李娟娟，張史昭，陳紅波

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

慢性腎功能衰竭發(fā)展到終末期需行腎臟替代治療，血液透析是尿毒癥患者進(jìn)行腎臟替代治療的主要方式之一。糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，隨著糖尿病患者人數(shù)的快速增長，在我國糖尿病腎病已成為引起終末期腎臟病的第二常見病因[1]。糖尿病腎病發(fā)展較快，并發(fā)癥較多，糖尿病腎病終末期患者開始透析時(shí)間應(yīng)超前于非糖尿病腎病患者[2]。本文擬通過研究80 例維持性血液透析患者中醫(yī)證型分布情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為血液透析患者進(jìn)一步的中醫(yī)治療提供理論基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集浙江省中醫(yī)院血液凈化中心2012 年9 月至2014 年9 月血液透析患者80 例，按照原發(fā)病分為非糖尿病組與糖尿病組。其中，男性44 例，女性36例。平均年齡（59.58±17.32）歲，糖尿病組平均年齡（68.91±13.75）歲，非糖尿病組平均年齡（52.31±16.42）歲。非糖尿病組45 例（原發(fā)?。郝阅I炎、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤、腎結(jié)石、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎），糖尿病組35 例。透析通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺62 例，頸內(nèi)靜脈置管18 例（其中糖尿病組11 例）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及血液透析指征[3]；②血液透析時(shí)間≥3 月；③排除急性腎功能衰竭；④觀察過程中出現(xiàn)急性嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤依從性差、精神病患者無法配合調(diào)查者。

2 研究方法

2.1 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎功能衰竭分型標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥腎病分會(huì)制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》，本證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，兼證分為濕濁證、濕熱證、水濕證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證[4]。只要滿足2 條主要癥狀和1 條次要癥狀即可診斷。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)

80 例患者在透析3 月進(jìn)行中醫(yī)辨證分型的同時(shí)行透析前、后腎功能檢查，并計(jì)算出透析充分性（Kt/V）值，監(jiān)測血紅蛋白、血清白蛋白、干體重，統(tǒng)計(jì)透析通路。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)辨證分型

尿毒癥患者透析3 月中醫(yī)證型分布：本證：脾腎氣虛22 例（27.50%）、脾腎陽虛19 例（23.75%）、氣陰兩虛18 例（22.50%）、肝腎陰虛12 例（15.00%），陰陽兩虛9 例（11.25%）。表1 示糖尿病組以氣陰兩虛為主（40.00%），其次為脾腎氣虛（20.00%），脾腎陽虛、肝腎陰虛則相對少見。非糖尿病組以脾腎氣虛為主（33.33%），其次依次為脾腎陽虛（31.11%）、肝腎陰虛，氣陰兩虛和陰陽兩虛相對少見。尿毒癥患者透析3 月中醫(yī)證型分布2 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兼證：糖尿病組按頻率依次為瘀血、濕濁、濕熱、水濕和風(fēng)動(dòng)；非糖尿病組按頻率依次為濕濁、瘀血、濕熱、風(fēng)動(dòng)、水濕。2 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組患者中醫(yī)證型分布情況 n（%）

3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血液透析充分性（Kt/V）反映了透析效率并影響患者生活質(zhì)量，一般要求大于1.30[5]。表2 示所有患者Kt/V 均大于1.30。糖尿病組血透患者血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V、干體重均低于非糖尿病組。血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V 2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干體重2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 2 組患者血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V、干體重比較

4 討論

糖尿病中醫(yī)學(xué)病名可歸屬為“消渴”。消渴之名首見于《素問·奇病論》，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病腎病是在消渴病氣陰虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。中醫(yī)學(xué)雖無糖尿病腎病的病名，但宋代《圣濟(jì)總錄》就提出“消腎”之病名，指出：“消渴病久不愈，能為水腫癰疽之病?！辈⑦M(jìn)一步解釋發(fā)病機(jī)理為：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而成水腫?！被颉巴翚馊鮿t不能制水，消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢于皮膚肌肉之間，聚為腹中脹滿而成水也?！碧悄虿∧I病在不同發(fā)展階段病機(jī)特點(diǎn)不盡相同，當(dāng)發(fā)展至終末期，陰損及陽，陰陽兩虛，脾腎虧虛，無力運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)蘊(yùn)成濁毒。糖尿病腎病是以氣陰虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，其終末期證候分布較其他腎臟病有明顯不同。劉旭生等認(rèn)為，脾腎陽虛是慢性腎功能衰竭最常見的正虛證型[6]。慢性腎功能衰竭患者進(jìn)入血液透析治療后，體內(nèi)過多的水、毒素、代謝產(chǎn)物等得以清除，臨床癥狀隨之改變。本研究表明，在進(jìn)入血液透析治療后，糖尿病組本證以氣陰兩虛為主，非糖尿病組以脾腎氣虛為主，脾腎陽虛次之。兼證糖尿病組以瘀血證為主，非糖尿病組以濕濁證為主。糖尿病組血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V 值均低于非糖尿病組（P＜0.05）。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析的主要血液凈化通路，它是一種安全，且能長期使用的永久性血管通路。對于長期血液透析患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長期血管通路的首選[7]。有研究表明，糖尿病患者較非糖尿病患者內(nèi)瘺血栓發(fā)生率高，可能與其血糖水平控制差相關(guān)[8]。糖尿病腎病發(fā)展至終末期，血管條件較非糖尿病腎病腎病患者差，多數(shù)患者無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，大大影響患者的生活質(zhì)量。本研究透析通路統(tǒng)計(jì)顯示糖尿病組35 例患者頸內(nèi)靜脈置管有11 例，占31.42%.

隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，血透患者的生存期也在逐漸延長。在新的醫(yī)療模式下，人們除了關(guān)注理化指標(biāo)以外，也開始對心理狀態(tài)、社會(huì)功能等方面提出了更高的要求。有研究表明，維持性血液透析患者和營養(yǎng)狀態(tài)和并發(fā)癥已成為影響生活質(zhì)量的主要因素，影響著醫(yī)療效果的評估[9]。糖尿病腎病患者透析常見并發(fā)癥有：低血壓、高血壓、低血糖、貧血、心律失常、感染等[10]。張利等研究表明，糖尿病患者透析死亡率明顯高于其他疾病患者[11]。中藥治療可以緩解臨床癥狀、改善營養(yǎng)狀況、保護(hù)殘余腎功能。中醫(yī)藥通過綜合治療（調(diào)情志、護(hù)血管、防降壓、節(jié)飲食、止皮癢），提高糖尿病腎病透析患者生活質(zhì)量[12]。陳雙華[13]以益氣活血、利濕化濁中藥組成的益腎解毒方用于28 例尿毒癥血液透析患者，治療組平均時(shí)間尿素氮濃度（TAC urea）、蛋白質(zhì)分解率（PCR）、Kt/V 值均優(yōu)于對照組，表明益腎解毒方配合血透能提高透析充分性及患者生活質(zhì)量。牛彥紅等[14]認(rèn)為，大黃、煅牡蠣、紫丹參、蒲公英組成的灌腸方有益腎解毒之效，配合血液透析能改善腎功能、減少透析次數(shù)并且可減少血液透析帶來的副作用。但是，大多數(shù)尿毒癥患者進(jìn)入血液透析治療后，由于經(jīng)濟(jì)或控制進(jìn)水量等原因放棄中藥治療[15]，而單憑血液透析是無法解決血液透析帶來的并發(fā)癥和副作用。

綜上所述，糖尿病腎病患者應(yīng)盡早開始透析治療，對于已經(jīng)進(jìn)入血液透析治療的患者，可以根據(jù)糖尿病腎病的證候特點(diǎn)，以固本培元、護(hù)衛(wèi)陰液為根，輔以活血化瘀、利水化濕、通腑泄?jié)?，從而提高患者生活質(zhì)量。

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