李松梅 呂花榮 蔡豪等

摘要：目的通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，探索脂肪肝及其相關(guān)疾病治療過程中證治規(guī)律的應(yīng)用特點(diǎn)。方法查閱和整理相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)目前對(duì)NAFLD中醫(yī)治則治法，提出新的研究思路。結(jié)果中醫(yī)對(duì)脂肪肝的治療，根據(jù)其病因不同，治法亦不相同。結(jié)論通過病證方結(jié)合的思路進(jìn)行相關(guān)研究，為脂肪肝的病情演變規(guī)律及其中醫(yī)藥作用特點(diǎn)提供了新的研究思路。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)；脂肪肝；治法；治則

中圖分類號(hào)：R256.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）05-0091-03

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的名稱，中醫(yī)學(xué)中沒有“脂肪肝”的記載，根據(jù)其癥狀、體征，可歸屬于“脅痛”、“癥瘕”、“濕阻”、痞滿”、“肝著”、“肝癖”等范疇[1]。其以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴(yán)重危害人類的健康[2]。對(duì)于這一復(fù)雜的、系統(tǒng)性的代謝性疾病，很難針對(duì)某一靶點(diǎn)設(shè)計(jì)出理想的治療藥物，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍缺乏理想治療藥物的原因之一[3]。而中醫(yī)藥對(duì)疾病的整體觀念和辨證論治已在這一復(fù)雜性代謝性疾病的治療中體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)和特色。中醫(yī)對(duì)脂肪肝的治療，根據(jù)其病因不同，治法亦不相同。因此正確認(rèn)識(shí)脂肪肝的病因病機(jī)及辨證分型論治，對(duì)于發(fā)揮中醫(yī)藥治療脂肪肝的優(yōu)勢(shì)和特色具有重要意義。

1脂肪肝的中醫(yī)病因病機(jī)

隨著脂肪肝的發(fā)病率逐步升高及其發(fā)病的年輕化，這一疾病越來越被重視，而脂肪肝一詞在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無記載。根據(jù)其病因（多為飲食不節(jié)，過度肥胖，久坐少動(dòng)，精神壓力等）、病位（肝臟）和臨床表現(xiàn)，不少學(xué)者試圖從中醫(yī)文獻(xiàn)中尋找一些病因。季光等[4]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中的“肝滿”“肝脹”的論述認(rèn)為其主要癥狀為脅脹，脅痛而認(rèn)為符合脂肪肝的臨床表現(xiàn)。又根據(jù)《景岳全書·積聚篇》和《景岳全書·脅痛篇》中“積聚之病，凡飲食、血?dú)?、風(fēng)寒之屬皆能致之”，“但察其有形無形，可知之矣。蓋血積有形而不移，可堅(jiān)硬而拒按，氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散”認(rèn)為本病病位在肝，與肝膽脾胃腎均有關(guān)。過食肥甘厚味，過度肥胖，或飲酒過度，或感受濕熱疫毒，或情志失調(diào)，或久病體虛等均可引發(fā)本病。

很多中醫(yī)學(xué)者亦從臨床實(shí)踐中分析了脂肪肝形成的病因。劉迪旺等[5]認(rèn)為其病因有二：其一為飲食不節(jié)，肥甘厚味致脾胃損傷，運(yùn)化失常，水濕不化，釀濕生痰。其二為情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，日久痰瘀互結(jié)脅下，肝臟腫大隱痛不適。尹周安[6]認(rèn)為濕熱邪毒內(nèi)侵，飲食不節(jié)，情志不遂，或它病及肝，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，濕熱痰瘀互結(jié)積聚于肝即成脂肪肝。張?zhí)7]認(rèn)為脾虛肝郁是脂肪肝發(fā)生、發(fā)展的基本病理機(jī)制，痰瘀互結(jié)貫穿始終。秦應(yīng)娟[8]認(rèn)為本病病機(jī)乃過食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，或濕聚生熱，以至肝失疏泄，土壅木郁，久而血瘀，或因情志不暢，肝失疏泄，橫遞犯中，脾土失運(yùn)，化生濕濁，濕阻氣機(jī)，產(chǎn)生血瘀為病。張學(xué)文[9]通過臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為肝經(jīng)郁熱、氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)是脂肪肝發(fā)病的重要病機(jī)。

綜上所述，脂肪肝的病因多為飲食不節(jié)，情志失調(diào)，瘀血內(nèi)阻等。其病位主要在肝，與脾、腎功能關(guān)系密切。其病機(jī)主要是肝失疏泄、脾失健運(yùn)、痰濁阻絡(luò)、瘀血阻滯、肝腎陰虛等。

2脂肪肝的臨床辨證分型及治則

2.1辨證分型論治脂肪肝的病因和病機(jī)的較為復(fù)雜，臨床上對(duì)脂肪肝的辨證分型及治則也各有不同。丁怡敏等[10]根據(jù)中醫(yī)辨證特點(diǎn)將脂肪肝分為3型：肝氣郁滯型、痰濕內(nèi)阻型和痰瘀阻絡(luò)型。陳藤云等[11]將脂肪肝分為5型：肝膽濕熱型、肝脾不合型、瘀熱互結(jié)型、脾虛濕盛型、腎虛血瘀型。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，治以祛痰化瘀、清熱化濕、疏肝理氣、調(diào)和肝脾、補(bǔ)脾益腎等法，通過純中藥治療，配合積極的運(yùn)動(dòng)及合理的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行治療。蔡敏等[12]認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)抓住痰濕、瘀血、氣滯這3個(gè)重要病理因素，在辨證的基礎(chǔ)上重用祛濕利水、活血化瘀、疏肝理氣之品，可大大提高療效，阻止向肝硬化方向發(fā)展。辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)患者的特點(diǎn)隨證加減。韓加強(qiáng)等[13]分3型論治脂肪肝：（1）痰濕內(nèi)積型治則：燥濕化痰。方藥：導(dǎo)痰湯合澤瀉湯加味。（2）肝郁脾虛型治則：疏肝健脾。（3）痰瘀交阻型治則：化痰散結(jié)、祛瘀消積。佘大德分脾虛偏重和陰虛偏重2型。脾虛偏重者以參苓白術(shù)散合二陳湯加減；陰虛偏重者用自擬方加減。王婭玲[14]對(duì)有癥狀的脂肪肝患者，結(jié)合其癥狀、舌象、脈象，分以下4型論治：（1）痰濕中阻型。治擬燥濕化痰、理氣降濁。三子養(yǎng)親湯合四逆散加減。（2）肝郁氣滯型。治擬疏肝理氣活血，柴胡疏肝散加減。（3）瘀血阻絡(luò)型。治擬活血化瘀通絡(luò)，膈下逐瘀湯加減。（4）肝腎陰虛型治擬滋陰柔腎養(yǎng)肝，滋水清肝飲合六味地黃湯加減。羅軍[15]按臨證所見，認(rèn)為單純脂肪肝可按以下5種基本證型辨證論治：（1）脾虛痰濕型。治法：健脾化濕。方藥：參苓白術(shù)散或二陳平胃散加減；（2）肝郁氣滯型。治法：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝散加減；（3）濕熱蘊(yùn)結(jié)型。治法：清熱化濕。方藥：龍膽瀉肝湯加減；（4）瘀血阻絡(luò)型。治法：活血化瘀通絡(luò)。方藥：旋覆花湯或復(fù)元活血湯加減；（5）肝腎虧虛型。治法：補(bǔ)益肝腎。方藥：六味地黃丸加減。袁建芬[16]臨證常用以下5法辨治：（1）痰濕因脾：方用參苓白術(shù)散加減；（2）肝氣郁結(jié)：方用柴胡疏肝散加減；（3）濕熱內(nèi)蘊(yùn)型：方用茵陳蒿湯加減；（4）痰瘀互結(jié)：方用導(dǎo)痰湯合隔下逐瘀湯；（5）肝腎陰虧：方用一貫煎合六味地黃湯加減。曹建春[17]按中醫(yī)辨證論治分為3型：（1）痰濁中阻型，治擬燥濕化痰祛濁，二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；（2）脾氣虛弱型，治擬益氣健脾化痰，參苓白術(shù)散加減；（3）氣滯血瘀型，治宜理氣活血、化瘀通絡(luò)，血府逐瘀湯加減。韓樹穎[18]分5型辨證論治脂肪肝：（1）肝氣郁滯型。治以疏肝理氣以條達(dá)肝木，佐以化瘀通絡(luò)法，常用柴胡疏肝散、香砂六君子湯合失笑散加減。（2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。治當(dāng)以調(diào)理肝脾，清熱利濕，理氣通下為主，兼以和血化瘀通絡(luò)。常用柴平湯、二陳湯合五苓散加減。（3）氣滯血瘀型。治以扶正祛邪為主，活血化瘀通肝絡(luò)，配養(yǎng)血柔肝以軟化肝質(zhì)，條達(dá)肝木，益氣健脾以助氣血生化之源。常用方：血府逐瘀湯合失笑散、一貫煎、養(yǎng)肝湯加減。（4）肝陰不足型。治以補(bǔ)益肝腎，化瘀以通肝絡(luò)，健脾以助氣血生化。常用方：六味地黃丸合一貫煎加減。（5）陰虛濁阻型。治以溫補(bǔ)脾腎，柔肝疏肝化瘀。常用方：實(shí)脾飲、真武湯、濟(jì)生腎氣丸。

綜上所述，脂肪肝臨床辨證分型頗多，但以肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁阻滯、氣滯血瘀、肝腎虧虛為主。各家治法方藥不一，根據(jù)其病因而有“濕毒而治[19]” 、“痰治”、“瘀治”等不同的觀點(diǎn)，也有活血化瘀、化痰散結(jié)、疏肝解郁、健脾化濕祛痰、補(bǔ)益肝腎等不同的治法?？傮w上是針對(duì)脂肪肝發(fā)病原因（痰、濕、瘀、滯）而立法，以疏肝理氣、健脾化痰濕、活血祛瘀為基本治法。

2.2治則與治法翟成牛[20]認(rèn)為健脾疏肝、祛痰化瘀是脂肪肝的治療大法，其中健脾疏肝重在針對(duì)脂肪肝形成之病理基礎(chǔ)，祛痰化瘀重在針對(duì)脂肪肝形成之病理關(guān)鍵。范紅霞[21]認(rèn)為脾失健運(yùn)為其病本，是脂肪肝的發(fā)病基礎(chǔ)，肝脾在生理病理上均相互影響，“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，通過健脾化濕，可使脾胃氣化功能旺盛，有利于痰濕膏濁的消退和氣血的化生。葉放[22]認(rèn)為從脾論治脂肪肝是目前臨床治療的主要方法，因?yàn)槠獾奶潛p不僅是本病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而且貫穿并影響疾病的全過程。治療必然要抓住健運(yùn)脾胃這一中心，配以疏肝、化痰、活血等法，實(shí)為治本之舉。脾得健運(yùn)則絕生痰生濕之源，痰濕之邪得運(yùn)外出，最終疾病向愈；常用方藥有平胃散、參苓白術(shù)散、枳術(shù)散等。陳靜等[23]認(rèn)為脂肪肝的治療早期以肝郁氣滯為主，進(jìn)一步發(fā)展可能以痰濕、血瘀為主，晚期以肝腎不足為主，其病理因素始終貫穿發(fā)病全過程。辨證也需與辨病相結(jié)合，有主有次，或多環(huán)節(jié)并舉，方可達(dá)到預(yù)期的效果。蘇漣教授[24]主張脂肪肝的診治應(yīng)堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合的診療原則，總結(jié)提出脂肪肝的健脾、活血、柔肝的治則，以"去脂軟肝湯"為基礎(chǔ)辨證加減，臨床多有效驗(yàn)。

3脂肪肝早期無證可辨時(shí)的論治

許多非酒精性脂肪肝患者在確診時(shí)尚無肝臟疾病的任何癥狀和體征，大多通過B超檢查出來，B超可檢出脂肪含量達(dá)30%以上的脂肪肝；輕、中度血清轉(zhuǎn)氨酶升高是非酒精性脂肪肝病例中最為多見的表現(xiàn)，也是實(shí)驗(yàn)室常見的異常指標(biāo)[26]。對(duì)于這種無證可辨的情況，可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)包括B超、血液生化及中醫(yī)的四診，以確定病證及方藥[26]。許雪荷等[26]經(jīng)過對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)的研究，歸納出對(duì)脂肪肝無證可辨時(shí)用藥頻率頗高的如柴胡、丹參、茵陳、山楂、澤瀉、郁金、何首烏等中藥。韓漢毅[27]應(yīng)用中醫(yī)“膽病從肝論治”的理論，用治膽之藥（膽寧片）治療“無證可辨”的脂肪肝，取得了較好的療效。

一些有關(guān)病理細(xì)節(jié)研究的成果現(xiàn)在已經(jīng)開始應(yīng)用于中醫(yī)臨床，如無癥狀的糖尿病早期、高脂血癥、脂肪肝等，現(xiàn)在中醫(yī)臨床并不因?yàn)樗盁o證可辨”而視而不見，而是自覺將四診的觸角深入體內(nèi)，將早于證候發(fā)生的內(nèi)在病理改變納入診治的范疇，借助現(xiàn)代臨床科學(xué)儀器的檢測，使與疾病相關(guān)的病理細(xì)節(jié)變化及時(shí)表達(dá)出來，根據(jù)各種檢測指標(biāo)的變化進(jìn)行診治[28]。

4思考和展望

綜上說述，脂肪肝發(fā)病原因有多種，其臨床上的辨證分型及治療方法也有不同，體現(xiàn)了中醫(yī)不同的治則可能通過影響脂肪肝發(fā)病同一階段的不同環(huán)節(jié)或作用于疾病發(fā)展的不同階段而發(fā)揮其療效，這亦符合中醫(yī)“同病異治”的原則。同時(shí)，這也造成了中醫(yī)對(duì)脂肪肝的辨證、診斷和療效判定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；另外，在脂肪肝無證可辨時(shí)的治則和治法，報(bào)導(dǎo)也不多；中藥方劑常為多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)作用，其作用機(jī)制不夠明確?，F(xiàn)階段，應(yīng)深入探索脂肪肝及其相關(guān)疾病的治療過程中證治規(guī)律的應(yīng)用特點(diǎn)；通過病證方結(jié)合的思路進(jìn)行相關(guān)研究，以期揭示脂肪肝的病情演變規(guī)律及其中醫(yī)藥作用特點(diǎn)。

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