向軍　徐建武　李元濤等

[摘要] 目的 觀察靜脈輸注硫酸鎂對子癇前期重度產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。 方法 選擇本院2013年1月～2014年12月收治的子癇前期重度行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組圍術(shù)期使用硫酸鎂>2 d，每日用量>15 g，而對照組產(chǎn)婦則不使用硫酸鎂。兩組均在鞘內(nèi)注入1%羅哌卡因1.0～1.2 ml行腰-硬聯(lián)合麻醉，待胎兒取出縫合腹膜后，在硬膜外腔給予嗎啡2.0 mg，然后接PCA鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥液為0.125%鹽酸羅哌卡因和0.000 04%嗎啡（含嗎啡4 mg）共計100 ml，負(fù)荷量為5 ml，背景劑量2 ml/h，單次給藥劑量（bolus）為1.0 ml，鎖定時間為15 min。觀察兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)婦舒適度，并觀察惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留的發(fā)生率；觀察血鎂與皮質(zhì)醇的變化。 結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果和舒適度均顯著優(yōu)于對照組（P<0.01），而惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留的發(fā)生率也低于對照組（P<0.05）。在一定范圍內(nèi)，血鎂的濃度與患者的疼痛程度成反比關(guān)系。 結(jié)論 靜脈輸注硫酸鎂可減輕子癇前期重度產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，降低其惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦的舒適度。

[關(guān)鍵詞] 硫酸鎂；術(shù)后鎮(zhèn)痛；子癇前期重度；剖宮產(chǎn)術(shù)

[中圖分類號] R719.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0043-04

[Abstract] Objective To observe the influence of intravenous infusion of magnesium sulfate on analgesia effect after cesarean section for puerpera with severe pre-eclampsia. Methods 200 puerperae with severe pre-eclampsia given cesarean section treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected，and they were randomly divided into observation group （n=100） and control group（n=100）.Observation group was given magnesium sulfate for more than 2 days，daliy dose was more than 15 g，while control group was not given magnesium sulfate.Both groups were given intrathecal injection 1% ropivacaine of 1.0-1.2 ml for combined spinal-epidural anesthesia. After the fetal disengagement and the peritoneum was sutured，2.0 mg morphine was infused in the epidural space，then PCA analgesia pump was connected，and the liquid in the pump was 0.125% ropivacaine and morphine 0.000 04% （containing morphine 4 mg） coming to 100 ml，the load quantity was 5 ml， background dose was 2 ml/h，single dose of medicament （bolus） was 1 ml，the lock time was 15 min.Analgesic effect after operation and comfort degree of puerpera，and the incidence rate of nausea and vomiting， skin pruritus and urinary retention，change of blood magnesium and cortisol in two groups was compared respectively. Results The analgesic effect and comfort degree of observation group was significantly better than that of the control group respaetively （P<0.01），while the incidence rate of nausea and vomiting，skin pruritus and urinary retention was also lower than that of control group （P<0.05）.In a certain range，the concentration of serum magnesium was inversely proportional to the pain degree of the patients. Conclusion Intravenous infusion of magnesium sulfate can relieve the postoperative pain and reduce the incidence rate of nausea and vomitting，skin pruritus and urinary retention，and improve the comfort degree of puerpera.

[Key words] Magnesium sulfate；Postoperative analgesia；Severe pre-eclampsia；Caesarean section operation

子癇前期重度的產(chǎn)婦，由于免疫及其他多種因素導(dǎo)致其全身小血管痙攣，血壓升高，機體的應(yīng)激反應(yīng)強烈且持續(xù)，兒茶酚胺類激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素及各種炎癥因子等大量分泌，引起機體各個系統(tǒng)的改變。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉操作對患者本身就是一種較強的應(yīng)激因素，手術(shù)后各種應(yīng)激反應(yīng)的疊加，不僅加重了全身炎癥反應(yīng)，還增加了各種致痛物質(zhì)的分泌[1]，同時也是術(shù)后惡心嘔吐的重要影響因素[2]。硫酸鎂不僅具有中樞鎮(zhèn)靜作用，還可以抑制交感神經(jīng)過度興奮，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3]。有研究[4-5]證明，硫酸鎂可以作為急慢性疼痛治療的輔助用藥。產(chǎn)科常把硫酸鎂應(yīng)用于子癇前期重度的產(chǎn)婦，以解痙、降壓、防止子癇的發(fā)生[6]。本研究主要觀察并評價靜脈輸注硫酸鎂對子癇前期重度的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，并探討鎮(zhèn)痛機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院在2013年1月～2014年12月符合子癇前期重度診斷[6]的行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，將其隨機分為觀察組（硫酸鎂組）和對照組（非硫酸鎂組）。入選條件：妊娠滿32周以上，血壓≥160/110 mm Hg，尿蛋白≥2.0 g/24 h伴或不伴頭痛，視物模糊及其他器官、系統(tǒng)功能改變。兩組產(chǎn)婦均為：年齡20～45歲，體重50～91 kg，身高142～175 cm，無明顯的麻醉禁忌證，心血管功能和肝腎功能均在代償范圍內(nèi)。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)科均經(jīng)過2 h至數(shù)天的處理后，血壓控制在160/100 mm Hg內(nèi)，進入手術(shù)室。入室后，開放上肢靜脈通道，在腰2～3間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，見腦脊液流出后，注入1%鹽酸羅哌卡因（Astrazeneca AB）1.0～1.2 ml，然后置入硬膜外導(dǎo)管，待胎兒取出縫合腹膜后，在硬膜外腔給予嗎啡2.0 mg和生理鹽水的混合液5 ml，然后接PCA鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥液為0.125%鹽酸羅哌卡因（Astrazeneca AB）和0.000 04%嗎啡（含嗎啡4 mg）共計100 ml，負(fù)荷量為5 ml，背景劑量2 ml/h，bolus為1.0 ml，鎖定時間為15 min。術(shù)后留置尿管48 h，記錄尿量。

觀察組的產(chǎn)婦圍術(shù)期使用硫酸鎂>2 d，每日用量>15 g，而對照組產(chǎn)婦不使用硫酸鎂，靜脈注射鹽酸拉貝洛爾治療（江蘇迪賽諾制藥有限公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法（VAS）評價產(chǎn)婦靜息時和按壓宮底時的鎮(zhèn)痛效果，0分完全無痛，10分疼痛難忍，≤3分為優(yōu)良，>5分為差。觀察術(shù)畢即刻，術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評分，記錄產(chǎn)婦術(shù)后48 h bolus的次數(shù)。②舒適度評分：采用BCS（Bruggrmann comfort scale）評分法[7]，0級為持續(xù)疼痛，無法入睡；1級為安靜時輕微痛，按壓宮底、深呼吸和咳嗽時疼痛劇烈；2級為平臥安靜時無痛，按壓宮底、深呼吸和咳嗽時疼痛較劇；3級為按壓宮底、深呼吸和咳嗽時輕微疼痛；4級為按壓宮底、深呼吸和咳嗽時也無痛。③觀察術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生率。④使用硫酸鎂期間密切監(jiān)測產(chǎn)婦的尿量、膝反射、呼吸頻率和血壓變化，并監(jiān)測患者入院時、術(shù)畢即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的血鎂（Mg2+）濃度和血皮質(zhì)醇（Cor）濃度，并做好鎂中毒搶救準(zhǔn)備。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及舒適度評分的比較

觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時點的靜息VAS評分和按壓宮底時VAS評分均顯著低于對照組（P<0.01）；觀察組產(chǎn)婦在術(shù)后6、12 h時的靜息VAS評分顯著高于術(shù)畢即刻（P<0.01），而術(shù)后24、48 h時的靜息VAS評分與術(shù)畢即刻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而對照組產(chǎn)婦在術(shù)后24 h時的靜息VAS評分仍顯著高于術(shù)畢即刻（P<0.01）（表1）。觀察組產(chǎn)婦在術(shù)后48 h的bolus的次數(shù)為（1.5±0.4）次，而對照組為（4.6±1.2）次，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后各時點的BCS評分顯著高于對照組（P<0.01），在鎮(zhèn)痛12 h后，觀察組大多數(shù)產(chǎn)婦的BCS評分達3分以上，產(chǎn)婦在按壓宮底、產(chǎn)科檢查時，均無明顯不適（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）（表2）。兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)膝反射消失、呼吸困難、低血壓等并發(fā)癥。

2.3 兩組血清Mg2+及Cor濃度的比較

觀察組術(shù)后24 h內(nèi)的Mg2+濃度高于對照組（P<0.01），術(shù)后48 h則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Cor濃度在術(shù)后6 h內(nèi)低于對照組（P<0.01），術(shù)后12 h后，則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。兩組產(chǎn)婦的血Cor濃度，均隨著應(yīng)激因素的去除，逐漸降至正常。

3 討論

鎂是一種非競爭性的N-甲基-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，同時也是天然的鈣通道阻滯劑。NMDA受體是一種谷氨酸（Glu）受體，它受配體和電壓的雙重調(diào)控。在靜息狀態(tài)下，NMDA受體與谷氨酸結(jié)合，但是由于Mg2+的栓堵，離子通道不被激活。當(dāng)傷害性刺激直接、間接地引起傳入神經(jīng)末梢（A纖維和C纖維）釋放谷氨酸和多肽類神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸與脊髓背角的NMDA受體和非NMDA受體結(jié)合，引起脊髓背角神經(jīng)元細(xì)胞膜除極，Mg2+移除后，離子通道開放，大量Ca2+內(nèi)流，產(chǎn)生慢的長時程突觸后電位，引起持續(xù)的疼痛；Ca2+還作為第二信使，可激活下游的一氧化碳合酶（NOS）等效應(yīng)酶，通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路介導(dǎo)痛覺傳導(dǎo)、中樞敏化等重要的生物學(xué)效應(yīng)[3，4，8]。Mg2+不僅可以消除中樞敏化、增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌、提高痛閾，還能作用于去甲腎上腺素突觸前膜的N型Ca2+通道，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，降低交感神經(jīng)張力，減少致痛物質(zhì)，并減慢痛覺傳導(dǎo)[9]。董小秋等[10]的研究證明，婦科開腹手術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛在硬膜外腔應(yīng)用了硫酸鎂，術(shù)后4～24 h，患者的β-EP下降，說明使用了硫酸鎂的患者術(shù)后疼痛減輕。

本研究顯示，圍術(shù)期靜脈輸注硫酸鎂可使子癇前期的產(chǎn)婦術(shù)后疼痛減輕，提高產(chǎn)婦的舒適度，改善睡眠質(zhì)量，同時能減輕阿片類藥物的副作用，這與王敦亮[11]的研究結(jié)論相同。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)后常常要按壓宮底，檢查有無產(chǎn)后出血，術(shù)后前 24 h按壓宮底的頻率、方法、力度可影響術(shù)后疼痛程度。硫酸鎂的作用機制可能是：①Mg2+有中樞性鎮(zhèn)靜作用，能降低中樞神經(jīng)興奮性，阻滯NMDA受體，拮抗Ca2+的釋放，減少了全身及手術(shù)局部炎癥介質(zhì)（前列腺素、組胺、5-羥色胺、緩激肽等及吞噬細(xì)胞所釋放的促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6等）和痛覺遞質(zhì)（興奮性氨基酸、一氧化氮、前列腺素等）的釋放，減弱了痛覺傳導(dǎo)和中樞敏化作用[8，12]；②Mg2+作用于神經(jīng)肌肉接頭處，抑制運動經(jīng)末梢的興奮性，使乙酰膽堿釋放減少，從而阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo)，并減弱運動終板對乙酰膽堿的敏感性，使骨骼肌松弛，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和解痙的效應(yīng)，并能增強了局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用[8，13]；③手術(shù)后低鎂血癥使NMDA受體興奮的閾值降低，可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛增加和中樞敏化，靜注硫酸鎂可抑制NMDA受體的激活。由表1、表3對比可以看出，在一定范圍內(nèi)，血鎂濃度與患者疼痛呈反比關(guān)系，即鎂濃度越高，患者疼痛越輕。Unlügen？觡等[14]的研究認(rèn)為，即使術(shù)前及術(shù)中補充硫酸鎂，在手術(shù)后一段時間內(nèi)，患者血清Mg2+水平仍然低于正常水平，故給術(shù)后患者補充Mg2+非常必要。血Cor濃度隨著鎂離子的補充和應(yīng)激因素的去除，逐漸恢復(fù)正常。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦的惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留發(fā)生率均低于對照組，表明術(shù)后靜脈輸注硫酸鎂可以減輕阿片類藥物的副作用。其機制可能為：硫酸鎂抑制外周迷走神經(jīng)末梢和中樞化學(xué)感受區(qū)的乙酰膽堿、組胺、5-羥色胺等生物介質(zhì)的釋放有關(guān)，這與田謀利等[15]的研究結(jié)論相同。Tramer等[16]認(rèn)為術(shù)后靜脈輸注硫酸鎂可減少阿片類藥物的用量。本研究觀察組產(chǎn)婦術(shù)后48 h的bolus的次數(shù)顯著少于對照組，也表明硫酸鎂減少了產(chǎn)婦對阿片類藥物的需求[14，17-18]。

綜上所述，對于子癇前期重度的產(chǎn)婦，在圍術(shù)期靜脈輸注硫酸鎂除了可以解痙、降壓、預(yù)防子癇的發(fā)生外，還能協(xié)同阿片類藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并能降低降低惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦的舒適度。硫酸鎂聯(lián)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，為高血壓患者術(shù)后鎮(zhèn)痛探索了一條新路徑，可作為鎮(zhèn)痛管理中的輔助用藥[3]。

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（收稿日期：2015-02-02 本文編輯：許俊琴）