表1）。

二、相關(guān)因素Logistic分析

年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術(shù)史、輸卵管阻塞、子宮良性病變、術(shù)后藥物治療、EFI得分等經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示有相關(guān)性因素，并進(jìn)入Logistic回歸分析。Logistic分析顯示，影響子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠率的主要危險(xiǎn)因素：子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術(shù)史、輸卵管阻塞、術(shù)后藥物治療、EFI得分，這些因素在統(tǒng)計(jì)學(xué)上呈顯著相關(guān)性（P＜0.05）（表2）。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥患者各類影響因素與妊娠率的關(guān)系［n（%）］

討 論

正常情況下，子宮內(nèi)膜覆蓋于子宮體腔面，如果子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)于身體其他部位，即可成為子宮內(nèi)膜異位癥。異位內(nèi)膜在組織學(xué)上不但有內(nèi)膜的腺體［5］，在功能上亦隨雌激素水平而有明顯變化，并隨月經(jīng)周期而變化［6］。異位內(nèi)膜雖在其他組織或器官內(nèi)生長(zhǎng)，但有別于惡性腫瘤的浸潤(rùn)性，發(fā)生高峰在30～40 歲女性，是常見的婦科疾?。?-8］。子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)過手術(shù)切除內(nèi)膜異位病灶，有的甚至需切除子宮、卵巢，但對(duì)于術(shù)后妊娠情況以及復(fù)發(fā)情況還不甚了解［9-10］。子宮內(nèi)膜異位癥累及卵巢時(shí)常因異位病灶對(duì)周圍卵泡的破壞造成卵巢儲(chǔ)備功能下降，子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生殖功能的影響包括造成盆腔器官（如子宮、輸卵管、卵巢）器質(zhì)性病變及卵巢黃體功能受損、腹腔內(nèi)環(huán)境及免疫激活而引起的功能病變。

本文選取100例子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，有生育要求，均經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)，問卷調(diào)查患者術(shù)后基本情況、手術(shù)情況，隨訪及分析患者妊娠情況和影響因素。100例患者術(shù)后1年內(nèi)正常受孕的38例，妊娠率為38.0%，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后妊娠率仍需繼續(xù)提高。年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術(shù)史、輸卵管阻塞、子宮良性病變、術(shù)后藥物治療、EFI得分等因素，可能在不同群體之間起著混雜作用，或許是術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)因素；經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示，這些因素與術(shù)后妊娠有顯著相關(guān)性，然而可能影響子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的因素甚多，限于目前臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)層面的欠缺，如何對(duì)這些因素預(yù)防和控制來(lái)增加術(shù)后妊娠率和提高疾病恢復(fù)等還存在諸多困難；本研究又做了更深入的探究，將上述因素再納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示其中子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術(shù)史、輸卵管阻塞、術(shù)后藥物治療、EFI得分等是子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本結(jié)果與其他研究［11-12］結(jié)論相類似。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥是一種難治的進(jìn)行性發(fā)展的疾病，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，但是，手術(shù)治療可明顯提高患者妊娠率，其影響因素有子宮內(nèi)膜異位癥分期、盆腔炎或手術(shù)史、輸卵管阻塞、術(shù)后藥物治療、EFI得分，所以同時(shí)通過對(duì)這些因素干預(yù)會(huì)影響子宮內(nèi)膜異位癥的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，或者甚至還能使患者術(shù)后妊娠率提高。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的相關(guān)因素Logistic回歸分析

［1］ 毛妍麗，張信美.子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠相關(guān)因素及預(yù)測(cè)價(jià)值研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52：36-39.

［2］ 王秋香，陳彩蓉，王麗.子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠效果觀察［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2014，27：40-44.

［3］ 王琚，應(yīng)小燕.影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠率的多因素分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12：108-113.

［4］ 吳佩蔚.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28：1644-1646.

［5］ 陳彩蓉，胡慶蘭，郭訓(xùn).Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRHa對(duì)妊娠的影響［J］.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，39：284-287.

［6］ Tang K，Lyons S，Valmadre S，et al.Endometriosis with myxoid change mimicking pseudomyxoma peritonei［J］.Pathology，2010，42：95-97.

［7］ 趙春梅，王祥珍.子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21：355-357.

［8］ 李翠玲，李曉吉，馬玉蘭，等.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕104例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9：790-794.

［9］ 謝多，陳薪，全松.基于循證醫(yī)學(xué)的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：508-510.

［10］ Matalliotakis I，Cakmak H，Matalliotakis M，et al.High rate of allergies among women with endometriosis［J］.J Obstet Gynaecol，2012，32：291-303.

［11］ 劉海元，郎景和，劉珠鳳，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜Stathmin的表達(dá)研究［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：663-667.

［12］ 劉丹，張治寧，哈春芳，等.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29：52-55.